三季度护理文书质量检查反馈.docx
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三季度护理文书质量检查反馈
三季度护理文书质量检查情况反馈
一、检查时间：
2016年7月22日
二、检查人员：
焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章
三、检查结果：
科 室
得分
科 室
得 分
脑病一科
95
脑病二科
95
肛肠科
98
肿瘤二科
97
糖尿病科
98
颈肩腰腿痛科
98
心血管病一科
98
肿瘤一科
98
外一科
96
脾胃病科
97
眼耳鼻喉科
97
肾病风湿病科
98
骨伤科
96
血液肺病科
97
骨三科
97
外三科
97
妇产科
97
重症医学科
96
儿 科
97
放疗科
98
急诊科
97.5
四、存在问题：
脑病二科：
1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温，
未监测3天。
2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:
00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。
糖尿病科：
33床刘任武病重患者，7月9号8:
24开出入水量，三测单未具体到时间。
心血管病一科：
1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19：
00入院患者应写在P班栏交班。
儿科：
1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。
2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科：
91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。
80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。
血液肺病科：
65床刘家树晚班20:
00入院未按规定写在P班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科：
27床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科：
7月12日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科：
17床李先军危重记录单有涂改。
急诊科:
、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。
放疗科;交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科:
1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科：
1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:
00未在三测单上填写大、小便。
2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。
3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名
肛肠科：
19床李永红：
入院三测单未写大、小便。
外科：
1.5床费春香：
三测单术后第七天未写。
2.8床万里平：
三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。
五官科：
1.11床李辉霞：
入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
2.53床赵继香：
四测单两页重复均未签名完善。
骨伤科：
18床谢小红：
四测单未完善、评估单未完善。
骨三科：
59床张立红：
临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？
护理记录单：
21:
30写的记录病人是19:
00发热38.9℃，
22:
00发热39℃，时间和复测都不合逻辑。
妇产科：
1.42床沈婵：
三测单转页未写体重和血压。
2.69床卢浠：
护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善。
ICU：
1.5床李著龙：
7月3号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。
2.8床张克：
7月7号三测单15:
00未绘制体温，
转页未填写血压、体重。
外三科：
1床郑元定：
患者发热，护理记录单15:
00的体温和三测单不符。
五、原因分析：
1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。
2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。
3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。
4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。
六、整改措施：
1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。
2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。
3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。
4、组长需每日检查在架病历。
一、检查时间：
2016年8月24日
二、检查人员：
焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章
三、检查结果：
科 室
得 分
科 室
得 分
脑病一科
96
脑病二科
95
肛肠科
98
肿瘤二科
95
糖尿病科
97
颈肩腰腿痛科
98
心血管病一科
97
肿瘤一科
97
外一科
95
脾胃病科
97
眼耳鼻喉科
96
中医肿瘤
96
骨伤科
97
肾病风湿病科
98
骨三科
98
血液肺病科
97
妇产科
95
外三科
98
儿 科
96
重症医学科
98
急诊科
98
放疗科
98
四、存在问题：
脑病二科：
1.28床刘特英，8月18日，15:
00、16:
00、17:
00特护记录单带教老师未签名。
2.8月20日孙菊华转入患者三测单上未写转入时间。
3.8月14日曹爱思交班志未写入院诊断及时间。
4.8月14日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。
糖尿病科：
1.51床“氧氟沙星”过敏，护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。
2.8月31日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。
心血管病一科：
1.8月29日高燕交班本有涂改，且未写入院时间。
2.8月30日18:
00入院患者交班志写在白班区域内。
儿科：
1.所有交班志无中医诊断。
2.8月1日晚班入院19:
00，交班志写在白班区域内。
颈肩腰腿痛科：
1.39床、108床罗飞华入院护理评估单“跌倒坠床高危”未评估。
2.69床曾庆云入院护理评估单护士长未签字。
3.8月16日夜班未写交班志且交班志有涂改。
血液肺病科：
1.58床雷金荣8月8日入院评估单上中医诊断未写证型，护士长未签字。
2.8月13日夜班病重患者未写交班志。
肾病风湿科：
25床邓建新12:
30入院体温37.8℃未连续监测三天。
脾胃病科：
1.29床陈恢义三测单上血压格式不对。
2.8月12日交班志19:
00入院患者晚班未写交班志。
肿瘤一科：
1.58床毛迪球入院护理评估单联系人及电话号码均未填写。
2.11床李巩固入院护理评估单病情观察未填写。
急诊科:
8月4日交班志有涂改。
放疗科：
8月21日交班志未写入院时间。
中医肿瘤科：
1.8月18日15床廖金莲19:
00日间小结未签名。
2.8月29日晚班实习护士写交班志无带教老师签名。
3.11床潘海和入院护理评估单是否使用助行器未评估。
脑病一科：
1.交班志入、出院未写时间；2.8月7日交班志未填写级别护理。
肛肠科：
交班志上有白班入院，晚夜交班无内容？
外一科：
1.晚夜班特殊病人交接班应该写在所有交班内容的后面；交班志出、入院未写时间。
2.7床段立群中医诊断，证型，护士长签名栏空白。
五官科：
1.8-10交班志手术后空多排再写的病危（护士解释说怕晚夜班有特殊情况没地方写）。
2.55床，张平华中医诊断，证型，医疗费用栏未勾选，饮食栏空白，护士长未签名。
骨伤科：
1.交班志无出、入院时间，晚夜班新入院的病人无晚夜班交班。
2.25床，张忠良中医诊断，证型，舌苔，医疗费用栏均空白。
骨三科：
65床周群香：
手术当日三测单未写手术二字。
妇产科：
1.交班志入、出院未写时间。
2.手术交班志未填写
手术内容，晚夜班也均无交班内容。
3.45床，陈三元住院号栏空白，
入院时间填写的是时间点，无中医诊断，证型，情绪，压疮高危栏未
评估。
ICU：
危重患者交班志应填写在交班人数栏，未写。
外三科：
徐彬彬病重病人8月2日11:
00体温未绘制。
五、原因分析：
1、部分护士不能认真填写护理交班志。
2、护理人员中医理论基础知识相对薄弱，未能正确实施中医辩证。
3、主班护士未检查每日交班志。
4、带教老师对实习生的带教工作不够严谨。
六、整改措施：
1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。
2、护士长组织护士学习正确填写交班志。
3、护士长应加强护士集体学习中医理论知识。
4、带教老师应严格管理实习生。
5、主班护士每日需检查前一天的交班志。
七、效果追踪：
1、上月发热病人绘制三测单不规范已明显改善。
2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。
一、检查时间：
2016年9月22日
二、检查人员：
焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章
三、检查结果：
科 室
得分
科 室
得分
脑病一科
97
脑病二科
97
肛肠科
96
肿瘤二科
95
糖尿病科
97
颈肩腰腿痛科
98
心血管病一科
98
肿瘤一科
98
外一科
97
脾胃病科
97
眼耳鼻喉科
98
中医肿瘤
96
骨伤科
97
肾病风湿病科
97
骨三科
98
血液肺病科
97
妇产科
98
外三科
98
儿 科
96
重症医学科
98
急诊科
97
放疗科
98
四、存在问题：
脑病二科：
9月10日28床刘特英15:
00特护记录单未写四测，18:
00特护记录单记录内容未写完，换页时未在最后一栏签名。
糖尿病科：
1.9月15日交班志有涂改。
2.9月11日67床周全于18:
23死亡，交班写在白班区域内，危重患者晚夜班均未写交班志。
心血管病一科：
1.9月1日交班志有涂改且写“取消”字样未签名。
2.9月1日晚班入院患者交班志写在白班区域内。
儿科：
1.11床罗笑毛毛入院护理评估单中家庭住址、联系人及电话号码均未填写。
2.72床余诗慕入院护理评估单中医疗费用未评估。
颈肩腰腿痛科：
1.70床龙淸兰三测单过敏栏内写“青霉素过敏”，入院评估单护士长未签字。
2.128床武庆三测单入院前三天四测未画满三天。
3.63床邓平国青霉素过敏未在三测单上标注。
血液肺病科：
1.32床周丽华、16床张立荣、5床陈仁果三测单翻页无体重、血压。
2.9月12日16床张立荣、5床陈仁果三测单未画体温、大小便未标注。
肾病风湿科：
7床李霞四测单上9月20日24:
00、9月21日16:
00血压均未登记。
脾胃病科：
1.46床吴立明9月19日体温38℃，9月20日、21日三测单均只画一次体温。
2.21床刘罗根9月19日入院，9月20日、21日三测单均只画两次体温、脉搏、呼吸。
肿瘤一科：
住院患者外出责任书告知人未签名。
急诊科:
1.9月14日晚班入院患者交班志未写入院时间。
2.9月19日夜班未写交班志。
放疗科：
50床骆锋9月2日护理查房记录双签名未打扛隔开。
中医肿瘤科：
1.17床周美湘入院护理评估单护士长未签字2.9月8日病危患者李建国夜班未写交班志。
脑病一科：
1.护理交班志上有危重患者，无压疮高危填写。
2.10王芳（9-10入院），联系电话，中医诊断，护士长签名栏空白。
肛肠科：
19床李永红、30床毕兴熊入院评估单上无中医诊断及辩证分型。
外科：
1.交班志手术病人返回病房时间未写。
2.9月18日
交班志今日手术有空白无内容填写。
3.12床刘海清（9-20院），中医诊断，证型，护士长签名栏空白。
五官科：
1.9月10日+2床交班志未写入院时间，一天内有两页交班，未写转下页。
2.57张秀珍中医诊断，证型。
医疗费用栏未勾选，护士长未签名。
骨伤科：
1.交班志内压疮、跌倒高危栏未填写。
2.13床刘
杰，生活起居，服药调护栏未评估。
骨三科：
交班志9月8日及9月10日有跌倒、压疮高危，9月9日没有。
妇产科：
1.9月5日交班顺序写错。
2.交班志有涂改现象。
ICU：
交班志9月6日转出未写时间
外三科：
交班志9月20日入院8床病人未写诊断。
五、原因分析：
1、护士长对护士的管理力度不够。
2、护理文书记录各环节交接不够严谨。
3、护理人员对专业知识掌握不够，更不能加以灵活应用于指导护理工作。
六、整改措施：
1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。
3、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度，加强护理工作各环节的无缝隙交接。
4、加强中西医护理理论基础知识的学习，护理文书书写培训，提高护理文书书写水平。
5、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。
6、护士长应加强病房管理的督查，定期抽查，发现问题及时采
取措施解决问题。
7、效果追踪：
1、未再出现实习生单独签名情况。
2、仍有评估单完善不及时情况。
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