自查试用二级医院检验自查表.docx

1、自查试用二级医院检验自查表二级医院基本标准评审表（自查试用表）医技组（检验科）自查表被评医院 第 页标准检查方法与要点判定标准判定结果备注合格差个人小组专业设置应与等级、工作相适应专业设置是否包括血库_，HIV_、PCR室_。科内技术人员_人，其中主管_人，大专_人，本科_人。主任职称_。房屋面积_m2。至少有二名中级职称人员血库人员_人，主任职称_设备设置应与等级、工作相适应全自动血细胞分析仪、自动血凝仪、全自动生化分析仪、半自动细菌鉴定和药敏分析、血气分析仪、电解质分析仪、生物安全柜、自动酶标仪、尿干化学分析仪、尿沉渣分析仪、净水机、储血专用冰箱（4）、输血专用低温冰箱、（-20以下）。注

2、：缺项打钩。房屋面积应与等级、工作相适应房屋面积_m2。血库_m2，HIV室_m2，PCR室_m2。管理规章制度应与等级、工作相适应应有以下基本制度：人员岗位职责；人员行为道德守则；工作制度；档案管理制度；急诊制度；标本管理制度；防止医现内感染制度；检验质量管理制度；仪器管理制度；试验管理制度；差错事故登记制度；值班制度；检验报告单签发制度；教育培训制度；信息反馈制度；血库工作制度等。管理制度是否人人熟悉，具体执行良好有无质量管理小组_，有无生物安全小组_是否对全院POCT脂血糖进行管理_。除一般管理制度外，是否有急诊检验、危急值报告、复检、仪器校准比对、室内质控、室间质评，生物安全，标本保留

3、等制度。并有制度宣传和执行记录。参加市室间质评平均PT成绩（去年），血细胞_分，形态学_分，生化_分，微生物_分，免疫_分卫生部规定的特殊检查临床实验室有无经验收批准 二级医院分等标准评审表医技组（检验科）评审员与评审小组用表被评医院 第 页考评项目检查要点评分标准判定分值考核结果备注个人小组开项目应与医院等级、工作相适应。附开展项目清单，参照卫医发（2007）180号文件统计全院开展项目不低于150项。开展项目中凡卫生部临检中心己有室间质评的必需参加。未参加者不予以承认。 临床实验室执行卫生机构临床实验管理办法情况，按卫生部临床检验中心颁发医疗机构临床实验室检查表随机抽查附表二抽查1015项

4、后计分， 血库管理严格执行临床输血技术规范等法规主要看记录、抽查提问 血库设有专人管理。 贮血为清洁区，血型、配血在污染区。 有入库、出库制度及记录。有贮血冰箱温度记录，合格率达100%。定期作贮血冰箱空气培养（包括霉菌），应无生长记录 。 有严格交接班记录。 血型鉴定准确度（包括正反向鉴定、Rh血型）达100%。交叉配血准确率达100%供者血型复检率达100%受（供）者血标本保存7天。查阅2年来临床用血统计，应达到二级医院规定标准85%有严重输血不良反应应急措施 科研能力学习气氛、论文数和科研课题。每年组织科内讲座至少4次。三年内每年至少有1篇论文在公开杂志上发表。三年内如有各级科研课题，科

5、题来自国家级、省级、市级、地区级科研课题分别加分(主研)。 注：无科研课题无分 附表二、医疗机构临床实验室检查表-摘自卫生部临床检验中心文件。(见2008年市临检中心总结会议文件)9（一）质量管理、安全管理组织第十三条9.1科室负责人是否为第一责任人9.2有无专职(或兼职) 人员负责日常质量管理、安全管理*9.3有无质量控制小组*9.4是否经常活动，对检验质量问题能及时分析，不断改进9.5各专业组有无质控员且认真履行职责现场检查检查文件及记录检查文件检查记录检查文件及记录 10按卫生部规定开展临床检验项目和方法第十四条*10.1开展检验项目是否为卫生部全国临床检验操作规程(第三版)规定的临床检

6、验项目和方法10.2有无使用己停止或未经准入的临床检验项目和方法对照项目表进行检查检查文件 11（二）分析前质量保证措施第十五条*11.1有无患者准备标本采集、标本储存、标本运送“操作规程”11.2设置全院性采血中心，使用真空采血，运送使用有盖容器，按未检、检毕分类储存，检毕标本保留一周*11.3标本接收有无“标准操作规程”11.4有无不合格的标本的处理程序*11.5医疗机构有无分析前保证措施及实施情况检查文件现场检查检查文件检查文件及记录现场检查及检查文件抽查当天送检标本的情况 1)申请单的完整性 2)标本采集时间3）送检标本的及时性 4)接受标本的程序 12检验报告发放制度第十六条12.1

7、有无检验报告发放制度及实施情况12.2有无检验报告审核制度及实施情况12.3有无保护患者隐私权的制度及执行情况现场检查及检查文件现场检查及检查文件现场检查及检查文件 13（三）检验报告第十七条第十八条第二十一条*13.1检验报告内容是否完整13.2报告文字是否符合要求*13.3平诊、急诊有无明确的报告时限及执行情况*13.4有无危急值报告制度及执行情况*13.5有无非临床实验室向临床科室出具检验报告（不包括床旁实验）13.6制定保护患者隐私权的制度执行良好现场检查中文或国际通用缩写检查规定及执行情况检查文件及记录现场检查现场检查及检查文件 14诊断性报告第二十条14.1诊断性报告是否由执业医或

8、执业助理医医出具检查执业医师证书及报告范围 15（四）操作规程第二十二条*15.1所有检验项目有无标准操作规程*15.2分析仪器有无标准操作规程及维护规程15.3操作规程书写是否规范15.4操作规程是否得到切实执行检查文件检查文件依据行业标准检查文件现场考核 16检测仪器耗材第二十三条*16.1检测仪器是否符合国家有关规定16.2分析仪器有无使用状态标识16.3大型检测仪器有无专人使用及保管16.4温箱、冰箱等设备有无温度记录16.5所用一次性用具及耗材是否符合国家有关规定检查证书检查文件及标识检查档案现场检查现场检查 17（五）检测试剂第二十三条*17.1试剂是否符合国家有关规定*17.2有

9、无使用过期试剂17.3试剂保存条件是否符合要求17.4非配套试剂有比对程序和记录证明有效性检查批准文号及质量证明文件现场检查现场检查现场检查 18（六）检测系统的完整性和有效性第二十四条18.1检测系统(仪器设备、试剂、校准品)有效性评价，非配套检测系统进行有效性评价（包括不精密度、不准确度、病人可报告范围） *18.2分析仪器是否有校准程序及记录 18.3强制性年检的仪器设备有无年检结果18.4对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准现场检查检查文件及检查记录现场检查现场检查、 19（七）室内质量控制第二十五条第二十六条第二十七条*19.1开展室内质控的情况*19.2有无室内质控程序及得到切实

10、执行*19.3定量测定室内质控方法是否符合有关标准要求*19.4失控判断规则选用是否合适*19.5对失控原因分析是否及时，处理措施是否恰当19.6质控数据管理是否良好19.7实验室负责人对室内质控有无定期检查检查项目及频次检查文件及质控图是否满足基本要求是否满足基本要求现场检查及检查记录检查记录检查记录 20（八）室间质评第二十八条第二十九条*20.1开展项目是否按规定参加了卫生部和市室间质评*20.2室间质评结果能否及时回报*20.3室间质评检测结果的检查，不合格项目能否及时寻找原因并采取措施20.4室间质评合格率及证明文件现场检查现场检查检查记录检查记录检查记录 21实验室间同类项目的比对

11、第三十条21.1无室间质评计划的项目有无实验室间同类项目的比对方案及执行情况21.2床旁实验是否与常规临床检验方法进行比对21.3对比对有困难的项目是否进行方法学评价并有记录检查文件及记录检查文件及记录检查文件及记录 22（九）质量保证管理记录第三十二条22.1有无下列质量管理记录且记录完整：标本接受；标本储存；标本处理；试剂使用；仪器使用；耗材使用；校准；室内质控；室间质评；室间比对检验结果；报告发放等22.2保存期限是否两年以上检查记录现场检查 此系质量管理记录，其他记录另行检查23特殊检查第五十四条*23.1卫生部规定的特殊检查临床实验室有无经验收批准如PCR实验室副无经技术验收批准方可

12、开展检查证书 24（十）安全措施操作规程第三十三条第三十四条25.1是否执行病原微生物实验室生物安全管理条例，有无生物安全管理制度及安全操作规程检查文件 25安全教育及培训第三十五条*26.1上岗前有无进行安全教育*26.2工作人员每年有无进行安全培训检查记录（内容、人员、效果）同上 26十一）防护级别及建筑设计第三十六条第三十七条27.1按生物危害程度, 安全防护水平是否达到相应生物安全防护级别27.2建筑至少达到下列要求：1）能防节肢动物及啮齿动物进入2）近出口处有洗手装置3）门囗有挂衣装置; 工作区外有存放个人衣物的条件4）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀。地面防滑5)

13、实验台面防水、耐腐蚀、耐热6）实验台及橱柜应牢固，两者间有一定距离7）自然通风,窗户可开启，有纱窗8）保证工作照明9）有适当消毒设备10) 实验室带锁并可自动关闭; 门有可视窗11) 有足够存储间摆放物品12) 出口应有在黑暗中可明确辨认标识13) 有可靠电力供应及应急照明现场检查现场检查 由于检验标本具有或潜在具有传染因子, 临床实验室应达到SBL-2防护级别.此系SBL- 2实验室最基本的求,SBL- 3 、SBL- 4实验室应按中华人民共和国国家标准实验室 生物安全通用要求要求进行检查27十二）安全措施保护设备及个人防护用品第三十八条*28.1基本生物安全措施保护配置是否齐全：1)紫外线

14、消毒灯2)消毒/灭菌器3)生物安全柜4)洗眼/洗手设备5)常用消毒剂28.2有无保护设备正确使用的操作规程28.3有无保护设备使用的记录28.4个人防护用品配置是否齐全：1）工作服2）工作帽3）口罩4）手套5）护眼镜 6）是否按6步法洗手28.5工作人员能否正确使用各种防护设备及用品现场检查检查文件检查记录现场检查现场考核及提问 28十三）病原微生物标本采集、运输、储存第三十九条29.1有无病原微生物检验标本采集规程29.2病原微生物检验标本运输中有无安全性保证措施及发生意外的处理程序29.3有无完整的病原微生物检验操作规程29.4能否严格按操作规程操作29.5操作中有无安全保证措施29.6检

15、测标本储存是否符合规定检查文件现场检查及检查文件检查文件现场检查现场检查现场检查及检查文件 29菌、毒株及培养物的管理第四十条*30.1有无菌、毒株及培养物的管理办法及制度*30.2菌、毒株及培养物有无专人管理30.3菌、毒株及培养物有无专门容器存放30.4有无菌、毒株使用规定并严格执行*30.5有无菌、毒株及培养物的销毁规定并严格执行30.6有无菌、毒株登记使用销毁记录30.7有无疑有高致病性病原微生物的处理程序检查文件现场检查现场检查现场检查及检查文件现场检查及检查文件检查记录检查文件 30十四）医院感染及预防工作第四十一条31.1生活区（清洁区）、污染区的划分清楚31.2病原微生物及耐药

16、情况能否定期通报31.3能否完成医院布置的医院感染工作现场检查现场检查现场检查及检查记录 31十五）医疗废弃物的处理第四十二条*32.1有无医疗废弃物的处理的规定和要求*32.2尖锐器具的保存及处理是否得当*32.3医疗废弃物的运送处理是否符合要求检查文件现场检查现场检查 32危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案第四十三条33.1有无危险品、危险设施等意外事故预防措施33.2有无意外事故应急预案33.3检查上述规定及措施落实情况检查文件检查文件现场检查 指防雷电击、防火、防化学药品灼伤、防辐射等 评审组组长 评审员 年 月 日附件三、综合医院检验科应开展项目（摘自重庆市卫生局医院评审标准2

17、000年六月二十日）二级医院检验科应开展项目1、 全血细胞分析CBC检查，嗜酸性细胞计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等2、 ABO血型，A、B亚型、Rh血型的血型鉴定，交叉配血试验3、 出血性疾病的检查4、 血液凝固试验5、 溶血性疾病的检查6、 骨髓细胞检查*7、 除尿常规外的尿化学检查：如蛋白定量，糖定量，尿红、白细胞定量检查及尿妊娠试验等8、 粪便常规外的检查：如潜血、浓缩法查虫卵等9、 体液检查：如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、阴道分泌物检查等10. 临床生化检查，包据蛋白质，糖，脂类、无机离子，酶，肝功能，肾功能，激素、血气分析等 11. 临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能，自身抗体，肿瘤标志物，肝炎病毒血清标志物，传染病血清学检查等12. 病原微生物的细菌学涂片分离、鉴定13. 细菌对抗菌药的敏感试验14. 生化、临检、细菌、免疫检测都应有室内质量控制，并有规范记录，参加省以上或当地临床检验中心组织的室间质评，成绩优秀或合格，连续三年不合格，验收不予通过。 根据2007医疗机构临床检验项目目录统计应150项。