麻醉质控指标说明.docx

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麻醉质控指标说明

江苏省麻醉科医疗质量控制中心

信息资料数据库数据上报说明（月报）

目录

信息资料数据库数据上报说明及问题解答

《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011]124号通知指出：

《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。

书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。

这标志着江苏省麻醉科医疗质量管理工作即将迈上一个新的台阶。

江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库的建立对于维护保障患者安全，定期对医疗质量相关的信息资料进行收集、评估与分析，及时向省厅、省医协及所在医院和麻醉科进行反馈，提供了很好的支撑平台。

对于规范麻醉科的建设与管理；保障患者安全，加强对麻醉科各个医疗领域的监管；规范诊疗行为，定期对医疗质量信息资料进行评估与分析；发现问题，提出解决问题的意见与建议，及时向省卫生厅、医院协会、所在医院和麻醉科进行反馈等方面有着重要意义。

目前中心已对新版《江苏省三级综合医院麻醉科医疗质量控制指标和标准》涉及内容进行了分类整理，形式定为月报和年报，为提高上报单位数据填写的准确性，将部分填报指标说明如下：

1、手术台及床位设置

1.1手术台数

1.1.1手术室内手术台数

设置数：

指手术室内现有手术台数

开放数：

实际使用（开放）台数

1.1.2手术室外手术台数

设置数：

指手术室外现有手术台数

开放数：

实际使用（开放）台数

常见问题及解答:

1、手术台设置数和开放数怎么定义计算？

【解释：

指现有手术台数及实际使用（开放）台数，如个别新建医院其手术台有30个，实际使用只有22个。

】

2、手术室外手术台指的是什么？

【解释：

指门诊（如人流）、内科病房（有创、无创性检查，需要麻醉处理）的手术台，主要针对手术室外麻醉。

】

1.2床位数

1.1.3麻醉后恢复室（RR）

凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR）；尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；RR床位与手术台比例，一般科室≥1:

4，重点科室≥1:

2。

1.1.4麻醉科ICU（AICU）

三级医院的重点专科（麻醉科）及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥1%，每床的建筑面积应≥15M2；AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；AICU中应力争设立正压和负压隔离病房。

1.1.5疼痛病房

三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，治疗室、办公室、值班室等

2、手术室内麻醉数（例次）

2.1ASA分级手术病人麻醉数

2.1.1麻醉总数：

Ⅰ级至Ⅴ级手术病人麻醉总数。

2.1.2Ⅰ级：

病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉、手术。

2.1.3Ⅱ级：

病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

2.1.4Ⅲ级：

病人的心、肺、肝、肾等实质性器官病变较重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的危险。

2.1.5Ⅳ级：

病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

2.1.6Ⅴ级：

病人的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险。

2.1.7E（急诊手术）：

ASA各级急诊手术病人麻醉数之和。

常见问题及解答:

1、请问“ASA分级手术病人数中的E级”指哪些病人？

【解释：

VI级指急诊手术。

ASA分级共分为五级即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。

若急诊在每级前面加E，本统计VI是指所有急诊病人手术例数，新统计表已改为“E”。

在五级中选择性与急诊不再分别统计，这样统计会有重复，但能说明在所有手术麻醉中急诊的数量与比例是多少。

因此，麻醉总数是Ⅰ~Ⅴ级的总数，请注意。

】

2.2麻醉分类数

全身麻醉、椎管内麻醉和其他麻醉数之和，应与ASA分级手术麻醉总数相一致。

2.2.1全身麻醉数：

全麻总数包括吸入全麻、静脉全麻、静吸复合、全麻及阻滞联合麻醉等。

2.2.2椎管内麻醉数：

包括腰麻、硬膜、骶管、腰硬联合麻醉等。

2.2.3其他：

采用其他方法的麻醉病人数。

常见问题及解答:

1、椎管内麻醉数：

其中只有腰麻、硬膜外、骶管，我们医院用腰硬联麻比较多，怎么算呢？

【解释：

已新增腰、硬联合麻醉。

】

2、联合麻醉是指什么？

【解释：

两种不同麻醉方法的联合应用，如：

全麻+硬膜外列入全身麻醉；腰硬联合麻醉列入椎管内麻醉。

】

3、静脉诱导后单纯吸入属于吸入麻醉吗？

【解释：

是吸入麻醉。

】

4、椎管内麻醉我们一般都会复合基础麻醉或全麻，怎么统计？

【解释：

椎管内+全麻为联合麻醉，可计入全麻。

】

5、小儿氯胺酮麻醉属基础麻醉，是否计入静脉全麻；

【解释：

若主要依靠静脉全麻药来完成，可列入；若仅是镇静，还要加阻滞等麻醉，应列入复合麻醉。

】

6、DSA介入手术一般均采用全身麻醉方法，是否归拢全院麻醉统计；

【解释：

可以。

】

7、椎管内麻醉血管损伤如何定义；是否有血红色液体即定义；

【解释：

凡见有红色液体或吸出红色液体即认定为血管损伤】

2.3专科麻醉数

主要包括：

脑外科、胸外科、心血管外科、小儿外科、产科、其他

常见问题及解答:

1、专科麻醉数中小儿外科：

我们医院没有专门的小儿外科，只要统计各科的小儿患者麻醉例数吗？

【解释：

若无小儿外科，此项可不统计。

若你能统计外科各专科手术中小儿麻醉的例数则更好，当然不包括外科以外各手术科室的小儿手术麻醉，注意不要重复统计。

】

2、专科麻醉数中的胸外科：

我们医院的乳房外科和胸外科在一起的，请问统计是要把乳房外科算进去吗？

还有我们医院没有心血管外科，心脏手术由胸外科医生做，血管外科手术由血管外科的医生做，这个要怎么统计呢？

【解释：

我省各医院的手术病人分科管理不够统一，医院之间确有差异。

建议可按医院的实际归属统计，如乳腺手术可统计入胸外科，但心血管手术最好能与普胸分开统计。

】

3、心血管外科手术是否分开统计，很多医院胸外科、心脏外科、血管外科是分开管理的；

【解释：

因面对全省所有三级医院，暂按要求统计，不分开。

个别手术量较大，可注明其中心脏外科、血管外科分别是多少例。

】

4、产科例数：

是否指（剖宫产+无痛分娩）麻醉例数，不含无痛人流？

【解释：

主要指剖宫产，无痛分娩及无痛人流列入手术室外麻醉。

】

3、手术室外麻醉与镇痛数（例次）

3.1有创或无创检查

胃肠系统检查、呼吸系统检查及其他检查的病人例次数。

3.2分娩镇痛（含人流）

3.3介入治疗

3.4其他

4、收住、诊治病人数

4.1收住病人

RR、AICU、疼痛病房收住病人数。

4.2诊治病人

疼痛门诊诊治病人数。

常见问题及解答:

1、“收住病人数中的RR”是什么病人。

【解释：

指进入RR观察处理的病人数。

】

5、收费统计（%）

5.1药品占医疗收入百分比

麻醉科药品进销差价收入及占麻醉科医疗总收入的比率=（药品销售收入-所销售药品进价总计）/医疗总收入*100%

计算公式：

×100%

5.2医用材料占医疗收入百分比

麻醉科医用材料进销差价收入及占医疗总收入的比率=（医用材料销售收入-所销售医用材料进价总计）/医疗总收入*100%

计算公式：

×100%

5.3AICU抗生素占药品费用比

麻醉科抗生素收入及占药品总收入的比率=抗生素使用收入总计/药品总收入*100%

计算公式：

×100%

常见问题及解答:

1、药品占医疗收入百分比、医用材料占医疗收入百分比：

这里的“药品”是单纯我们麻醉科医师用的药品吗？

一些手术医生在手术室用的与麻醉无关的药品算吗？

比如立止血、欣母沛之类的。

医疗收入是单纯麻醉科的医疗收入吗？

手术费用以及手术室的材料费用算吗？

医用材料是单纯麻醉科用的材料吗？

其他手术相关的材料费用算吗？

【解释：

关于药品、耗材的计算方法，下列两条是重要依据：

（1）是谁下的医嘱（是麻醉科医师还是手术医师）；

（2）收入是否归麻醉科（必须归麻醉科）。

必须同时具备以上两条才能列入统计。

】

2、我们科收入是同外科在一起的，药品、材料比没法统计啊。

【解释：

说明情况，可不统计。

】

3、麻醉科药占比、耗占比计算时是否包括手术室收入，我院计算公式是：

麻醉科药品（耗材）/麻醉科总收入；控制45%；有的医院计算公式是：

麻醉科药品（耗材）/麻醉科手术室总收入；控制17～19%；可能需明确计算公式；

【解释：

计算公式应是：

麻醉科药品（耗材）收入/麻醉科总收入，不包括手术室收入。

】

6、麻醉成功率（例次/%）

6.1神经（含神经丛）阻滞成功率

包括臂丛、尺神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉。

成功标准：

阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术。

计算公式：

×100%

6.2硬膜外阻成功率

成功标准：

阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术。

计算公式：

×100%

6.3困难气道处理成功率

困难气道定义（ASA）：

经过正规训练的麻醉科高年住院医师行面罩通气及/或气管插管困难者。

成功标准：

经处理能顺利进行面罩通气及/或气管插管

计算公式：

×100%

7、麻醉死亡率、并发症发生率（%）

7.1麻醉相关死亡率

定义：

麻醉相关死亡率是指在围麻醉期（或围术期）与麻醉及其相关药物使用、麻醉与监测方法实施、以及诊疗处理等相关的导致死亡的发生率，主要有病人、技术及责任等方面的因素。

计算公式：

×100%

7.2有创性麻醉操作感染发生率

诊断标准：

局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。

计算公式：

×100%

7.3有创性监测操作感染发生率

诊断标准：

局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。

计算公式：

×100%

7.4术前检查评估准备率

诊断标准：

有规范、完整的术前评估记录。

计算公式：

×100%

7.5术后访视率

诊断标准：

至术后48小时，有规范、完整的访视记录单。

计算公式：

×100%

7.6椎管内麻醉神经并发症发生率

诊断标准：

是在排除其他病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发生的局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪。

计算公式：

×100%

7.7腰麻后头痛发生率

诊断标准：

腰麻后头痛系指发生在腰麻后1～3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。

其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。

计算公式：

×100%

7.8苏醒延迟发生率

诊断标准：

凡手术结束后超过30分钟呼唤不能睁眼、对痛觉刺激无明显反映者。

计算公式：

×100%

7.9硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率

诊断标准：

有脑脊液自穿刺针中流出或可从置入导管中吸出者。

计算公式：

×100%

7.10全麻术中知晓率

诊断标准：

全麻病人术后能追忆或部分追忆术中所发生的事（含疼痛）或医护人员对话者。

计算公式：

×100%

7.11心搏骤停发生率

诊断标准：

凡符合下列条件者均应诊断为CA：

（1）原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应

（2）呼吸停止或呈喘息样呼吸。

下列条件可作为诊断的参考指标：

（1）大动脉（劲动脉或股动脉）搏动消失

（2）测不到血压，心音消失。

计算公式：

×100%

7.12硬膜外麻醉血管损伤发生率

诊断标准：

有血液自穿刺针中流出或可从置入导管中吸出者。

计算公式：

×1