三级综合医院评审标准.docx

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三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准〔2021年版〕

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验的根底上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改良效劳治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和单病种费用操纵等工作落实情况。

同时，针对群众关怀的热点、焦点问题，重点考核反映医院治理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改良思维模式和治理习惯，坚持“以人为本〞、“以病人为中心〞，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的开展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：

在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2021版〔刘爱民主编译〕。

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合地域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。

〔二〕医院有承当效劳地域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。

〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列。

〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列。

二、医院内部治理机制科学标准

〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

〔三〕将推进标准诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量延续改良的重点工程。

〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

〔五〕按照《国家根本药物临床应用指南》、《国家根本药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用。

〔六〕操纵公立医院特需效劳规模。

三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

〔一〕将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。

〔二〕承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

〔三〕根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承当传染病的发觉、救治、汇报、预防等任务。

〔四〕建立院前急救与院内急诊“绿色通道〞有效衔接的工作流程。

〔五〕开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

〔六〕在根本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关效劳流程。

〔七〕根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急治理

〔一〕遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

〔二〕加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急治理机制。

〔三〕明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。

〔四〕开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。

〔五〕合理进行应急物资和设备的储藏。

　　〔六〕建立医院应急治理的评估与延续改良机制。

五、临床医学教育

〔一〕教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

〔二〕承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

〔三〕承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培训任务。

〔四〕开展继续医学教育工作情况。

〔五〕指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

六、科研及其成果

〔一〕有鼓舞医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。

〔二〕承当各级各类科研工程，获得院内外经费，开展临床与根底相结合的研究工作，并取得成效。

〔三〕医院有将研究成果转化实践应用的鼓舞政策，并取得成效。

〔四〕依法取得相关资质，并按照药物临床试验治理标准〔GCP〕要求开展临床试验。

第二章医院效劳

一、预约诊疗效劳

〔一〕实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

〔二〕有预约诊疗工作制度和标准，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

〔三〕建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。

二、门诊流程治理

〔一〕优化门诊布局结构，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

〔二〕公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询效劳，援助患者有效就诊。

〔三〕根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

〔四〕有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

〔五〕有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道治理

〔一〕合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与治理指南〔试行〕》的根本要求。

〔二〕落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。

〔三〕加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

〔四〕实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道〞，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与标准，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗效劳。

〔五〕开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科效劳流程治理

〔一〕完善患者入院、出院、转科效劳治理工作制度和标准，改良效劳流程，方便患者。

〔二〕为急诊患者入院制定合理、便利的收入院制度与程序。

危重患者应领先抢救并及时办理入院手续。

〔三〕加强转诊、转科患者的交接治理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗效劳。

〔四〕加强出院患者健康教育和随访预约治理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、根本医疗保障效劳治理

〔一〕有各类根本医疗保障治理制度和相应保障措施，严格效劳收费治理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

〔二〕公开医疗效劳收费标准，公示根本医疗保障支付工程。

〔三〕保障各类根本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

〔一〕医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

〔二〕应当向患者或其家属说明病情及医治方法、特别医治及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

〔三〕对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方法、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

〔四〕开展实验性临床医疗〔临床人体试验〕应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核治理程序，并征得患者书面同意。

〔五〕爱护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉治理

〔一〕贯彻落实《医院投诉治理方法〔试行〕》，实行“首诉负责制〞，设立或指定特意部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

〔二〕公布投诉治理部门、地点、接待时间及其联系方法，同时公布上级部门投诉。

建立健全投诉档案，标准投诉处理程序。

〔三〕根据患者和医务人员投诉，延续改良医疗效劳。

〔四〕对全体员工进行纠纷防范及处理的特意培训。

八、就诊环境治理

〔一〕为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。

〔二〕急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

〔三〕就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。

〔四〕有爱护患者的隐私设施和治理措施。

〔五〕执行《无烟医疗机构标准〔试行〕》及《关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

〔六〕落实创立“平安医院〞有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章患者平安

一、确立查对制度，识别患者身份

〔一〕对就诊患者施行唯一标识〔如：

医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等〕治理。

〔二〕在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

〔三〕实施有创〔包含介入〕诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

〔四〕完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程〕的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

〔五〕使用“腕带〞作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科〔室〕、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特别患者有识别标志〔腕带与床头卡〕。

〔六〕职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特别情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

〔一〕在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方法下达医嘱。

〔二〕在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

〔三〕接获非书面的患者“危险值〞或其他重要的检查〔验〕结果时，接获者必须标准、完整、精确地记录患者识别信息、检查〔验〕结果和汇报者的姓名与，复述确认无误前方可提供医师使用。

三、确立手术平安核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误

〔一〕择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。

〔二〕有手术部位识别标示制度与工作流程。

〔三〕有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生标准，落实医院感染操纵的根本要求

〔一〕按照手卫生标准，正确配置有效、便利的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

〔二〕医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求〔手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等〕。

五、特别药物的治理，提高用药平安

〔一〕高浓度电解质、易混淆〔听似、看似〕药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别治理药品的使用与治理规章制度。

〔二〕处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危险值〞汇报制度

〔一〕根据医院实际情况确定“危险值〞工程，建立“危险值〞评价制度。

〔二〕有临床“危险值〞汇报制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

〔一〕评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施预防意外事件的发生。

〔二〕有跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

〔一〕有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊疗及护理标准。

〔二〕实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件

〔一〕有汇报医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

〔二〕有鼓舞措施，鼓舞不良事件呈报。

〔三〕将平安信息与医院实际情况相结合，从医院治理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的延续改良。

对重大不平安事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗平安

〔一〕针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

〔二〕主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章医疗质量平安治理与延续改良

一、医疗质量治理组织

〔一〕有医院质量治理组织，包含医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员会、护理质量治理委员会和放射诊疗质量治理委员会等，定期研究医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程，为院长决策提供支持。

〔二〕有医院、科室的医疗质量治理责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安治理和延续改良方案，定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作，执行医疗质量与医疗平安治理和延续改良相关任务。

〔三〕医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗平安治理和延续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改。

〔四〕建立特意的质量治理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量治理协调机制。

〔五〕将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量延续改良的重点工程，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量治理与延续改良

〔一〕有医疗质量治理和延续改良方案，并组织实施。

〔二〕建立与执行医疗质量治理制度、操作标准、诊疗指南。

〔三〕坚持“严格要求、严密组织、严谨态度〞，强化“根底理论、根本知识、根本技能〞培训与考核。

〔四〕建立医疗风险防范确保患者平安的体制，按照规定汇报医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

〔五〕医院、职能部门、各临床与医技科室的质量治理人员能够应用全面质量治理的原理，通过适宜质量治理改良的方法及质量治理技术工具开展延续质量改良活动，并做好质量改良效果评价。

〔六〕定期进行全员医疗质量和平安教育，牢固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量治理与改良的参与能力。

〔七〕建立医疗质量操纵、平安治理信息数据库，为制订质量治理延续改良的目标与评价改良的效果提供依据。

三、医疗技术治理

　　〔一〕医院提供与功能和任务相适应的医疗技术效劳，符合法律、法规、部门规章和行业标准的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用平安、有效。

　　〔二〕医疗技术治理符合《医疗技术临床应用治理方法》规定，分级分类治理、监督评价和档案治理制度，临床应用新技术按照规定报批。

　　〔三〕有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪治理和评价，及时发觉并降低医疗技术风险。

　　〔四〕开展科研工程符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。

在科研过程中实行全程质量治理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。

　　〔五〕不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

〔六〕对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权〞制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径和单病种质量治理与延续改良

　　〔一〕医院将开展临床路径与单病种质量治理作为推动医疗质量延续改良的重点工程，标准临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

〔二〕根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部公布的临床路径与单病种质量治理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

〔三〕医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

〔四〕在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

　　〔五〕建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

　　〔六〕医院定期进行临床路径治理相关的医务人员和患者中意度调查。

总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改良路径标准。

　　〔七〕制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。

〔详见第七章第三节〕

五、住院诊疗治理与延续改良

　　〔一〕由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。

　　〔二〕根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最正确的住院诊疗方案或方案。

　　〔三〕由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗〔检查、药物医治、手术/介入医治等〕方案或方案的适宜性，并记入病历。

　　〔四〕用制度与程序治理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

　　〔五〕运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或标准，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

　　〔六〕为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见。

　　〔七〕科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安治理团队，能够定期分析影响住院诊疗〔检查、药物医治、手术/介入医治等〕方案/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行治理与评价，优化医疗效劳系统与流程。

　　〔八〕对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与治理指南〔试行〕》的要求，建立符合标准的新生儿病室。

六、手术医治治理与延续改良

　　〔一〕实行手术医师资格准入制度和手术分级授权治理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

　　〔二〕实行患者病情评估与术前商量制度，遵循诊疗标准制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

　　〔三〕患者手术前的知情同意包含术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

　　〔四〕医院建立重大手术汇报审批制度，有急诊手术治理措施，保障急诊手术及时与平安。

　　〔五〕手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合标准。

　　〔六〕手术的全过程情况和术后考前须知及时、精确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

　　〔七〕做好患者手术后医治、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

　　〔八〕科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安治理团队，能定期分析影响围手术期质量与平安治理的因素,对“非方案再次手术〞与“手术并发症〞进行监测、原因分析、反响、改良和操纵体系。

七、麻醉治理与延续改良

　　〔一〕实行麻醉医师资格分级授权治理制度与标准，有定期能力评价与再授权的机制。

　　〔二〕实行患者麻醉前病情评估制度，制定医治方案/方案，风险评估结果记录在病历中。

　　〔三〕患者麻醉前的知情同意，包含医治风险、优点及其他可能的选择。

　〔四〕实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

　　〔五〕有麻醉复苏室，治理措施到位，实施标准的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

　　〔六〕建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛医治治理标准与程序，能有效地执行。

　　〔七〕建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、平安输血。

　　〔八〕科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安治理团队，能用麻醉工作质量和平安治理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与平安指标来确保患者麻醉平安，定期评价质量，促进延续改良。

八、重症医学治理与延续改良

　　〔一〕重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合《重症医学科建设与治理指南〔试行〕》的根本要求。

　　〔二〕重症医学科患者入住、出科符合指征。

实行“危重程度评分〞，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改良措施的有效性。

　　〔三〕有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入治理，到达《重症医学科医护人员根本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

　　〔四〕设备、药品配置到达《重症医学科根本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反响性。

　　〔五〕对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量操纵指标，并能切实执行。

　　〔六〕科主任、护士长与具备资质的质量操纵人员组成质量与平安治理团队，能够用质量与平安治理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标保障患者的平安，定期评价质量，促进延续改良。

九、感染性疾病治理与延续改良

　　〔一〕执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和标准。

承当本单位和责任地域内的传染病预防工作，设立疾病预防操纵专职部门及医院感染治理委员会，建立健全规章制度并组织实施，标准传染病处理措施。

预防和操纵传染病的传播和医源性感染。

〔二〕感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和医治传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

　　〔三〕根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物治理条例》处理废物。

　　〔四〕开展对传染病的监测和汇报工作，有特意部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并按照规定进行网络直报。

　　〔五〕定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息汇报工作的培训，做好院内及责任地域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医治理与延续改良

　　〔一〕中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室根本标准》等法规的要求。

　　〔二〕按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等效劳。

　　〔三〕医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房根本标准》、《医疗机构中药煎药室治理标准》等的要求。

　　〔四〕科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量治理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗标准、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与平安监控指标，应用质量治理工具开展质量治理与延续改良活动。

十一、康复医治治理与延续改良

　　〔一〕进行康复医治必要性的评价，并给予标准的指导。

　　〔二〕向患者及其家属充分说明康复方案，鼓舞其主动参与康复医治。

　　〔三〕记录功能康复的过程与训练的效果。

　　〔四〕评估康复医治效果。

十二、疼痛医治治理与延续改良

〔一〕实施疼痛医治医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛医治效劳的范围。

〔二〕依据效劳的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，标准地评估疗效，标准书写医疗