经方辨治皮肤病思路.docx

经方辨治皮肤病思路.docx

《经方辨治皮肤病思路.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《经方辨治皮肤病思路.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

经方辨治皮肤病思路

经方辨治皮肤病思路欧阳卫权广东省中医院

欧阳卫权，男，40岁，副主任医师，从事中医临床、教学工作16年。

师承“国医大师”李振华教授及临床大家李可老中医。

临床致力于《伤寒论》经方及六经辨证在皮肤病中的运用研究，擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病，以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、妇儿科等疑难杂病。

发表论文12篇，参编专著5部，主持参与各级科研课题5项。

医圣张仲景“勤求古训、博采众方”而著《伤寒杂病论》，创立六经辨证理论体系，奠定了中医辨证论治的基础，千百年来一直有效地指导中医临床各科的医疗实践，受历代医家的推崇。

“六经衿百病”并非过誉浮夸之语，而是历代医家医疗实践中得出来的真知灼见。

本人在多年临床中，宗《伤寒论》六经辨证思路，将经方活用于皮肤疾病的治疗，常常收到很好的疗效，有时甚至是异乎寻常的疗效。

益信古人感言“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科”（柯琴）、“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳”（朱丹溪）、“是书虽论伤寒，而百病皆在其中”（陈修园）不余欺也！

然如何运用经方治疗皮肤病？

其辨证思路和要点在哪里？

2009年12月底，本人参加由北京中医药学会、北京中西医结合学会主办的“经方治疗皮肤病学术研讨会”，曾以“经方辨治皮肤病的思路”为题目做了演讲。

当时演讲分标题为八句诗，今抄录如下：

欲取经方治皮病，《伤寒》仲景未言明。

若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。

先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。

次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。

尚有病机繁且变，病合病并常相行。

局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。

无症奈何难辨识，当责四诊未曾精。

通神最是圆机法，独运匠心效可惊。

这八句诗，大致概括了本人在运用六经辨证、活用经方治疗皮肤病实践中的体会和感悟。

今仍从这八句诗的八个方面来逐一论述。

一、欲取经方治皮病，《伤寒》仲景未言明。

经方概念，有广义与狭义之分。

广义之“经方”，概指古代医家经过长期的临证实践，反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。

东汉史学家班固所撰写的《汉书·艺文志》是最早的目录学文献，载有“经方十一家”、“医经七家”的记录。

并对经方有一段精辟的论述，其曰：

“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。

及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。

”从班固对经方的论述可知，经方治病，是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并根据疾病症状反应在表、在里的不同，治用不同的方法，使人体恢复阴阳平衡。

这里所谓的经方，就是指的古代医家在长期的临证实践中，经过反复验证得来的，确实有效的经验方剂。

按一般之说法，多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。

狭义之经方，指《伤寒杂病论》（《伤寒论》、《金匮要略》）上所载的方剂。

医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，创造性地将理、法、方、药融为一炉，将亡佚书籍中的经方保留下来，并自创了不少疗效确凿的经典名方，垂范后世。

是书被后世医家誉为“方书之祖”，是当之无愧的。

考《伤寒论》计有113方，《金匮要略》计有205方。

其中两书重复方计有62首，除去重复者，共计257方。

这就是所谓的狭义之经方。

本书所论述和应用的“经方”，亦即指此。

然以《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病，其明言者寥寥。

仅见《金匮要略》中数条文，如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：

“浸淫疮，黄连粉主之”；《百合狐惑阴阳毒病证治第三》：

“蚀于下部则咽干，苦参汤主之……蚀于肛者，雄黄熏之”；《妇人杂病脉证并治第二十二》：

“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之……少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”等等。

以此观之，似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难。

其实不然，真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器，就是张仲景创立的六经辨证。

二、若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。

“长沙”，代指仲景，因传说张仲景曾做过长沙太守。

意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效，窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵，从六经辨证入手。

那么，何谓六经？

六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。

六经辨证就是三阴三阳辨证，即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。

《伤寒论》六经实质，自古以来，众说纷纭，莫衷一是，大致可分为两派。

一派是以经络论六经派，其代表人物为朱肱（著《南阳活人书》）、汪琥（著《伤寒论辨证广注》）等；另一派是以六气论六经派，其代表人物首推张志聪（著《伤寒论宗印》、《伤寒论集注》）、黄元御（著《伤寒悬解》）等。

我最为推崇经方大师胡希恕的学术观点。

胡老积数十年研究《伤寒论》心得，独具慧眼地提出：

“六经即来自八纲，乃万病的总纲”。

何谓八纲？

八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。

在《汉书·艺文志》所论经方的描述中：

“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。

及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。

”分明感受到八纲辨证的存在。

由此可知，至少到汉代已存在八纲辨证。

细考八纲，实为阴阳、表里、虚实、寒热四对概念。

而寒热、虚实两对概念，皆在各部位的阴、阳中再行细分。

其中热必属阳，寒必属阴，而又各有虚实，如：

实热、虚热属阳；实寒、虚寒属阴；可见寒热有常，而虚实无常。

另有特例之病不寒不热、不虚不实者，但绝无不阴不阳者，故万病皆可分阴阳（《经方传真》）。

医圣张仲景创立的六经辨证即来自于八纲辨证，而高于八纲辨证。

因张仲景创造性地提出了半表半里概念，将病位由八纲中的表、里细分为表、里、半表半里。

表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。

若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证；里是指人体的里面，即由食道、胃、肠等组成的消化道。

若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证；半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。

若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。

以上表、里、半表半里三者，为固定病位的反应。

也就是说，不论什么病，其病位不是反应在表，就是反应在里，或反应在半表半里，有时可以二者或三者同时出现或先后出现，但绝对不会超越此三者的范围。

必须注意的是，此言病邪反应部位，并非西医所谓的“病灶”，例如西医的肺炎，其“病灶”自然在肺部。

但中医则不这么认为，当肺炎初起，出现恶寒、发热，机体欲作汗而不得汗出，口中和，脉浮紧。

此种状态，是病邪集中地反应于体表部，正气欲作汗鼓邪外出之状态，为表证，非里证；当肺炎中期，机体出现恶热而不恶寒、汗出、口渴、尿赤、腹胀满、大便秘结、脉洪大或沉实，病邪集中地反应于胃肠消化道体部，机体须通过泻下的方法自消化道驱除病邪，此为里证；又当机体已抗力不济，出现寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕诸症，机体既不能鼓汗驱邪外出，又难以通过泻下方法自消化道驱除病邪，而集中地反应于半表半里体部时，为半表半里证。

表、里、半表半里三者，是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，是病情的反应。

而前已述寒、热、虚、实，又涵盖于阴、阳二者之中。

经验可知，每一病位均有阴阳二证，二而三之为六，是为六经由来。

详言之，即表热实阳证即太阳证，表寒虚阴证即少阴证；里热实阳证即阳明证，里寒虚阴证即太阴证；半表半里之热实阳证即少阳证，半表半里之寒虚阴证即厥阴证。

简言之，即表阳证即太阳证，表阴证即少阴证；里阳证即阳明证，里阴证即太阴证；半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。

由此可见，六经出自八纲，是毋庸置疑明白了六经及六经辨证的真正内涵，即辨六经就是辨八纲，就是辨阴阳表里虚实，仲景创造性的提出半表半里的概念，使八纲辨证更加丰富，更符合临床实际。

故言六经辨证而不言八纲辨证，乃六经辨证高于八纲辨证，是八纲辨证的飞跃。

皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉，考察其病变亦多在局部，故多重视对局部皮损的辨证。

如局部皮疹色红，多辨证为热；色白，辨证为寒；皮疹肿胀渗液，辨证为湿；局部皮疹瘙痒，辨证为风等等。

若伴有整体症候的出现，按传统辨证思路，亦常采用脏腑辨证、其次有经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。

举例如带状疱疹，中医古籍称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”等，认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。

《医宗金鉴》谓之曰：

“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。

若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。

”此种辨证，是以脏腑辨证为主要依据。

现代中医各家临床报道，亦常遵循此辨证方法，或结合气血津液辨证、或结合经络辨证。

现代中医高等院校6版教材《中医外科学》关于“蛇串疮”辨证亦常分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治亦是以脏腑辨证为常用辨证方法。

而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。

如果因此而舍弃六经辨证，仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹，良法废弃不用，殊为可惜。

本人多年临床中，遵循《伤寒论》六经辨证规律，将经方活用于皮肤病及带状疱疹的治疗，取得非常好的效果。

大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者，则又是太阳少阴两感，以麻黄附子细辛汤主之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。

可见，带状疱疹的各期辨证，均未出六经轨范，均可以六经辨证来统筹，且具有辨证步骤简洁、严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点，具有明显的优势。

所以掌握好六经辨证，不仅可辨治伤寒外感，更可以明此病机而统治百病，更可以明此而辨治各类皮肤病。

古今中医大家，无不明此理，如清代伤寒大家柯韵伯说：

“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”（《伤寒来苏集》）。

三、先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。

如何以六经辨证辨治皮肤病？

或者说皮肤病辨治中如何运用六经辨证？

我认为：

先辨六经，次辨方证；辨六经定主向（主向，即大方向），辨方证是尖端（尖端，即辨证论治的尖端）。

现在谈先辨六经。

《伤寒论》的六经不是《内经》中的六经，与经络无关。

《伤寒论》中的六经辨证，亦不同于脏腑经络辨证，而是八纲辨证。

六经实质就是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证。

太阳证，即在表的阳证，详言之，指表阳热实证；

阳明证，即在里的阳证，详言之，指里阳热实证；

少阳证，即在半表半里的阳证，详言之，指半表半里的阳热实证；

少阴证，即在表的阴证，详言之，指表阴寒虚证；

太阴证，即在里的阴证，详言之，指里阴寒虚证；

厥阴证，即在半表半里的阴证，详言之，指半表半里的阴寒虚证。

故六经涵盖了八纲的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实（并创造性地提出了半表半里概念）。

辨六经，首先辨清所在何经，在三阳经？

还是三阴经？

三阳经中，是在太阳、阳明，还是在少阳？

三阴经中，是在太阴、少阴，还是在厥阴？

六经提纲是辨清六经之重要依据。

六经提纲分列于各经篇首，起提纲挈领作用，高度概括了该经病证的共同特征，凡病见此特征者，即可断定为该经之病，选用该经之合适方剂治疗。

太阳病提纲：

脉浮，头项强痛而恶寒。

属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤等方证；

阳明病提纲：

胃家实。

属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证；

少阳病提纲：

口苦、咽干、目眩。

属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证；

太阴病提纲：

腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证；

少阴病提纲：

脉微细，但欲寐。

属于少阴病类方证的有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤等方证；

厥阴病提纲：

消渴，气上撞心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔，下之利不止。

属于厥阴病类方证得有乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等方证。

四、次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。

辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证。

辨清六经，是六经辨证的第一步，若没有第二步的辨方证，仍不能开出对证的处方。

如辨某一荨麻疹患者，起病症见风团、瘙痒外，尚见恶风寒、口中和、脉浮。

根据六经提纲，易辨出此属太阳表病。

但太阳病证有麻黄汤、桂枝汤两类方证，据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证，故须进行第二步的辨方证。

若患者有汗出、恶风、脉浮缓或浮弱，至此，方能断定属太阳中风之桂枝汤证。

由此可见，但辨六经是远远不够的，辨准方证，才是临床准确选方的关键。

中医治病有无疗效，关键就在于方证是否辨的正确。

《伤寒论》第317条中就告诫曰：

“病皆与方相应者，乃服之。

”足见辨准方证之重要性。

病证与方相应，即是方证对应。

历代医家对方证对应有着深刻的体会，如唐代医家孙思邈在《千金翼方》序文中说：

“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。

”孙氏感慨“江南诸师秘仲景方而不传”之陋习，在整理《伤寒论》时，采取了“方证同条，比类相附”的方法，使有证有方，方证对应，一目了然，便于学习检讨，便于备急应用，厥功甚伟。

清代医家柯琴著《伤寒来苏集》，首次采用了以方名证，以经类证的编集方法，令人耳目一新。

其在《伤寒附翼》中强调：

“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”，即强调证与方的对应，体会甚深。

清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对应，著《伤寒论类方》，以方类证，方以类从，证随方列，重点论述各方证的病机治法，非常切合临床实用。

日本著名汉方家吉益东洞，日本古方派代表人物，有日本的“张仲景”之美誉，毕生倡导仲景学说，著《类聚方》、《药征》。

曾非常概括地强调：

“《伤寒论》惟方与证耳”，可见其对方证对应的重视程度。

现代经方大师胡希恕更是一语中的地说：

“方证是辨证的尖端”，他认为，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到辨方证上来。

《伤寒论》六经辨证的根本，就在于辨方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。

六经辨证的精髓在于辨方证，但认准方证并非易事，“次寻方证最难对，沥血呕心功乃成”，意即不经一番呕心沥血的方证领悟和临床方证实践，是掌握不好辨方证的。

如何辨方证？

辨方证关键在于抓主证。

什么叫主证？

刘渡舟有段话说得很好：

“《伤寒论》总结了六经辨证的规律，有厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。

在临床辨证时，应先抓主证。

主证是指决定全局而占主导地位的证候。

所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解”（《刘渡舟医学全集》）。

这里的主证，必须要与“主诉”进行区别。

我们现在的中医病历书写，基本参照西医病历规范而制定的，对于病史的记录，首先就是“主诉”这一栏。

主诉的定义是：

病人来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。

它和主证有什么区别呢？

我们还是以前一个荨麻疹病人为例，他的主诉是：

皮肤起风团、瘙痒，发作1周。

但这是不是我们辨方证要抓的“主证”呢？

不是！

对于这个病人，真正提示我们辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒，而是恶风、自汗出、口中和、脉浮。

风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征。

由此可知，我们在辨证时，不能受主诉的左右而影响自己的抓主证、抓方证。

当然，有时主诉和主证是重叠的，或者说主诉提示了主证，如往来寒热、胸胁苦满，提示可能是小柴胡汤证；口渴甚而小便不利，提示可能是五苓散证；大热、大汗、大渴、脉洪大，提示可能时阳明白虎加人参汤证等。

但更多情况下，特别是对皮肤病的辨证中，主诉和主证并不重叠，“主诉”常常是局部的皮损表现，而“主证”常常是反映整体病机状态的关键症候表现，我们也可以称之为辨证的“关键点”，或者叫辨证“眼目”。

这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高度的概括，如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证；“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方证；“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证；“心下悸、头眩、身眴动、振振欲擗地”的真武汤证等。

辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”，就基本能抓住主证，也就能抓住方证。

这需要临床医生既要熟悉经方条文，达到熟烂于胸，脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼，于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”，从而辨出方证。

举例如治马某，男性，60岁。

初诊于2005年7月9日。

主诉是因全身泛发红色风团，伴瘙痒3天。

来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。

现见躯干、四肢泛发红色风团，伴瘙痒甚，口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热，二便可。

舌质偏暗，苔根白厚微腻，脉浮稍数。

诊断：

急性荨麻疹。

余处两方。

处方一：

大青龙汤：

麻黄8g，桂枝7g，杏仁8g，大枣10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。

1剂，水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候少少发汗出。

处方二：

桂枝加葛根汤加石膏：

桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。

1剂。

嘱次日水煎温服。

将息如前。

二诊：

2005年7月11日。

风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦消，口干多饮，小便少，不甚通畅感，舌暗，舌前部无苔，根黄厚而剥，脉浮细稍数。

处方五苓散合猪苓汤加味：

猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，白术10g，桂枝10g，滑石15g，阿胶7g（烊化），苡仁30g，荆芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。

3剂，水煎服。

三诊：

2005年7月14日。

风团已不再起，瘙痒消失，仅夜间轻痒，口干明显好转，小便通畅。

舌暗苔少，根黄腻减，脉浮细略弦。

继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。

讨论：

此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒，发病3天。

但主证呢？

或者说辨证的“眼目”、“关键点”呢？

不可能、或者说不主要是风团、瘙痒，因为单凭风团、瘙痒症状，我们是无法辨证出是什么证，既无法辨出传统的风寒、风热证，亦无法辨出六经的太阳、阳明证，更无法辨出是麻黄汤类证还是桂枝汤类证。

所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉，必须抓主证。

若熟悉《伤寒论》条文，《伤寒论》第38条曰：

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

”该患者的无汗、恶寒、烦躁、脉浮数诸症，恰属大青龙汤方证，这就是该荨麻疹患者的辨证“眼目”、“关键点”，它反映了正气抗邪于表，欲作汗而不得汗出，内热不得外越这样一个病机状态，解决这个病机状态的方就是大青龙汤，故用之。

至于为何仅服1剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤，亦是遵其中煎服之法：

“一服汗者，停后服。

若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

”作者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬，不可再剂，必以桂枝汤类方继之。

此是《伤寒论》治法中之定法，不可违背。

二诊时，出现口干，多饮，小便不利，脉浮诸症，则又是提示辨证属于五苓散方证的“眼目”，《伤寒论》第71条曰：

“若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。

”故用五苓散。

至于合方猪苓汤，是考虑患者舌前部无苔，根部剥苔，有伤阴之虑，故合方用之。

五、尚有病机繁且变，病合病并常相行。

病合、病并，即指的合病、并病，为了诗句平仄需要而倒写。

合病，指两经症候同时出现；并病，指一经症候未罢，另一经症候又出现。

因临床上病机复杂多变，更多见的是合病与并病。

出现合病与并病时，宜两方证、甚则三方证合方而治。

《伤寒论》中常见的合病方证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虎桂枝汤方证等；太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等；少阳阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。

并病方证如葛根黄芩黄连汤方证等。

事实上，临床中运用经方治病更多的是合方的运用。

合方运用的目的，是求得契合复杂的病机；合方运用的结果，则极大地拓展了经方的适应范围。

合方运用临床案例不胜枚举。

现仅举一例红皮病高热病案如下：

彭某，男性，57岁。

以反复全身红斑脱屑10年，加重并发热2周入院。

患者10年前，于头部生疮，破溃后流脓，随后皮肤生红斑，上被银白色鳞屑，无痒痛，病情反复发作，并逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。

一直外院治疗（具体不详），2007年9月20日在外院住院治疗颈椎病期间，皮疹发展至全身，出现弥漫性潮红、浸润、渗液，大量脱屑，同时伴发热、时恶寒，转入皮肤科，予能量支持，静滴清开灵、丹参，及骁悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。

全身皮损未见好转，持续发热，最高体温38.9℃。

于10月10日收入我院皮肤科病房治疗。

仍发热，最高体温39.5℃，西医检查血象高，血小板高。

辨证为火毒夹湿夹瘀，处方以犀角地黄汤加减：

水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄参20g，鱼腥草20g，银花15g，麦冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹叶10g，连翘15g，赤芍15g，公英20g，甘草5g。

同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减轻外周血管通透性，益宝世灵抗炎，骁悉抑制免疫，奥美拉唑抑酸，阿维A胶囊调节皮肤角化功能，丹参针凉血活血，益智健脾胶囊健脾益阴。

但患者仍高热，体温38.4℃～39.5℃间波动。

至本人10月11日值夜班时，体温又升至39.0℃，时有恶寒，需盖被御寒，但不久又怕热而掀被，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄。

前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀，现两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可。

体查：

头面全身弥漫性红斑、肿胀，伴大量叶片状脱屑，肤温高，扪之灼热。

足背、足踝轻微水肿。

舌淡红略暗，苔中白厚，脉弦数。

此三阳合病，高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实也；口干、脉数，渐入阳明也；体倦、脉弦，邪在少阳也。

故予小柴胡汤合葛根汤加减（以免煎颗粒冲服以省却煎煮时间，现换算成饮片剂量）：

柴胡30g，黄芩10g，党参10g，法夏12g，麻黄9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜9g。

1剂。

晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5℃，次晨T36.7℃，体温正常。

且全身红斑迅速而明显地减退，面部红斑基本消退，肿胀亦明显减轻，象换了一个人似的。

连续两周的高热、皮疹不退，仅以中药1剂而热退疹减，方证对应之神奇有至于斯！

后未再发热，从此步入坦途。

戏剧性的是，2009年1月2日病人再发银屑病红皮病收住我院，自1月5日至15日又出现高热不退。

病人强烈要求请余会诊处方。

查：

头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，足肿，每日晚7－9点开始发热，伴恶寒重，需加厚被覆盖，至夜间11－12点发热达到39℃以上，恶寒渐减，医生给予布洛芬后汗出热退，每日均如此。

稍感体倦，纳可，舌略暗红，苔中白厚，脉弦细数无力。

仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味。

嘱在病人出现恶寒发热时服药。

但主管医生未遵嘱，故当晚仍发高热。

次晚病人再次恶寒高热，立即予小柴胡汤合葛根汤加味：

柴胡30g，黄芩10g，党参10g，葛根20g，麻黄12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，苍术10g，白术10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大枣10g，炙甘草9g。

服后热退疹减，未再反复。

讨论：

据临床观察，很多红皮病型银屑病急性期，高热、红斑、肿胀、脱屑，多认为是血热毒盛，宜犀角地黄汤、清营汤之类，但往往无效。

细观症舌脉：

高热仍伴有恶寒，口干而不甚，渴饮并不喜冷，舌不鲜红或红绛而反见淡红或暗红，苔不黄燥而反见白或白厚有津，脉不洪数有力而反见细或弦，若见有此种种症候，万不可认为血热毒盛而用一派凉血清热解毒之品。

从六经辨证来看，此案病机复杂，并非单一某经之病，而是三阳合病，即太阳、少阳、阳明合病。

高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实未解也；口干、脉数，已渐入阳明也；体倦、脉弦，邪在少阳也。