用户手册47住院护士站电子病历使用手册.docx

用户手册47住院护士站电子病历使用手册.docx

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用户手册47住院护士站电子病历使用手册

住院电子病历护士站用户手册

护士篇

第一章患者列表

单击子菜单中的“新电子病历”-“护士患者列表”，进入到病区患者列表界面

§1.1科室患者

【功能简介】

病区患者列表中查看、选择当前科室所有患者。

【操作描述】

1.在【查询】文本框里，通过输入住院号、床号、姓名可以对患者进行查询。

2.点击【新入院患者】，可以过滤出24小时内心入院患者。

3.点击【出院患者】，可以过滤出一周之内出院的患者。

4.点击【血糖监测患者】，可以过滤书写血糖监测记录单的患者。

注意：

单击患者列表列头上的住院号，床号，姓名等信息右边的菱形图标，可以对每列单独进行排序，例如，单击住院号右侧的菱形图标，可以使患者列表按住院号升序进行排序，再次单击，按住院号降序进行排序。

§1.2患者信息栏

【功能简介】

方便护士直观快捷地查看患者的基本信息。

【操作描述】

直接在[病区患者列表]中双击一名患者，界面信息如下图所示：

一、最左侧显示患者的头像，姓名，年龄。

头像根据年龄，性别的不同显示也有所不同（年龄按阶段划分，0-10岁，10-60岁，60岁以上的男女患者）。

二、第二栏显示患者的住院号，科室，床号及患者类别。

三、第三栏显示患者费用余额及总额。

【界面图示】

图1-1患者信息栏

第二章书写护理记录单

§2.1新建护理记录

【功能简介】

创建护理记录单。

注意：

同一份护理记录单创建一份即可，一份护理记录单有将近1500行空行，供护士书写。

【操作描述】

1）双击左侧当前就诊中的【护理记录】节点

2）点击【创建护理记录】

3）选择相应的模板

4）点击确定

【界面图示】

图2-1新建护理记录单

§2.2书写护理记录单

【功能简介】

用于护士记录患者日常的护理

【操作描述】

1、护理记录单创建后患者的基本信息就直接带了过来。

2、双击某一个单元格，在这个单元格中书写相应的内容。

【界面图示】

图2-2书写护理记录单

§2.2.1护理记录单签名

【功能简介】

输入完本条护理记录后，进行签名。

【操作描述】

护士输入完本条护理记录后，单击[签名]即在签名位置签上了当前登陆护士的名字。

同时也可以选中多行进行签名。

注：

此签名功能只适用于【护理记录】节点下的记录。

§2.2.2增加行

【功能简介】

在护理记录单中增加一行

【操作描述】

选中某一条数据，单击[增加记录]按钮，即在选中行的上方增加了一行空白行。

§2.2.3删除行

【功能简介】

在护理记录单中删除一行

【操作描述】

1、选中需要删除的行

2、单击[删除记录]按钮,提示确认删除选择行，单击[确定]，即可删除这一行。

§2.2.4合并单元格

【功能简介】

在护理记录单中合并需要合并的单元格

【操作描述】

1、选中两个横向的单元格

2、单击工具栏最右侧的倒三角位置，点击[合并单元格]按钮,如果误操作，可以再次单击[合并单元格]就又回到了原来的状态。

【注意】

只能合并横向的单元格，不能合并纵向的单元格

【界面图示】

图2-3合并单元格

§2.2.524小时总结

【功能简介】

在护理记录单中填写24小时总结

【操作描述】

1、选中需要填加24小时总结的一行

2、单击[24小时总结]按钮，总结行的时间时可以修改的，如改为8小时总结等等。

§2.2.6总量计算

【功能简介】

在护理记录单中填写总量计算

【操作描述】

1、选中需要参加计算的单元格

2、单击[总量计算]按钮，进行总量计算

注：

总量计算只用于纵向计算。

【界面图示】

图2-5总量计算

§2.2.7查找

【功能简介】

在护理记录单中查找需要的内容

【操作描述】

1、点击[查找]按钮

2、在查找窗体中输入需要查找的内容

3、单击[查找],即可找到需要查找的内容。

【界面图示】

图2-6查找

§2.2.8定位

【功能简介】

在护理记录单中定位到某一行

【操作描述】

1、点击定位按钮

2、输入定位的条件，可以定位到[首行]、[尾行]、[指定行]

3、单击[确定]后，就定位到您所选择的地方。

【界面图示】

图2-7定位

§2.2.9插入医嘱

【功能简介】

在护理记录单插入患者长期医嘱和临时医嘱

【操作描述】

1、点击[插入医嘱]按钮

4、选择想要插在护理记录单中的医嘱，勾选

5、单击[插入],即可插入到护理记录单中的相应位置。

【界面图示】

图2-8插入医嘱

§2.3护理记录单保存

【功能简介】

护理记录单书写完成后，将其保存

【操作描述】

单击[保存]按钮，提示[保存成功]。

§2.4护理记录单打印

【功能简介】

保存成功后的护理记录单才可以进行打印，否则不能打印。

【操作描述】

打开一份已保存的护理记录单，点击工具栏中的打印按钮生成打印预览。

§2.5护理记录单删除

删除整份护理记录单，需要点击工具栏最后的向下箭头，然后点击删除整份护理记录。

注意：

护理记录单涉及多个护士书写，轻易不要点击删除整份护理记录单，一旦误删除了，请在患者树中的最后一项删除病历记录中找回。

第三章书写护理文书

对于使用word的护理病历在此书写。

§3.1新建评估表等护理记录单

【功能简介】

创建评估表等记录单。

【操作描述】

1）双击左侧当前就诊中的【护理文书】节点

2）点击【创建护理文书】

3）选择相应的模板

4）点击确定

【界面图示】

图3-1新建护理记录单

§3.2书写护理文书

【功能简介】

用于护士记录患者日常的护理

【操作描述】

1、根据患者情况书写相对应的记录。

2、患者的基本信息就直接带了过来。

【界面图示】

图3-2书写护理记录单

§3.3特殊符号的使用

对于护士需要用到的一些特殊符号，点击上方按钮【组套】，点击【常用组套】，光标选择需要插入符号的位置，双击特殊符号，即可插入。

§3.4护理记录单的保存、打印、删除

§3.4.1保存

护理记录单写好后，点击上方【保存】按钮，会提示保存成功。

§3.4.2打印

只有在保存了护理记录后，才能对此份病历进行打印。

点击上方打印按钮，可打印此病历。

§3.4.2删除

点击上方【删除】按钮，即可删除此份病历。

第四章书写体温单

§4.1新建体温单

【功能简介】

对于未创建过体温单的患者，护士可以为其新建体温单

【操作描述】

1）双击左侧当前就诊中的体温单

2）点击创建体温单

3）选择相应的模板

4）点击确定

【界面图示】

图4-1创建体温单

§4.2填写体温单

【功能简介】

向体温单中多次录入数据。

患者的基本信息，以及入院日期，患者住院天数已经自动生成。

【操作描述】

1、对于呼吸，脉搏，体温部分，首先对照体温单上方的日期时间，双击左键，根据需要录入的时间点录入体温、脉搏、呼吸等数据，点击保存。

2、书写入院、出院时间：

选择相对应的时间点，点击【出入院】后面的向下按钮，选择相对应的数据后，在输入框内书写时间，如：

入院-十三时，点击下方保存按钮。

3、对于手术的患者，选择相对应的时间点，点击【出入院】后面的向下按钮，选择手术，点击下方保存按钮。

图4-2录入体温脉搏等数据

4、对于下方大小便次数等数据，依次输入数据即可。

对于是否失禁等信息，选择大便、小便后的项目即可在体温单中，自动生成符号。

5、体温单下方的两个自定义及其他，是可以由护士自由修改的。

双击体温单下方的自定义一栏，在弹出的框内，根据患者的不同情况，进行修改，然后点击保存。

图4-3其他项目的填写

下图为，录入一天体温单效果。

图4-4录入后效果

§4.3保存体温单

【功能简介】

保存体温单

【操作描述】

输入完数据后，单击[保存]，这个体温单就被保存了，保存后可以进行[打印].

§4.4打印体温单

保存后的体温单可以进行打印，点击上方打印按钮。

§4.5体温单批量录入

【功能简介】

多个患者同一时间的数据录入。

【操作描述】

点击[电子病历]下的[批量录入],选择需要录入数据的患者，选择相对相应的时间点，输入数据后，点击[保存]。

【注】患者入院时间点前的数据，录入不了。

【界面图示】

图4-5体温单批量录入

§4.5.1体温单查看

选择要查看体温单的患者，点击【查看体温单】按钮，可进入到此患者体温单书写界面。