模板拆除申报表.docx

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模板拆除申报表

建设工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

湖北江重机械制造有限公司食堂编号：

模板拆除-002

致：

湖北清江工程管理咨询有限公司监理单位

于2010年07月09日施工的地下室剪力墙、顶板梁部位混凝土构件，现龄期8天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

＞0.92MPa

一层梁板，8d混凝土强度达到33.1Mpa，达设计强度的100﹪，同意07月17日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.07.17

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

建设工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

湖北江重机械制造有限公司食堂编号：

模板拆除-001

致：

湖北清江工程管理咨询有限公司监理单位

于2010年05月19日施工的地下室剪力墙、顶板梁部位混凝土构件，现龄期9天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

＞0.92MPa

地下室剪力墙、顶板梁，9d混凝土强度达到40.2Mpa，达设计强度的100﹪，同意05月29日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.05.29

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-02

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年03月16日施工的二层1-25挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期6天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

＞12.1MPa

6

上层施工荷载

5.97m动荷载已经在03月28日施工完成

完成

2#楼1-25轴二层（2.97m）挑梁、现浇板、挑板，6d混凝土强度达到37.1Mpa，达设计强度的148.4﹪，同意03月29日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.03.29

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-03

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年03月28日施工的三层1-25挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期7天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

＞4.5MPa

6

上层施工荷载

8.97m动荷载已经在04月06日施工完成

完成

2#楼1-25轴三层（5.97m）挑梁、现浇板、挑板，7d混凝土强度达到29.5Mpa，达设计强度的118.0﹪，同意04月07日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.04.07

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-04

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年04月06日施工的四层1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期10天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

39.7＞25MPa

6

上层施工荷载

11.97m动荷载已经在04月15日施工完成

完成

2#楼1-25轴四层（8.97m）挑梁、现浇板、挑板，10d混凝土强度达到39.7Mpa，达设计强度的158.8﹪，同意04月16日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.04.16

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-05

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年04月15日施工的五层1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期7天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

35.3＞25MPa

6

上层施工荷载

14.97m动荷载已经在04月23日施工完成

完成

2#楼1-25轴五层（11.97m）挑梁、现浇板、挑板，C30混凝土强度7d达到35.3Mpa，达设计强度的141.2﹪，同意04月23日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.04.23

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-06

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年04月23日施工的六层1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期12天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

40.0＞25MPa

6

上层施工荷载

17.97m动荷载已经在05月03日施工完成

完成

2#楼1-25轴六层（14.97m）挑梁、现浇板、挑板，12d混凝土强度达到40.0Mpa，达设计强度的160﹪，同意05月05日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.05.05

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-07

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年05月03日施工的跃层下层1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期11天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

32.5＞25MPa

6

上层施工荷载

20.97m动荷载已经在05月16日施工完成

完成

2#楼1-25轴跃层下层（17.97m）挑梁、现浇板、挑板，11d混凝土强度达到32.5Mpa，达设计强度的160﹪，同意05月17日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.05.17

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-08

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年05月16日施工的跃层上层1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期11天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

40.4＞25MPa

6

上层施工荷载

坡屋面动荷载已经在05月31日施工完成

完成

2#楼1-25轴跃层上层（20.97m）挑梁、现浇板、挑板，11d混凝土强度达到40.4Mpa，达设计强度的161.6﹪，同意06月01日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.06.01

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

平安工程建设监理有限公司工程建设监理统一用表

模板拆除申报表

表号：

监A-24

工程名称：

共联新村2#楼编号：

模板拆除-09

致：

宜昌平安工程建设监理有限公司监理单位

于2010年06月02日施工的坡屋面1-25轴挑梁、梁、现浇板、挑板部位混凝土构件，现龄期12天，经过对拆模试块进行检验及对模板拆除方案、安全措施等的检查，我方认为已达到拆模条件。

请予审查批准拆除该部位模板。

附件：

1、砼强度试验记录

2、自查记录

序号

项目

检查内容

检查结论

1

施工方案

有经审批的模板拆除方案

符合要求

2

安全技术交底

对施工人员进行了专项安全技术交底，有签字记录

符合要求

3

三宝用品

对施工人员配备了安全帽、安全带，现场按要求张挂密目网、安全网

合格

4

四口、五临边

防护措施

拆除部位搭设了牢固的操作平台，临边设置了0.6M、1.2M高度两道防护栏杆，下部设置了18CM的挡脚板

符合要求

洞口设置牢固的盖板，电梯井内每隔两层（不大于10M）设置了平网或其他隔断措施

符合要求

5

砼强度

拆除模板前砼强度大于拆除强度许可值

38.6＞25MPa

6

上层施工荷载

无动荷载

无

2#楼1-25轴坡屋面梁、现浇板、天沟、老虎窗，12d混凝土强度达到38.6Mpa，达设计强度的154.4﹪，申请06月16日拆除模板。

承包单位：

安全员：

技术负责人：

日期：

2010.06.15

审查意见：

监理机构：

（章）专业监理工程师：

日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。