临床诊断消化科总结.docx

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临床诊断消化科总结

恶心与呕吐

一、定义：

1.恶心：

上腹不适，紧迫欲吐，伴皮肤苍白、出汗、流线、血压下降、心动过缓

2.呕吐：

胃或部分小肠内容物经食管，口腔排出体外

二、病机：

三、问诊：

1.起病：

诱因、缓急、进食情况、过往史、女性月经史

2.时间

3.呕吐物特征：

（1）带发酵、腐败气味提示胃储留。

（2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。

（3）不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。

（4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为责门狭窄或贵门失弛缓症所致。

（5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。

4.诱因

5.伴随症

6.就诊情况

四、分类及常见病因：

反射性呕吐

1.腹部器官疾病

（1）胃及十二指肠疾病：

急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。

如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。

慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。

幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。

（2）肠道疾病：

急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。

小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。

梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。

　　（3）胆道疾病：

急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。

有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。

　　（4）肝脏疾病：

肝炎、肝硬化，恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。

　　（5）胰腺疾病：

急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。

可有发热、黄疸及休克现象。

　　（6）腹膜疾病：

急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛。

　　（7）尿路结石：

肾绞痛发作时，可有恶心呕吐。

　　（8）妇科疾病：

宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。

2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。

3.头部器官疾病如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。

中枢性呕吐

1.　颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。

呕吐呈喷射性而且可相当严重。

多不伴有恶心、但有剧烈头痛。

呕吐与饮食无关。

亦可伴有不同程度的意识障碍。

2.　化学感受器触发区受刺激这种呕吐常伴有明显的恶心。

此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。

内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。

药物，毒物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。

3.　脑血管运动障碍如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。

4.　第Ⅷ颅神经疾病临床常见者如美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。

小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。

神经性呕吐其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。

虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。

咽下困难

一、定义：

食物从口腔至胃、贲门过程中受阻

二、病机和分类：

吞咽反射性运动障碍

三、问诊：

　１、起病

　２、病程及经过

　３、进食情况

　４、梗阻部位（食管上段可见于癌肿、甲状腺肿、结核性或肉芽性肿、缺铁性贫血等

食管中断可见于食管癌、食管良性狭窄、食管息肉、黏膜下肿瘤

食管下端主要见于癌肿、食管贲门失弛缓症等）

　５、伴随症（伴呃逆提示食管下端病变如贲门癌、膈疝、食管贲门失弛缓症等

伴疼痛多见于咽部炎症、食管炎或溃疡、食管贲门失弛缓症等

伴呕血提示食管癌、肉芽肿型病变、反流性食管炎或溃疡等

伴单侧喘鸣音提示有纵隔肿瘤压迫）

消化不良

一、定义：

上腹疼痛或不适，可伴有饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等

二、分类与病因：

器质性

1、上消化道疾病

2、肝胆胰疾病

3、全身性疾病

功能性

三、临床

起病缓慢，病程持续

主要表现

　　上腹疼痛、上腹部胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。

精神症状

　　失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中。

绝大多数患者体检并无阳性体征

四、问诊

１．问确切的症状与症状群

２．时间

３．病因诱因

４．进食情况：

进食后缓解、进食后加重、进食肉食油腻加重

５．有无警告证：

贫血、黄疸、吞咽梗阻、呕血、便黑、上腹肿块、食欲体重下降暗示器质性病变

便血

1.便血的概念：

指消化道出血，血液由肛门排出。

2.隐血试验（熟悉一下）

3.病因：

上消化道疾病，小肠疾病，结肠疾病，直肠肛管疾病，全身性疾病（具体看书了解一下即可）。

4.临床表现中注意鲜血便和柏油便的病变部位，阿米巴痢疾：

暗红色果酱样脓血便；急性细菌性痢疾：

粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎：

洗肉水样血便，有特殊腥臭味。

5.伴随症状：

皮肤改变：

肝硬化，毛细血管扩张症；发热：

淋巴瘤，传染性疾病等；腹痛：

GU，肝胆疾病，IBD，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜血管栓塞；腹部肿物：

淋巴瘤，肿瘤，结核，Crohn病；里急后重：

肛门直肠病变。

6.问症要点：

病因和诱因--颜色、量与大便的关系--伴随的症状--一般情况--既往史--做出正确的诊断。

黄疸

1.概念：

是指血中胆红素升高，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染的症状和体征。

2.隐性黄疸：

血中胆红素↑（17.1-34.2μmol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸。

3.胆红素肠肝循环：

小部分（约10%-20%）的尿胆原在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，从而形成循环。

（重点掌握）

4.正常血

TB（总胆）：

1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）

UCB（间胆）：

1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）

CB（直胆）：

0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）

5.溶血性黄疸

病因：

引起溶血的疾病。

临床表现：

黄疸：

轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒，急性溶血表现：

发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿，严重者有急性肾衰，慢性溶血表现：

脾大。

实验室检查：

血清：

TB增加，UCB明显增加，CB代偿增加。

6.肝细胞性黄疸

病因和发病机制：

肝细胞广泛损害的疾病。

临床表现：

黄疸：

金黄或桔黄色、可有瘙痒，肝功↓表现：

疲乏、纳差、出血倾向。

实验室检查：

血中TB↑，UCB↑，CB↑,肝功受损，尿中CB定性试验阳性。

7.胆汁淤积性黄疸

病因和发病机制：

分为肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄、肿瘤）和肝内性（毛细胆管淤积）的（具体的了解一下就好）

临床表现：

黄疸为暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓，尿：

色深，呈红茶色，粪便颜色变浅：

白陶土色

实验室检查：

血中TB↑UCB（–）CB↑，AKP↑、胆固醇↑、胆酸盐↑，尿中胆红素↑、尿胆原（–），粪胆素阴性。

8.先天性非溶血性黄疸

Gilbert综合征：

UCB升高

Crigler-Najjar综合征：

UCB升高

Rotor综合征：

CB升高

Dubin-Johnson综合征：

CB升高

9.了解一下特殊检查

10.问症要点：

确定是否黄疸--起病--伴随症状--黄疸的时间与波动情况--诊治的经过--黄疸对全身健康的影响

腹痛

1.腹痛是临床最常见的症状。

2.病因：

急性腹痛：

起病急、病情重、转变快；

慢性腹痛：

起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作

（急、慢性的具体病因和特点熟悉一下）

3.发生机制：

内脏性腹痛：

部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状；

躯体性腹痛：

定位准确、程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重；

牵涉痛：

定位准确、程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏。

4.临床表现：

部位：

多为病变所在；

性质和程度：

刀割样、烧灼样、骤起骤停的钻顶样痛、绞痛、广泛性剧痛；

诱发因素：

暴饮暴食：

AP、胆囊炎、胆石症

腹部手术：

机械性肠梗阻；

发作时间与体位的关系：

餐后痛、饥饿痛、周期性、节律性发作、与月经有关

前倾位，俯卧位等。

5.伴随症状（熟悉）

6.问诊要点：

.起病情况

腹痛的性质

腹痛的部位

腹痛的严重程度

腹痛的时间

伴随症状

（即PQRST或www.how）

呕血

1.概念：

是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。

2.病因：

食管疾病：

食管V曲张破裂

胃十二指肠病变

肝胆疾病

胰腺疾病

血液病

急性传染病

其他

以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变最为常见

3.临床表现：

呕吐物为咖啡渣样棕褐色是呕血的特征表现。

因出血部位、出血量、出血速度不同临床表现亦不同。

上腹不适、恶心→呕血：

鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便；

急性失血症状：

主要是出血量的不同导致。

（熟悉）

4.伴随症状：

伴上腹痛

伴肝脾大

伴黄疸

伴皮肤粘膜出血

其他

头晕、黑曚、口渴、冷汗

5.问诊要点：

确定是否呕血

呕血的诱因

呕血的颜色

呕血的量与性状

患者的一般情况

既往史

腹泻、便秘不是老师授课的重点，也不是什么难点，只有一些零碎的知识点需要大家记忆！

1、定义：

指排便次数增多，粪质稀薄，或带粘液、脓血或未消化的食物。

腹泻分急性和慢性两种，超过2个月为慢性腹泻（对于慢性腹泻时间的定义，诊断书是2个月，临床诊断学上是1个月）

2、病因：

急性腹泻（＜2月）：

（1）.肠道疾病：

肠炎、Crohn、溃结、医院内感染、抗生素性肠炎

（2.）全身感染：

败血症、伤寒

（3）.急性中毒

（4.）其他：

变态反应性肠炎、尿毒症、药物

慢性腹泻：

1.消化性疾病:

胃、肠、肝、胆、胰

2.全身性疾病:

内分泌、代谢障碍、药

物、FD、IBS、放射性肠炎

3、发生机制：

知道有哪5个就可以（老师的PPT为提及）

4、临床表现：

（1）起病及病程:

急/慢性

（2）腹泻次数与粪便性质:

急性:

>10次/日,粪便量多而稀薄

慢性:

数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血

细菌感染:

水样便→粘液/脓血便

阿米巴痢疾:

暗红色果酱样便

IBS（肠易激综合症）:

粘液多,无病理成分

（3）.腹泻与腹痛的关系:

小肠病:

脐周痛,便后痛不缓解

结肠病:

下腹痛,便后痛可缓解

5、伴随症状：

（1）伴发热:

急菌痢、伤寒、TB、Ca、Crohn、败血症

（2）.伴里急后重:

急痢、直肠癌

（3）.伴消瘦:

Ca、吸收不良综合症

（4）伴皮疹、皮下出血:

败血症、伤寒、过敏性紫癜

（5.）伴关节痛、肿胀:

Crohn、溃结、TB（肠结核？

）、SLE（系统性红斑狼疮）

（6）.伴腹部包块:

Ca、TB、Crohn

（7.）伴重度失水:

霍乱、食物中毒、尿毒症

6、问诊要点

（1）起病

（2）.大便的性状及气味

（3）.伴随症状

（4）.病后一般情况变化

便秘

1、定义：

指排便频率＜2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感

2、病因：

（1）功能性便秘

进食少排便习惯改变滥用药物运动障碍腹盆肌张力↓结肠冗长药物

（2）器质性便秘

肛门括约肌痉挛结肠肿瘤盆腔肿瘤压迫全身性疾病

3、临床症状

（1）.急性：

腹痛、腹胀、恶心、呕吐

（2.）慢性：

纳差口苦、下腹胀痛

（3）.羊粪样便、肛裂、便血

4、伴随症状

.

（1）急性起病伴呕吐、肠绞痛：

肠梗阻

（2）.腹块：

肿瘤、TB、Crohn

（3）.便秘、腹泻交替：

TB、溃结、IBS