手术同意书阴囊探查术.docx

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手术同意书阴囊探查术

四川省第二中医医院

手术知情同意书

科室：

泌尿外科床号：

患者姓名：

性别：

年龄：

岁

联系电话：

登记号：

身份证号：

临床诊断：

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患。

需要行左侧阴囊探查术手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；

2）术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；

术中根据具体病情改变手术方式；3）．

4）术中损伤神经、血管及邻近器官；

5）伤口并发症：

出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；

6）血管栓塞：

严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7）呼吸系统并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8）循环系统并发症：

心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9）尿路感染及肾衰；

10）脑并发症：

脑血管意外、癫痫等；

11）精神并发症：

手术后精神病及其他精神问题；

12）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；

13）术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；

14）水电解质酸碱平衡紊乱；

15）诱发原有疾病恶化；

16）术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；

17）再次手术；

18）其他不可预料的不良后果；

19）专科可能出现的意外和并发症如下：

具体手术方式需根据术中情况决定。

若发现为左侧睾丸肿,、手术为探查性质1．

瘤，则切除左侧睾丸，若肿瘤分期偏晚，手术仅能起减瘤作用，若肿瘤与周围重要器官粘连紧密，有切不下来或切不干净可能；

2、病变性质以术后病检决定，若为肿瘤，有复发转移可能，且需进一步后续治疗；

3、该病变可能对睾丸存在不利影响，对于睾丸已经产生的损害，术后可能不能恢复，影响生育能力；

4、术中发现患侧睾丸病变损害严重、睾丸功能严重受损时，可能行患侧睾丸切除；

5、若为睾丸、阴囊脓肿形成，需行患处切开引流甚至多次切开引流；

6、术中术后出血，术后感染、发热，损伤临近器官组织，如左侧睾丸、附睾、精索、右侧睾丸及其附属器官；

7、术后复发（同侧或对侧）；

8、术后阴囊肿胀；

9、不能耐受麻醉及其他术中用药，中止手术可能；

10、其他不能预计风险

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管．

意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并

发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。

我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。

我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。

我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：

患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日

联系电话：

医生陈述

我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日