破裂性髂动脉瘤的治疗.docx
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破裂性髂动脉瘤的治疗
破裂性髂动脉瘤的治疗
【摘要】目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的治疗方法及腔内修复术(EVR)治疗的安全性、可行性、有效性和存在的问题。
方法2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者进行治疗,有休克表现的患者给予抗休克治疗,循环不稳定的患者急诊外科治疗。
其中4例传统手术,10例EVR治疗。
术后3、6、9、12个月及每年进行随访,观察瘤体的形态学变化、内漏、髂内动脉的血供等。
结果14例无死亡。
传统组手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml,住院时间平均(16.5±3.4)d。
EVR组手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml,住院平均(10.1±5.3)d。
随访过程中无死亡,未发现瘤体增大,1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘,1例臀肌跛行。
结论rIAA的治疗中,EVR一种是安全、可行和有效的治疗方法。
随着技术的进步,完全EVR的实现逐渐成为可能。
【关键词】髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术
Themanagementforrupturediliacarteryaneurysm
XUMing,GUOWei.DepartmentofAnusAndintestineSurgery,theGeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy,Lanzhou730050,China
[Abstract]ObjectiveTodiscussthemanagementforrupturediliacarteryaneurysm(rIAA)andthesafety,feasibility,efficacyandproblemofendovascularrepair(EVR).MethodsFourteenpatientswithrIAAwereobtainedtreatmentfromJuly2006toMarch2011.Thepatientswithhypotensionwereacceptedanti-shocktreatment.Fourpatientsweretreatedbytraditionaloperations,tenbyEVR.Thefollow-uphadbeenmadefor5~37monthstoobservemorphologicalchangesofaneurysms,postoperativeendoleak,fatesofinternaliliacarteries.ResultsNopatientdied.Intraditionaloperationsgroup,thetimeofoperationwas4~5.5h,thevolumeofbleeding850±349ml,lengthofStay16.5±3.4d.InEVRgroup,thetimewas2~4h,thevolumeofbleeding200±103ml,lengthofstay10.1±5.3d.Duringfollow-upterm,nopatientwasdead.ConclusionTheEVRisasafe,efficientandfeasiblemethodtotreatrIAA.WiththedevelopmentofEVR,itwillbeapowerfulalternativeinfuture.
[Keywords]Iliacarteryaneurysm;aneurysm,ruptured;endovascularrepair
破裂性髂动脉瘤(rupturediliacarteryaneurysm,rIAA)的死亡率高达30%~60%[1,2],主要病因为动脉硬化、先天性、梅毒感染、外伤以及产后引起的动脉瘤破裂也有报道,具有诊治难、死亡率高的特点。
这就要求对其合理治疗、积极处理,改善救治成功率。
本文回顾性分析14例rIAA的临床治疗及结果,探讨rIAA的治疗方法及腔内修复术(endovascularrepair,EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的问题。
1资料与方法
1.1一般资料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者,男13例,女1例;年龄15~80岁,平均58.5岁。
其中动脉硬化10例,外伤1例,医源性损伤1例,猪霍乱沙门菌感染1例,1例原因不明,考虑大动脉炎可能性大。
3例有休克表现,6例症状为不同程度的腹痛、腹胀,4例为腰痛及腰部不适,大腿及臀部疼痛各1例,3例无症状。
2例继发性下肢水肿,其中1例明确为深静脉血栓形成,2例继发肾盂输尿管积水,动脉瘤致间歇性跛行1例,排尿困难1例。
伴随疾病:
高血压8例(57%),冠心病5例(36%),高脂血症6例(43%),糖尿病2例(14%)。
6例有大量吸烟史。
脑梗死3例,心梗2例,脑出血1例,合并上消化道出血1例。
1.2解剖学资料资料获取主要依靠B超及CTA。
髂总动脉瘤12例,髂外动脉瘤2例,髂内动脉瘤2例。
单侧髂动脉瘤12例(86%),其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%),右侧髂动脉瘤7例(50%),双侧髂动脉瘤2例(14%)。
髂动脉瘤合并腹主动脉瘤3例,腹主动脉溃疡1例,髂总动脉溃疡1例,同侧髂内动静脉瘘1例,腹主动脉夹层1例。
2例髂、股动脉迂曲成角明显。
1.3方法监测与维持生命体征,对存在休克表现的患者进行积极的抗休克治疗,对循环不稳定的患者急诊安排外科治疗。
局麻或全身麻醉。
采用传统开刀手术、EVR方法治疗。
传统开刀手术采用腹正中切口,人造血管旁路术。
EVR治疗常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开,一般来说支架输送系统直径≤12F直接穿刺,直径>12F行股动脉切开,而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。
首先造影观察动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情况,测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。
根据测量结果选择合适的支架型血管,一般较实际动脉内径大10%左右,长度根据瘤体范围及形态来决定。
术后造影检查瘤体修复情况,评估髂内及下肢动脉血供。
术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。
并于术后3、6、9、12个月和每年进行随访。
2结果
2.1治疗结果本组14例,传统手术4例,EVR治疗10例。
2.1.1传统手术组均为全身麻醉。
术式:
(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术,见右侧髂内动脉瘤破裂,腹膜后血肿压迫输尿管致右侧肾盂输尿管积水。
(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。
术后1例出现动脉瘤同侧下肢水肿,考虑深静脉血栓,术后3天出现胸闷、憋气,造影见右侧髂总静脉血栓、左下肺动脉主干内血栓,应用血栓消融仪治疗,并于下腔静脉放置滤器。
4例患者无死亡,手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml(500~2000ml),住院时间(16.5±3.4)天(12~20天)。
2.1.2EVR治疗组10例,6例局麻,4例全麻。
2例动脉切开,7例股动脉穿刺。
术式:
(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤,行直筒支架型血管修复,保留髂内动脉。
(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤,对侧髂内动脉造影正常,先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉,再支架型血管修复髂动脉。
(3)3例髂总动脉瘤,因远端锚定区条件不好,先行髂内动脉栓塞,再支架型血管修复。
(4)1例髂总动脉瘤合并腹主及对侧髂总动脉溃疡,行分叉支架型血管修复。
(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉,右侧髂总动脉破裂,并右侧髂内动静脉瘘,行右侧髂内动脉重建的腔内修复术。
先以栓塞左侧髂内动脉,腹主动脉分叉支架型血管主体(COOKCo.美国)近端锚定于右侧髂总动脉,长臂释放于髂外动脉,短臂释放于右侧髂总动脉瘤腔内,将直型支架型血管(Wallgraft,Boston,美国)置入右侧髂内动脉,近端锚定于主体支架短臂,第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉,再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接,最后延长双侧支架进入髂外动脉。
(6)1例感染性右侧髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞,先行腔内左侧髂内动脉重建,然后弹簧圈栓塞右侧髂内动脉,于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管,从而阻断右侧髂总动脉血流,再行右侧髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。
血培养提示猪霍乱沙门氏菌阳性,转感染病院继续治疗,见图1、2。
EVR治疗10例术后,4例保留双侧髂内动脉,其余保留单侧髂内动脉。
术后造影:
10例支架管腔及重建血管均通畅,7例瘤体不显影。
3例存在少量内漏,其中Ⅰ型内漏1例,Ⅲ型内漏2例。
其中1例为支架重叠处漏,经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔,并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。
10例病人无死亡。
手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml(50~500ml),住院时间(10.1±5.3)天(4~20天)。
2.2随访结果随访以CTA、B超为主要手段,结合电话、信件随访等。
主要观察瘤体的形态学变化、瘤腔内血栓形成情况、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供,并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关症状。
随访时间5~37个月。
随访过程中无患者死亡,未发现瘤体增大。
1例女性患者未婚;13例男性患者中,1例未婚,3例<60岁诉性功能无改变,>60岁患者中,对性功能的描述不明确。
传统手术组中1例出现下肢水肿,考虑深静脉血栓形成,给予长期口服华法林治疗,术后3个月水肿消退。
EVR治疗10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏,同时动静脉瘘仍然存在,目前该患者已准备入院接受二期处理。
1例出现臀肌跛行,术后3个月症状消失。
3讨论
3.1rIAA的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕见,国内外相关报道较少。
瘤体破裂前常无症状,有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现[3]。
患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就诊[4]。
髂动脉瘤一旦破裂,患者的诊疗常不及时,能够坚持到医院的多为包裹性出血,生命体征相对稳定,但如果不能快速对病情作出诊断,接受及时合理的治疗,死亡率极高。
传统手术治疗的死亡率高达33%[5]。
术中于盆腔部位较深,血管操作技术复杂,尤其在既往有主动脉手术史的患者,其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难[6]。
所以理想的方法应当具备快捷、有效和微创的特点。
EVR为此提供了一种可能的途径。
Adriaensen等[7]报道,EVAR较传统手术出血量少,住院时间短,有较低的30天死亡率。
本组10例EVR治疗,4例传统手术治疗,虽然病例较少,不具有统计学意义。
但从麻醉方式、手术时间、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析,EVR都明显优于传统手术。
其快捷、有效的治疗,使其临床救治率大大提高。
使得原本风险较大的手术,在局麻下、短时间内就能完成,甚至在紧急的状况下可以直接放入球囊导管做临时动脉阻断,挽救生命。
3.2完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都可以考虑完全EVR治疗的方法。
具体方法有:
(1)对于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤,可以用保留或不保留同侧髂内动脉的方法,选择支架型血管修复。
(2)无近端锚定区的可以用分叉支架型血管。
(3)双侧髂动脉瘤,以往先行主动脉-单侧髂动脉的腔内修复,再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术[8]。
而现在可以选择直型支架型血管分别处理或分叉支架型血管修复。
(4)合并腹主动脉瘤,如有近端锚定区,可以选择分叉支架型血管;如无近端锚定区,一般来说采用杂交手术,我们采用在分叉支架主体上开窗的方法也取得了很好的效果。
目前国外已有类似产品的出现