192清热祛湿.docx

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192清热祛湿

第二节清热祛湿

清热祛湿剂，适用于湿热外感，或湿热内盛，以及湿热下注所致的湿温、黄疸、霍乱、热

淋、痢疾、泄泻、痿痹等证。

常用清热利湿药如茵陈、滑石、薏苡仁等，或清热燥湿药如黄连、

黄柏、黄芩等为主组成方剂，代表方如茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹、二妙散等。

茵陈蒿汤

《伤寒论}

{组成]茵陈六两（18g）栀子十四枚（9g）大黄二两（6g）

[用法}上三味以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味煮取三升，去滓分三服。

{功用}清热利湿退黄。

{主治}湿热黄疸。

一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉

沉数等。

[方解}黄疸有阴、阳之分，阳黄责之于湿热，阴黄责之于寒湿。

本方为治湿热黄疸之

主方，《伤寒论》用治瘀热发黄，《金匮要略》用治谷疸其病因皆缘于湿热交蒸，热不得外越

湿不得下泄，湿邪与瘀热郁蒸于肌肤，故而一身面目俱黄，小便不利。

治宜清热利湿逐瘀退

黄。

方中重用茵陈为君药，以其善能清热利湿退黄，为黄疸之主药。

臣以栀子清热降火，通

利三焦，引湿热自小便而出。

佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而下。

三药合用

以利湿与泄热相伍，使二便通利前后分消，湿热得行，瘀热得下，则黄疸自退。

黄疸之发生与消退，和小便通利与否有密切关系。

《金匮要略》云：

“脉沉，褐欲饮水，小

便不利，皆发黄。

”本方后注云：

“小便当利尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去

也。

”从而说明小便不利，则湿热无从分消，故郁蒸发黄；小便通利，则湿热得以下泄，而黄疸

自退。

[运用}

1．本方善能清热利湿退黄，乃治疗阳黄最为得效之方。

以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数为证治要点。

不论有无腹满及大便秘结与否，均可用之。

2．湿热黄疸又有湿重于热与热重于湿的区别，若湿多者，加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗

湿；热多者，加黄柏、龙胆草等以清热祛湿；若胁痛者，可加柴胡、川楝以疏肝理气。

3．适用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，属

湿热内蕴者。

[附方]

1．栀子柏皮汤（《伤寒论}栀子十五枚（9g）甘草一两炙（3g）黄柏二两（6g）上三味，

以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

功用：

清热利湿。

主治：

伤寒身热发黄。

2．茵陈四逆汤（卫生宝鉴》）干姜一两半（6g）甘草炙，二两（6g）附子炮，一枚（9g）去

皮，破八片，茵陈六两（18g）水煎凉服。

功用；温里助阳，利湿退黄。

主治阴黄。

黄色晦暗，

皮肤冷，背恶寒，手足不温，身体沉重神倦食少，脉紧细或沉细无力。

茵陈蒿汤与栀子柏皮汤均能清热利湿，而治湿热黄疸，前者茵陈配以栀子，清热利湿并

重，故主治湿热俱盛之黄疸；后者栀子伍以黄柏，清热之力大于利湿，故适用于热重于湿之黄

疸。

茵陈四逆汤则茵陈与附子、干姜合用，而温阳利湿退黄，故主治寒湿内阻之阴黄。

[文献摘要}

《伤寒来苏集·伤寒附翼》：

“太阳阳明俱有发黄证，但头汗而身无汗，则热不外越；小便

不利则热不下泄，故瘀热在里而渴饮水浆。

然黄有不同在太阳之表当汗而发之，故用麻

黄连翘赤小豆汤，为凉散法。

证在太阳阳明之间当以寒胜之，用栀子柏皮汤，乃清火法。

证

在阳明之里，当泻之于内故立本方，是逐秽法。

茵陈……能除热邪留结，佐栀予以通水源

大黄以除胃热，令瘀热从小便而泄，腹满自减肠胃无伤，仍合引而竭之之义，亦阳明利水之

奇法也。

”

临床报道：

用茵陈篙汤加减治疗传染性肝炎有明显黄疸者20例，黄疸消退最短者5天，

最长者21天平均为14天。

服药最少为11剂，最多为43剂平均21剂（上海中医药杂

志1957；8：

19）。

实验研究表明茵陈蒿汤能明显地引起胆囊收缩，具有利胆作用，还可使

血清胆汁酸、胆脂质含量改变。

而这三个单味生药除栀子略有缩胆囊作用外，余均无明显

利胆效能。

但当茵陈和大黄合用，即能利胆。

栀子和大黄相配，呈轻度催胆作用。

加入大黄

是必要条件，似具起催胆效能的触媒作用。

故以茵陈蒿汤加减治疗湿热黄疸型肝炎等疾患

时若方中不用大黄会有损该汤的效能（天津《科技简讯}，1976；1）。

用大白鼠1次口

服大剂量异硫氰酸—酯（ANIT，100mg／kg）作为急性黄疸模型，研究茵陈蒿汤复方中的

有效成分对肝损伤的防治效应。

实验结果证明茵陈蒿汤能非常显著地降低血清谷丙转氨

酶（SGPT）和谷草转氨酶（SGOT）（P＜0．001），对血清胆红素（SB）的作用则较轻微。

此外

山栀子的乙醇、正丁醇和三氯甲烷—甲醇三种溶剂的提取物，具有良好地降低血清胆红素，

SGPT和SGOT的作用。

肝组织病理学观察亦发现有一定的疗效。

茵陈蒿乙醇提取物加大

黄没有明显效应，单味茵陈蒿加倍剂量亦未见明显作用。

实验中还观察到SGOT／SGPT比

值的变化，呈现疗效愈好其比值愈大的趋向（中西医结合杂志1985；6；356—360）。

{方歌}

茵陈蒿汤治阳黄，栀子大黄组成方，

栀子柏皮加甘草，茵陈四逆治阴黄。

八正散

{太平惠民和剂局方}

[组成]车前子、瞿麦、编蓄、滑石、山栀子仁、甘草炙、木通、大黄面裹煨，去面，切，

焙，各一斤（各9g）

{用法}上为散，每服二钱（6g），水一盏，入灯心，煎至七分，去滓，温服，食后，临卧。

小

儿量力少少与之。

{功用]清热泻火，利水通淋。

[主治}湿热淋证。

尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不痛，小腹急

满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。

{方解}本方为治疗热淋之常用方剂，其证由于湿热下注膀胱所致。

膀胱乃津液之府，

湿热阻于膀胱，则小便不利，溲时涩痛，淋沥不畅，甚则癃闭不通，而小腹急满；邪热内蕴，故

口燥咽干，苔黄脉数。

治宜清热利水通淋之法。

方中集木通、滑石、车前子、瞿麦、编蓄诸利

水通淋之品，清利湿热。

伍以栀子清泄三焦湿热，大黄泄热降火，甘草调和诸药而止茎中作

痛，加少量灯心可导热下行。

诸药合用，共奏清热泻火，利水通淋之效。

方中木通、栀子、大黄、车前子、灯心等具有泻心火，利小肠，使湿热从二便分消之效，故

原书又以此方治大人、小儿心经邪热，口舌生疮，咽喉肿痛烦躁不宁等证。

[运用}

1．本方所治为湿热淋证。

以尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉数为证治要点。

淋证日

久，肾虚气弱者，不宜应用。

2．此为苦寒通利之剂，凡淋证属于湿热者均可用之。

用治血淋，宜加生地、小蓟、白茅根

以凉血止血；石淋涩痛者，宜加金钱草，海金砂以化石通淋；膏淋混浊者，宜加萆邂、菖蒲以分

清化浊。

3．常用于膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系结石、肾盂肾炎等属湿热者。

[附方}

五淋散（《太平惠民和剂局方》）赤茯苓六两（9g）当归去芦\甘草生用，各五两（各7g）赤

芍山栀各二十两（各15g）上为细末，每服二钱（6g），水一盏，煎至八分，空心食前服。

功用：

清热凉血，利水通淋。

主治：

湿热血淋，尿如豆汁，溺时涩痛或溲如砂石，脐腹急痛。

五淋散与八正散所治之证，均局湿热蕴结膀胱。

五淋散中重用栀子、赤芍，意在清热凉

血，故以治血淋为主；八正散虽亦用栀子，但用量较轻，且与木通、滑石相伍，意在清热通淋，

故以治热淋为主。

{文献摘要]

《医方集解》：

“此手足太阳、手少阳药也。

木通、灯草，清肺热而降心火，肺为气化之源，

心为小肠之合也。

车前清肝热而通膀胱，肝脉络于阴器，膀胱津液之府也。

瞿麦、扁蓄降火

通淋，此皆利湿而兼泻热者也。

滑石利窍散结，栀子、大黄苦寒下行，此皆泻热而兼利湿者

也。

甘草合滑石为六一散，用梢者，取其径达茎中，甘能缓痛也。

虽治下焦而不专于治下，必

三焦通利，水乃下行也。

”

实验研究：

八正散能抑制尿道致病性大肠杆菌的菌毛表达和对尿道上皮细胞的粘附。

尿道致病性大肠杆菌（简称UEC）粘附到尿道上皮细胞上是引起尿路感染的重要始动因素。

UEC粘附的物质基础是P菌毛。

抑制P菌毛的表达，或使P菌毛表达异常均能预防和治疗

UEC引起的尿路感染。

八正散在体外和体内均能抑制P菌毛的表达作用，再次证明八正散

对UEC无抑菌作用。

经八正散处理后，P菌毛表达受抑制，但转种后的子代，菌毛表达又恢

复正常提示使用八正散治疗急性尿路感染必须达到足够的疗程，或同时使用有效的抗生素

类药物，才能彻底治愈。

否则，当尿中无八正散有效药理成分存在时尿道内残留的UEC的

P菌毛又会充分表达，粘贴到尿道上皮细胞表面，细菌繁殖，引起新的复发性感染（中医杂

志，1987；1：

61）。

{方歌}

八正木通与车前，编蓄大黄滑石研，

草梢瞿麦兼栀子，煎加灯草痛淋蠲。

三仁汤

{温病条辨}

{组成}杏仁五钱（12g）飞滑石六钱18g）白通革二线（6g）白蔻仁二线（6g}竹叶

二钱（6g）厚朴二钱（6g）生薏苡仁六钱（18g）半夏五钱（10g）

{用法}甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

{功用}宣畅气机，清利湿热。

[主治]湿温初起及暑温夹湿。

头痛恶寒，身重疼痛面色淡黄，胸闷不饥，午后身热

苔白不渴脉弦细而濡。

[方解]本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的主要方剂。

湿温的病因，吴德认

为是“长夏初秋，湿中生热，即暑病偏于湿者也”。

其发病每与内湿有关，薛生白曾说：

“太阴

内伤，湿饮停聚客邪再至，内外相引，故病湿热”。

因此，湿温初起，除头痛恶寒，身重疼痛

外，兼见胸闷不饥等湿阻气机之证。

其头痛乃卫阳为湿邪阻遏之候；湿为阴邪，湿退热伏，则

午后身热。

治之之法，《温病条辨》曾示三点告诫：

一曰，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗

之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目眩不欲言；二曰不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下

之则洞泄；三曰不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，

两阴相合，遂有锢结而不解之势。

唯以芳香苦辛轻宣淡渗之法，宣畅气机，清利湿热为宜。

方中以杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿行气宽中，畅

中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去。

配伍滑

石之甘淡性寒，利湿清热而解暑。

通草、竹叶甘寒淡渗，以助清利湿热之力；半夏、厚朴辛苦

性温，行气化湿，散结除痞，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿。

诸药相合，宣上畅中渗

下，使湿热之邪从三焦分消，暑解热清，则诸证自解。

[运用]

1．该方治证为湿多热少。

以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为证治要点。

舌

苔黄腻，热重于湿者，不宜应用。

2．湿温初起，卫分症状较著者，可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、

草果以和解化湿。

痹证、淋证、水肿等同湿热者，均可加减用之。

3．适用于肠伤寒、肾盂肾炎、布氏杆菌病以及关节炎等属湿重于热者。

{附方}

1．藿朴夏苓汤（《感证辑要》）藿香二钱〔6g）半夏钱半（4．5g）赤苓三钱（9g）杏仁

三钱（9g}生苡仁四钱（12g）白蔻仁一钱（3g）通草一钱（3g）猪苓三钱（9g）淡豆豉三钱

（9g）泽泻钱半（4．5g）厚朴一钱（3g）水煎服。

功用：

解表化湿。

主治湿温初起，身热恶

寒，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。

2．黄芩滑石汤（温病条辨》）黄芩三钱（9g）滑石三钱（9g）茯苓皮三钱（9g）大腹

皮二钱（6g）白蔻仁一钱（3g）通草一钱（3g）猪苓三钱（9g）水煎服。

功用：

清热利湿。

主

治：

湿温邪在中焦，发热身痛，汗出热解，继而复热渴不多饮，或竟不渴舌苔淡黄而滑，脉

缓。

以上三方皆为治疗湿温之常用方，其中藿朴夏苓汤以三仁、二苓配伍藿香，于行气利湿

之中兼以疏表故主治湿温初起，表证较明显者；三仁汤以三仁配伍滑石、竹叶于行气利湿

之中佐以祛暑