外科病程记录普通外科查房.docx
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外科病程记录普通外科查房
首程:
（普通外科）
体检:
T:
℃P:
次/分:
R:
次/分Bp:
/ ｍmhg,发育正常,营养中等,神情语明,问答合理,步入病房、巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大、头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感、叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大,心率８0次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在、触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。
剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛、听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
（普通外科）查房
２０１2-05-11 1０:
０0 科主任查房记录
主任医师查房瞧病人询问病情基本同前。
患者以“ "为主诉入院查体:
T:
℃P:
次／分:
R:
次/分Bｐ:
１２0/80mmｈg,发育正常,神情语明、巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大。
双侧瞳孔等圆等大,直径约3ｍm,对光反射灵敏、胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大,心率80次／分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。
触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。
无反跳痛,无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征 主任明确诊断:
,向患者家属交代病情。
住院医师:
主治医查房记录（普通外科）
2012－0５－12０8:
3０ 主治医查房记录
主治医师查房瞧病人询问病情基本同前、患者以“ ” 为主诉入院查体:
T:
36。
0℃P:
７２次／分:
R:
18次／分Bp:
12０/8０mｍhｇ,神情语明,浅表淋巴无肿大。
两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心率7２次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波、腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。
触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。
剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及、叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史及体征 主治医明确诊断:
同意目前治疗方案。
住院医师:
20１2－05－1３11:
00术前讨论记录
讨论时间:
2０12－０5-1308:
30
讨论地点:
外科医生办公室
主持人:
参加人员:
主任医师、 副主任医师、 住院医师、 住院医师
讨论内容:
住院医师:
,男/女 , 周岁,以“ ”为主诉入院、体检:
生命体征平稳,神志清楚。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波、腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在、触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块、剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张、肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第５肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛、听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
术前诊断:
。
相关辅助检查无明显手术禁忌、术前准备充分,手术方式拟定 。
主任医师:
同意以上医师意见,患者术前检查充分, 。
大家意见一致,决定如下:
患者诊断明确,术前准备充分,有手术指征,无手术禁忌,根据讨论意见行 术,并根据术中发现得情况调整手术方式。
手术安排在 月 日进行,由医师为手术者。
主任医师/ 住院医师:
2012－0５—13１4:
00术前小结
简要病情:
,男/女,周岁,以“ "为主诉入院、体检:
生命体征平稳,神志清楚 。
心肺理诊未见异常。
腹部视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。
触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。
无反跳痛,无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
术前诊断:
。
手术指征:
术前诊断明确,手术治疗为其主要手段,相关辅助检查无明显手术禁忌,应行手术治疗。
手术方式:
麻醉方式:
注意事项:
已向患者就家属交代病情,讲明手术得必要性与风险性,患者及家属同意手术,对可能出现得危险表示理解,已签署手术同意书。
手术定于时间可选 进行。
手术者 医师已查瞧患者。
患者一般状况可,腹部未触及包块。
根据病史,体检及辅查结果,支持 诊断。
无手术禁忌症,准备手术。
住院医师:
阑尾炎首程:
１、主诉:
右下腹疼痛天,加重天
２、现病史:
患者于 天前无明显诱因下出现右下腹疼痛,疼痛为间歇性隐痛,与体位无关,无其它部位放射性疼痛,休息后疼痛无缓解,天前疼痛程度有所加重,伴恶心,呕吐次,为胃内容物。
曽至其她医院就诊并抗炎治疗效果不明显,今为求进一步诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻,无尿频,尿急,尿痛,无血尿、进来夜眠饮食可二便正常、
３、既往史:
体健、
4、查体:
T:
3６.6℃、P:
72次/分、R:
１8次/分、BP:
１20／8０mｍHg,发育正常,营养中等。
神情语明,问答合理,步入病房,自主体位,查体合作。
巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3、０mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大,心率90次／分,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张、右下腹麦氏点区压痛（+）,反跳痛（+-）,肌紧张（＋-）余部（—）;,未及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音无移动性浊音、肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
５、辅助检查:
入院急查血常规:
WＢC:
×109／L ＲBC:
×1０12/Ｌ HB:
ｇ/L PLT:
×109/L。
初步诊断:
1、急性阑尾炎。
２、局限性腹膜炎
2、诊断依据:
1、右下腹疼痛 天,加重天。
２、查体:
腹平坦,无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
右下腹麦氏点区压痛（+）,反跳痛（＋－）,肌紧张（+—）余部（-）;肝脾肋下未触及,叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常3、入院急查血常规:
WBC:
×10９/LRBC:
×10１2/LHB:
g／ＬPLT:
×10９/Ｌ。
3、鉴别诊断:
1、泌尿系结石:
泌尿系结石引起得疼痛可分为钝痛与绞痛、多有间隙发作得疼痛史。
疼痛常位于腰部与腹部,多数呈阵发性,亦可为持续疼痛,可有血尿等。
2、胆囊炎:
主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,但寒战少见,黄疸轻、腹部检查发现右上腹饱满,胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
三、诊疗计划:
1、完善相关检查
2.请上级医师会诊
3急诊手术
住院医师:
阑尾炎病程记录（主任查房）
２012－06-2421:
35 主任查房记录及急诊术前小结
主任医师查房瞧病人询问病情基本同前、查体:
T:
3６、５℃P:
72次/分:
R:
1８次/分 Bp:
120／８0mmhｇ,发育正常,营养中等,消瘦,神情语明,问答合理,步入病房,问答合理。
巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大、头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约３mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音、两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心界叩诊不大,心率72次/分,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,右下腹部压痛（+）,反跳痛（＋—）及轻度肌紧张（+—）,未及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音。
肠鸣音稍减弱。
根据患者病史及体征主任明确诊断:
急性阑尾炎-局限性腹膜炎,向患者家属交代病情,拟定急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术,术中可能出现得风险已告知,患者及家属表示理解,签署手术同意书,术前准备,待手术。
住院医师:
术后病程记录阑尾炎
２０１２-06-24 22:
３0术后病程记录
今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术,术中探查:
腹腔内（有、无）积脓。
阑尾位于盲肠后位,长约 cm,直径约cm,与周围组织粘连。
阑尾壁充血、水肿,表面化脓,腔内未触及粪石。
术中顺利,无副损伤,术中出血少许,清点器械及辅料无误后逐层关腹、
术后诊断:
1、急性化脓性阑尾炎－－局限性腹膜炎
术后注意事项:
1、生命指征;
2、抗炎对症,观察病情。
住院医师:
阑尾炎手术第一天
201２－06—258:
3０ 主治医查房记录
今晨,患者术后第一天,查瞧病人,现患者一般状况尚可,无发热,无恶心、呕吐,无腹胀,未/已排气。
查体:
T:
３7、1℃P:
72次/分:
R:
18次/分 Bp:
120/80mmhg,心肺诊同前。
腹平坦,切口外敷料包扎完好无渗出,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠音正常。
指示:
继续目前治疗,给予流食,观察病情变化,指示已执行。
住院医师:
２０1２－０6—268:
30 主治医查房记录
患者术后第二天,查瞧病人,现患者一般状况尚可,无发热,无恶心、呕吐,无腹胀,已、未排气、
查体:
生命体征平稳,心肺诊同前。
腹平坦,切口外敷料包扎完好无渗出,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠音正常、今日换药见切口对合佳无红肿及渗出。
局部轻压痛、
患者今日要求出院,嘱继续抗炎治疗,定期换药拆线,随诊、
住院医师:
胆囊炎首程
1、主诉:
腹痛 小时
２、现病史:
患者于小时前无明显诱因下出现腹痛,疼痛为持续性痛,与体位无关,并放射至两胁及后腰部,休息后疼痛无缓解,伴恶心,呕吐数次,为胃内容物。
无发热及腹泻。
未行任何治疗,现为求诊治来我院。
病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻,无尿频,尿急,尿痛,无血尿。
进来夜眠饮食可,二便正常。
3、既往史:
否认药敏史。
4、查体:
T:
36℃、P:
72次/分、R:
18次／分、BP:
120/8０mmＨｇ。
发育正常,营养中等。
神情语明,问答合理,表情痛苦,平车推入病房,蹲踞体位,查体合作。
巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3。
０mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,鼻中隔无偏曲,双侧扁桃体未见肿大、颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,两侧呼吸运动对称,节律规则,无胸膜摩擦感、叩诊两肺呈清音。
两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音、心界叩诊不大,心率72次／分,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音、腹平坦,无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。
5、专科情况:
右上腹区域压痛（+）,反跳痛（+－）,肌紧张（+－）;疼痛放射至两胁及后腰部相关部位、mｕrphy征（+）。
未及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音无移动性浊音。
肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
6、辅助检查:
１.肝胆彩超:
胆囊炎。
2、立腹片:
未见异常。
3、血常规:
WBC:
×10９/LRBC:
×10１2／LＨB:
ｇ/LPLT:
×１０9/L、
初步诊断:
１。
急性胆囊炎-——腹膜炎。
诊断依据:
1。
腹痛 小时2。
患者于小时前无明显诱因下出现腹痛,疼痛为持续性痛,与体位无关,并放射至两胁及后腰部,休息后疼痛无缓解,伴恶心,呕吐数次,为胃内容物。
无发热及腹泻。
３。
1.肝胆彩超:
胆囊炎 。
2。
立腹片:
未见异常、3.血常规:
WＢＣ:
×1０９/LRBC:
×101２／LHＢ:
ｇ／Ｌ PLT:
×109/L。
鉴别诊断:
1、泌尿系结石:
泌尿系结石引起得疼痛可分为钝痛与绞痛。
多有间隙发作得疼痛史。
疼痛常位于腰部与腹部,多数呈阵发性,亦可为持续疼痛,可有血尿等。
三、诊疗计划:
1、完善相关检查、
２。
抗炎对症治疗。
住院医师:
胆囊炎得科主任查房记录
2012－０7-25 14:
３0 科主任查房记录
主任医师查房瞧病人,详细询问病史同前、查体:
T:
36、5℃、P:
68次/分、BP:
120/80mｍHｇ,发育正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作、眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。
双肺呼吸音请,未闻及干湿罗音。
心音纯,律齐,心率:
６8次／分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部:
视诊:
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。
触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。
右上腹部明显压痛（＋）、反跳痛（+-）及肌紧张（+－）。
Murphy征阳性、肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
根据患者病史、体征及辅助检查结果, 主任明确诊断:
胆囊炎。
局限性腹膜炎。
向患者家属交代病情,完善检查,行抗炎及对症治疗。
住院医师:
主治医查房记录:
20１2－０7—２608:
00主治医查房记录
主治医查房瞧病人,患者病情稳定,无发热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,无胸闷气短,二便可、查体:
生命体征平稳,一般状态良好、心肺理诊未见异常。
腹部:
视诊:
腹部平坦,腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在、触诊:
腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块、右上腹部略压痛（+）、无反跳痛（＋-）及肌紧张（+—）。
Murphy征阳性。
肝脏肋下未触及。
胆囊肋下未触及、脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛、听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
主治医同意目前诊断及治疗方式。
向患者家属交代病情。
住院医师:
静脉曲张首程:
１、主诉:
双下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感 年,加重 个月、
2、现病史:
患者于 年前无明显诱因发现双侧小腿皮肤蚓状曲张,尤以站立时明显,伴沉重感,左侧为重,无痛,平卧或抬高患肢时,不适及皮肤蚯蚓样突起消失,后于市内某医院诊断‘大隐静脉曲张’为未给予特殊处置。
年来“曲张静脉”呈逐渐增多趋势,尤以劳累或长时间站立为重,近 个月,患者病情加重,伴有酸胀感。
未经任何处理,今为求进一步诊治而入院。
病来无发热、头痛、头迷,平素无明显胸闷气短,饮食及睡眠尚可,二便正常、
３、既往史:
否认“肝炎、结核、菌痢”等传染病史,否认手术及外伤史,否认高血压病史,否认糖尿病及心脏病病史。
接种疫苗情况不详。
4、查体:
T:
36、0℃、P:
72次/分、Ｒ:
18次/分、BP:
1２０/８0ｍmHg,一般状态可,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心音纯、律整,心率:
72次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音及附加音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。
（左右）小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团,尤以站立时明显。
皮温略高,无麻木感,无皮屑, 处可见色素沉着。
检查深静脉瓣膜功能良好,大隐静脉瓣膜功能略差、
5、辅助检查:
双侧深静脉彩超
ＷBＣ:
＊1０9/L
心电图:
正常范围心电图。
初步诊断:
下肢大隐静脉曲张
诊断依据:
1。
下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感 年,加重个月.
2.双侧深静脉彩超:
双侧股。
腘静脉壁略粗糙、
WBC:
＊10９/Ｌ
心电图:
正常范围心电图。
3。
小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团,站立时明显。
皮温略高,无麻木感,无皮屑,处可见色素沉着、检查深静脉瓣膜功能良好,大隐静脉瓣膜功能略差。
鉴别诊断:
原发性深静脉瓣膜功能不全:
大隐静脉瓣膜功能试验阳性,深静脉通畅试验阴性,交通静脉瓣膜功能试验阳性。
诊疗计划:
1。
二级护理、
2。
完善相关检查,
３。
择期手术治疗
住院医师:
静脉曲张
2012-08—10９:
30 主任查房记录
主任医师查房瞧病人,详细询问病史及查体,同意目前诊断、有手术指征,无绝对手术禁忌症,依病情需要行手术治疗,因手术本身存在一定得风险,术中术后均有可能出现各种预想不到得意外情况或并发症,甚至危及生命,同时向患者及家属交代病情,其已表示理解并同意手术及签字。
住院医师:
术前小结
姓名性别年龄 岁
手术前诊断:
下肢大隐静脉曲张
诊断依据:
１。
病史:
下肢皮肤蚯蚓样突起伴沉重感年,加重个月。
２、查体:
侧小腿前内侧浅静脉蚓状曲张成团,尤以站立时明显。
皮温略高,无麻木感,无皮屑,处可见色素沉着。
检查深静脉瓣膜功能良好,大隐静脉瓣膜功能略差。
3.辅助检查:
双侧深静脉彩超:
心电图:
正常范围心电图。
手术指征:
同诊断,未发现绝对手术禁忌征。
拟行手术名称与方式:
下肢大隐静脉高位结扎分段电凝术
拟施麻醉方式:
联合阻滞
注意事项:
可能发生麻醉、心脑血管意外;尽量减少神经血管副损伤,彻底止血,向家属交代有复发可能,家属表示理解。
住院医师:
2012—08—021１:
50术后病程记录
今日患者急诊在联合阻滞麻醉下行大隐静脉高位结扎分段电凝术。
麻醉满意后患者取仰卧位,术区消毒,铺无菌单,取 侧腹股沟韧带下方２CM处与腹股沟韧带平行得斜切口,长约４cm,逐层切开,显露卵圆窝,解剖大隐静脉, 各结扎切断大隐静脉外侧分支,游离大隐静脉与股静脉0。
5-1CＭ处结扎并钳夹大隐静脉。
断端双重结扎、查无活动性出血,逐层缝合。
小腿曲张静脉分别予电凝灼烧血管内膜。
在严重曲张得大隐静脉分支处仔细切开皮肤,在皮下做潜行分离,结扎切断交通支,将曲张静脉充分剥离切除。
术后弹力绷带加压包扎。
术中顺利,麻醉效果满意,病人安返病房。
术后诊断:
侧大隐静脉曲张
术后注意事项:
1、生命指征;2。
抬高患肢;3、抗炎对症,观察病情。
住院医师:
2０12-０8－03,7:
00
患者术后第1天,夜间病情尚平稳,自诉切口痛,偶有胃痛,可忍,无恶心呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,腹不胀,睡眠稍差、
查体:
T:
3６.0℃,Bｐ:
12０/8０ｍｍＨg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平软,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,切口周围压痛,切口敷料包扎完好,无渗出,足动脉搏动良好,抗炎对症治疗,观察病情变化。
住院医师:
２012－0８—０4,8:
0０ 主任查房记录
主任查房,患者术后第2天,病情尚平稳,自诉切口略痛,无恶心呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,腹不胀,睡眠欠佳。
查体:
T:
3７.0℃,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平软,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音略弱,切口周围压痛,切口敷料包扎完好,无渗出,足动脉搏动良好, 主任指示:
抗炎对症治疗,观察病情变化。
科主任:
/住院医师:
２012-0８—05,8:
０0 主治医查房记录
主治医查房,患者术后第3天,病情平稳,自诉切口无明显疼痛,无恶心呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,腹不胀,睡眠良好。
查体:
Ｔ:
36、６℃,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心理诊各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平软,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音略弱,给予切口换药,切口周围压痛,无红肿,无渗出,足动脉搏动良好, 主治医指示:
继续抗炎对症治疗,观察病情变化。
科主治医:
／住院医师:
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