自查试用二级医院检验自查表.docx

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自查试用二级医院检验自查表

二级医院基本标准评审表（自查试用表）

医技组（检验科）自查表

被评医院第页

标准

检查方法与要点

判定标准

判定结果

备注

合格

差

个人

小组

专业设置应与等级、工作相适应

专业设置是否包括血库____________，HIV_______、PCR室________。

科内技术人员________人，其中主管_____人，大专_____人，本科______人。

主任职称________。

房屋面积_____m2。

至少有二名中级职称人员

血库人员_____人，主任职称________

设备设置应与等级、工作相适应

全自动血细胞分析仪、自动血凝仪、全自动生化分析仪、半自动细菌鉴定和药敏分析、血气分析仪、电解质分析仪、生物安全柜、自动酶标仪、尿干化学分析仪、尿沉渣分析仪、净水机、储血专用冰箱（4℃）、输血专用低温冰箱、（-20℃以下）。

注：

缺项打钩。

房屋面积应与等级、工作相适应

房屋面积_____m2。

血库__________m2，HIV室_______m2，PCR室_________m2。

管理规章制度应与等级、工作相适应

应有以下基本制度：

人员岗位职责；人员行为道德守则；工作制度；档案管理制度；急诊制度；标本管理制度；防止医现内感染制度；检验质量管理制度；仪器管理制度；试验管理制度；差错事故登记制度；值班制度；检验报告单签发制度；教育培训制度；信息反馈制度；血库工作制度等。

管理制度是否人人熟悉，具体执行良好

有无质量管理小组______，有无生物安全小组_____是否对全院POCT脂血糖进行管理__________。

除一般管理制度外，是否有急诊检验、危急值报告、复检、仪器校准比对、室内质控、室间质评，生物安全，标本保留等制度。

并有制度宣传和执行记录。

参加市室间质评平均PT成绩（去年），血细胞_______分，形态学________分，生化__________分，微生物_____________分，免疫_____________分

卫生部规定的特殊检查临床实验室有无经验收批准——————————

二级医院分等标准评审表

医技组（检验科）评审员与评审小组用表

被评医院第页

考评项目

检查要点

评分标准

判定分值

考核结果

备注

个人

小组

开项目应与医院等级、工作相适应。

附开展项目清单，参照卫医发（2007）180号文件统计

全院开展项目不低于150项。

开展项目中凡卫生部临检中心己有室间质评的必需参加。

未参加者不予以承认。

［］

临床实验室执行《卫生机构临床实验管理办法》情况，

按卫生部临床检验中心颁发《医疗机构临床实验室检查表》

随机抽查—附表二

抽查10~15项后计分，

［］

血库管理严格执行《临床输血技术规范》等法规

主要看记录、抽查提问

血库设有专人管理。

贮血为清洁区，血型、配血在污染区。

有入库、出库制度及记录。

有贮血冰箱温度记录，合格率达100%。

定期作贮血冰箱空气培养（包括霉菌），应无生长记录。

有严格交接班记录。

血型鉴定准确度（包括正反向鉴定、Rh血型）达100%。

交叉配血准确率达100%

供者血型复检率达100%

受（供）者血标本保存7天。

查阅2年来临床用血统计，应达到二级医院规定标准≥85%

有严重输血不良反应应急措施

［］

科研能力

学习气氛、论文数和科研课题。

每年组织科内讲座至少4次。

三年内每年至少有1篇论文在公开杂志上发表。

三年内如有各级科研课题，科题来自国家级、省级、市级、地区级科研课题分别加分（主研）。

注：

无科研课题无分

［］

附表二、医疗机构临床实验室检查表

---摘自卫生部临床检验中心文件。

（见2008年市临检中心总结会议文件）

（一）

质量管理、安全管理组织

第十三条

9.1科室负责人是否为第一责任人

9.2有无专职（或兼职）人员负责日常质量管理、安全管理

*9.3有无质量控制小组

*9.4是否经常活动，对检验质量问题能及时分析，不断改进

9.5各专业组有无质控员且认真履行职责

现场检查

检查文件及记录

检查文件

检查记录

检查文件及记录

［］

按卫生部规定开展临床检验项目和方法

第十四条

*10.1开展检验项目是否为卫生部《全国临床检验操作规程》（第三版）规定的临床检验项目和方法

10.2有无使用己停止或未经准入的临床检验项目和方法

对照项目表进行检查

检查文件

［］

（二）

分析前质量保证措施

第十五条

*11.1有无患者准备标本采集、标本储存、标本运送“操作规程”

11.2设置全院性采血中心，使用真空采血，运送使用有盖容器，按未检、检毕分类储存，检毕标本保留一周

*11.3标本接收有无“标准操作规程”

11.4有无不合格的标本的处理程序

*11.5医疗机构有无分析前保证措施及实施情况

检查文件

现场检查

检查文件

检查文件及记录

现场检查及检查文件

抽查当天送检标本的情况

1）申请单的完整性

2）标本采集时间

3）送检标本的及时性

4）接受标本的程序

［］

检验报告发放制度

第十六条

12.1有无检验报告发放制度及实施情况

12.2有无检验报告审核制度及实施情况

12.3有无保护患者隐私权的制度及执行情况

现场检查及检查文件

［］

（三）

检验报告

第十七条

第十八条

第二十一条

*13.1检验报告内容是否完整

13.2报告文字是否符合要求

*13.3平诊、急诊有无明确的报告时限及执行情况

*13.4有无危急值报告制度及执行情况

*13.5有无非临床实验室向临床科室出具检验报告（不包括床旁实验）

13.6制定保护患者隐私权的制度执行良好

现场检查

中文或国际通用缩写

检查规定及执行情况

检查文件及记录

现场检查

现场检查及检查文件

［］

诊断性报告

第二十条

14.1诊断性报告是否由执业医或执业助理医医出具

检查执业医师证书及报告范围

［］

（四）

操作规程

第二十二条

*15.1所有检验项目有无标准操作规程

*15.2分析仪器有无标准操作规程及维护规程

15.3操作规程书写是否规范

15.4操作规程是否得到切实执行

检查文件

依据行业标准检查文件

现场考核

［］

检测仪器\耗材

第二十三条

*16.1检测仪器是否符合国家有关规定

16.2分析仪器有无使用状态标识

16.3大型检测仪器有无专人使用及保管

16.4温箱、冰箱等设备有无温度记录

16.5所用一次性用具及耗材是否符合国家有关规定

检查证书

检查文件及标识

检查档案

现场检查

［］

（五）

检测试剂

第二十三条

*17.1试剂是否符合国家有关规定

*17.2有无使用过期试剂

17.3试剂保存条件是否符合要求

17.4非配套试剂有比对程序和记录证明有效性

检查批准文号及质量证明文件

现场检查

［］

（六）

检测系统的完整性和有效性

第二十四条

18.1检测系统（仪器设备、试剂、校准品）有效性评价，非配套检测系统进行有效性评价（包括不精密度、不准确度、病人可报告范围）

*18.2分析仪器是否有校准程序及记录

18.3强制性年检的仪器设备有无年检结果

18.4对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准

现场检查

检查文件及检查记录

现场检查

现场检查、

［］

（七）

室内质量控制

第二十五条

第二十六条

第二十七条

*19.1开展室内质控的情况

*19.2有无室内质控程序及得到切实执行

*19.3定量测定室内质控方法是否符合有关标准要求

*19.4失控判断规则选用是否合适

*19.5对失控原因分析是否及时，处理措施是否恰当

19.6质控数据管理是否良好

19.7实验室负责人对室内质控有无定期检查

检查项目及频次

检查文件及质控图

是否满足基本要求

现场检查及检查记录

检查记录

［］

（八）

室间质评

第二十八条

第二十九条

*20.1开展项目是否按规定参加了卫生部和市室间质评

*20.2室间质评结果能否及时回报

*20.3室间质评检测结果的检查，不合格项目能否及时寻找原因并采取措施

20.4室间质评合格率及证明文件现场检查

现场检查

检查记录

［］

实验室间同类项目的比对

第三十条

21.1无室间质评计划的项目有无实验室间同类项目的比对方案及执行情况

21.2床旁实验是否与常规临床检验方法进行比对

21.3对比对有困难的项目是否进行方法学评价并有记录

检查文件及记录

［］

（九）

质量保证管理记录

第三十二条

22.1有无下列质量管理记录且记录完整：

标本接受；

标本储存；

标本处理；

试剂使用；

仪器使用；

耗材使用；

校准；

室内质控；

室间质评；

室间比对

检验结果；

报告发放等

22.2保存期限是否两年以上

检查记录

现场检查

［］

此系质量管理记录，其他记录另行检查

特殊检查

第五十四条

*23.1卫生部规定的特殊检查临床实验室有无经验收批准如PCR实验室副无经技术验收批准方可开展

检查证书

［］

（十）

安全措施操作规程

第三十三条

第三十四条

25.1是否执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，有无生物安全管理制度及安全操作规程

检查文件

［］

安全教育及培训

第三十五条

*26.1上岗前有无进行安全教育

*26.2工作人员每年有无进行安全培训

检查记录（内容、人员、效果）

同上

［］

十一）

防护级别及建筑设计

第三十六条

第三十七条

27.1按生物危害程度,安全防护水平是否达到相应生物安全防护级别

27.2建筑至少达到下列要求：

1）能防节肢动物及啮齿动物进入

2）近出口处有洗手装置

3）门囗有挂衣装置;工作区外有存放个人衣物的条件

4）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀。

地面防滑

5）实验台面防水、耐腐蚀、耐热

6）实验台及橱柜应牢固，两者间有一定距离

7）自然通风,窗户可开启，有纱窗

8）保证工作照明

9）有适当消毒设备

10）实验室带锁并可自动关闭;门有可视窗

11）有足够存储间摆放物品

12）出口应有在黑暗中可明确辨认标识

13）有可靠电力供应及应急照明

现场检查

［］

由于检验标本具有或潜在具有传染因子,临床实验室应达到SBL-2防护级别.

此系SBL-2实验室最基本的求,

SBL-3、SBL-4实验室应按中华人民共和国国家标准《实验室生物安全通用要求》要求进行检查

十二）

安全措施保护设备及个人防护用品

第三十八条

*28.1基本生物安全措施保护配置是否齐全：

1）紫外线消毒灯

2）消毒/灭菌器

3）生物安全柜

4）洗眼/洗手设备

5）常用消毒剂

28.2有无保护设备正确使用的操作规程

28.3有无保护设备使用的记录

28.4个人防护用品配置是否齐全：

1）工作服

2）工作帽

3）口罩

4）手套

5）护眼镜

6）是否按6步法洗手

28.5工作人员能否正确使用各种防护设备及用品

现场检查

检查文件

检查记录

现场检查

现场考核及提问

［］

十三）

病原微生物标本采集、运输、储存

第三十九条

29.1有无病原微生物检验标本采集规程

29.2病原微生物检验标本运输中有无安全性保证措施及发生意外的处理程序

29.3有无完整的病原微生物检验操作规程

29.4能否严格按操作规程操作

29.5操作中有无安全保证措施

29.6检测标本储存是否符合规定

检查文件

现场检查及检查文件

检查文件

现场检查

现场检查及检查文件

［］

菌、毒株及培养物的管理

第四十条

*30.1有无菌、毒株及培养物的管理办法及制度

*30.2菌、毒株及培养物有无专人管理

30.3菌、毒株及培养物有无专门容器存放

30.4有无菌、毒株使用规定并严格执行

*30.5有无菌、毒株及培养物的销毁规定并严格执行

30.6有无菌、毒株登记使用销毁记录

30.7有无疑有高致病性病原微生物的处理程序

检查文件

现场检查

现场检查及检查文件

检查记录

检查文件

［］

十四）

医院感染及预防工作

第四十一条

31.1生活区（清洁区）、污染区的划分清楚

31.2病原微生物及耐药情况能否定期通报

31.3能否完成医院布置的医院感染工作

现场检查

现场检查及检查记录

［］

十五）

医疗废弃物的处理

第四十二条

*32.1有无医疗废弃物的处理的规定和要求

*32.2尖锐器具的保存及处理是否得当

*32.3医疗废弃物的运送处理是否符合要求

检查文件

现场检查

［］

危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案

第四十三条

33.1有无危险品、危险设施等意外事故预防措施

33.2有无意外事故应急预案

33.3检查上述规定及措施落实情况

检查文件

现场检查

［］

指防雷电击、防火、防化学药品灼伤、防辐射等

评审组组长评审员年月日

附件三、综合医院检验科应开展项目

（摘自重庆市卫生局《医院评审标准》2000年六月二十日）

二级医院检验科应开展项目

1、全血细胞分析CBC检查，嗜酸性细胞计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等

2、ABO血型，A、B亚型、Rh血型的血型鉴定，交叉配血试验

3、出血性疾病的检查

4、血液凝固试验

5、溶血性疾病的检查

6、骨髓细胞检查*

7、除尿常规外的尿化学检查：

如蛋白定量，糖定量，尿红、白细胞定量检查及尿妊娠试验等

8、粪便常规外的检查：

如潜血、浓缩法查虫卵等

9、体液检查：

如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、阴道分泌物检查等

10.临床生化检查，包据蛋白质，糖，脂类、无机离子，酶，肝功能，肾功能，激素、血气分析等

11.临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能，自身抗体，肿瘤标志物，肝炎病毒血清标志物，传染病血清学检查等

12.病原微生物的细菌学涂片分离、鉴定

13.细菌对抗菌药的敏感试验

14.生化、临检、细菌、免疫检测都应有室内质量控制，并有规范记录，参加省以上或当地临床检验中心组织的室间质评，成绩优秀或合格，连续三年不合格，验收不予通过。

根据2007《医疗机构临床检验项目目录》统计应＞150项。

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