病例分析.docx

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病例分析

胃癌、胃溃疡、消化道穿孔

1.病史询问

a）腹痛的诱因

b）腹痛的性质、变化

c）腹痛的伴随症状

d）饮食习惯

e）既往病史和系统回顾，做过的检查

f）肿瘤病史、家族史

2.体检

a）生命体征（注意有无休克）

b）全身状况：

神志意识、体位、皮肤巩膜、结膜

c）腹部体检：

腹式呼吸、压痛、反跳痛、移动性浊音、肝浊音界、肠鸣音、锁骨上淋巴结、肛指

3.辅检

a）血常规、肝肾功能、电解质、AMY、凝血

b）腹穿

c）X光

d）B超、CT：

鉴别肝脏（肝癌破裂）和胆系疾病、胰腺形态、阑尾、腹水

e）若考虑手术还需完善心电图

4.诊断：

十二指肠溃疡穿孔、急性弥漫性腹膜炎

a）需复述病史特点、重点体检结果、主要辅检结果作为诊断依据

5.鉴别诊断：

胆囊炎、胰腺炎、高位阑尾炎

6.治疗：

a）胃肠解压

b）积极的术前准备（别忘交叉配血）

c）补液、抗炎

d）急诊手术：

穿孔修补、彻底冲洗腹腔、放置引流（小网膜+盆腔）

专业提问

1.存在的水电解质、酸碱平衡失调：

a）等渗性缺水

b）低氯低钾低钠

c）代谢性碱中毒

2.胃的主要血供

a）胃左动脉：

来自腹腔干，分布于胃小弯侧上部前壁和后壁。

b）胃右动脉：

来自肝总动脉，分布于胃小弯侧下部前壁和后壁。

c）胃网膜右动脉：

来自胃十二指肠动脉，分布于胃大弯侧前壁和后壁。

d）胃网膜左动脉：

来自脾动脉，分布于胃大弯侧前壁和后壁。

e）胃短动脉：

来自脾动脉，分布于胃底。

f）胃后动脉：

来自脾动脉，分布于胃后壁

3.胃大部切除并发症

a）术后出血

b）十二指肠残端破裂

c）吻合口瘘

d）术后梗阻：

输入襻（呕吐物不含胆汁）；输出袢（含食物和胆汁）；吻合口梗阻（多为排空障碍，禁忌再次手术）

e）倾倒综合征和低血糖综合症

f）吻合口溃疡

g）碱性返流性胃炎

h）营养性并发症：

营养不良，腹泻

i）残胃癌

4.胃溃疡手术机理

a）胃大部切除术：

治愈溃疡是因为切除了整个胃窦粘膜，消除了胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原腺体数目大量减少；切除了溃疡本身；切除了溃疡好发部位

5.十二指肠溃疡手术机理

a）胃大部切除术：

同上

b）胃迷走神经切断术：

可消除神经性胃酸分泌；可消除迷走神经引起的胃泌素分泌

c）切法：

迷走神经干；选择性；高选择性

6.消化道穿孔保守治疗适应症：

a）症状轻，一般情况可的单纯性、空腹的较小穿孔

b）穿孔超过24h，症状轻，腹膜炎局限，经造影显示穿孔已自行包裹

c）全身状况差，无法耐受手术

7.消化道穿孔的手术治疗适应症：

a）饱食后穿孔

b）顽固性溃疡穿孔伴幽门梗阻

c）大出血、恶变

8.急性十二指肠溃疡穿孔胃大部切除适应症（一般是修补术，考试时候注意鉴别，使用哪种术式）

a）一般情况可

b）有幽门梗阻或出血史

c）十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔

d）穿孔时间在8h内，腹腔内炎症和胃十二指肠肠壁水肿轻

9.胃、十二指肠溃疡手术指征

a）多年溃疡病史，逐渐加重，影响生活质量和营养

b）内科治疗无效，反复发作

c）过去有过出血和穿孔，溃疡仍活动

d）出现并发症：

幽门梗阻、大出血、穿孔

e）怀疑恶变，胃溃疡指征可放大

f）胃溃疡直径>2.5cm

10.溃疡出血手术指征：

a）大出血，休克

b）短期输血，抗休克治疗无效

c）不久前出血过

d）正接受内科治疗中大出血

e）>60岁或伴有动脉硬化

f）穿孔，幽门梗阻

11.溃疡穿孔保守治疗措施

a）胃肠解压

b）补液，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱

c）抗炎

d）抑酸

e）营养支持

阑尾炎病例分析

1.病因：

梗阻；感染；胃肠道功能紊乱；饮食习惯

2.病例类型：

a）急性单纯性阑尾炎：

表面小溃疡和出血点

b）急性化脓性阑尾炎：

剧烈腹痛，脓性渗出物

c）急性坏疽性阑尾炎伴穿孔：

阑尾坏死

d）阑尾周围脓肿：

形成包块

3.症状：

a）腹痛：

特点

b）胃肠道反应：

不同位置阑尾刺激不一样

c）全身症状

4.体征：

a）压痛

b）三大辅助试验：

Rovsing征、腰大肌试验、闭孔内肌试验

c）直肠指诊

5.辅助检查：

穿孔有气腹

6.鉴别诊断：

a）外科：

急性肠系膜淋巴结炎；梅克尔憩室；UC；Crohn；溃疡穿孔；胆囊炎；胆系感染性疾病（与高位阑尾鉴别）

b）妇科：

宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转；卵泡或黄体囊肿破裂；急性盆腔炎

c）泌尿外科：

结石

d）内科：

右侧肺炎胸膜炎（反射性右下腹压痛）；急性胃肠炎

7.术后并发症：

a）切口感染

b）腹膜炎，腹腔脓肿

c）出血

d）粪瘘

e）阑尾残株炎

f）粘连性肠梗阻

胆系感染病例分析

1.病史：

a）腹痛相关

b）全身症状

c）胃肠道反应

d）大小便情况，量，次数，颜色

e）既往史：

饮食习惯（脂肪餐/早餐）；胆囊结石；肝内胆管结石；胆道感染史

2.非血液辅助检查：

a）B超

b）CT

c）ERCP（诊断+治疗）ERBD

d）OCG，不常用，主要是评价胆囊功能，黄疸时候禁用

e）PTC/PTCD

f）MRCP

g）胆道镜：

禁忌为胆总管细<5mm

3.胆囊炎胆囊结石手术适应症：

坏死，化脓，穿孔，结石嵌顿，保守治疗无效

急性胰腺炎

1.病因和发病机制：

胰液逆流，各种胰酶激活后产生的自我消化

a）胆道疾病

b）十二指肠液返流（十二指肠内压力增高）+感染

c）医源性（ERCP）+药物（利尿药、免疫抑制药）

d）暴饮暴食+酗酒

2.临床表现

a）腹痛：

特点是呕吐后不缓解

b）腹胀：

肠麻痹

c）腹膜炎

d）休克

e）出血：

Grey-Turner，Cullen

f）全身症状：

发热，黄疸

3.辅助检查：

a）胰酶测定：

淀粉酶，脂肪酶

b）电解质

c）CT，B超

d）腹穿

4.鉴别诊断

a）主要鉴别出血坏死型和单纯水肿型

b）与急腹症鉴别

5.手术指征

a）起病凶猛，进展休克

b）ARDS

c）腹膜炎明显，腹穿血性

d）合并弹道疾病

尿道损伤

1.询问病史：

a）外伤

b）排尿：

能否、血尿、疼痛、尿外渗

c）腹痛

d）全身症状：

休克相关（骨盆骨折）

2.体格检查：

a）生命体征：

休克

b）尿道口是否滴血

c）会阴部、阴囊、阴茎肿胀情况

d）导尿

e）下腹部触诊，胀大膀胱

3.辅助检查：

X光（骨盆骨折）；尿道造影

4.治疗：

a）抗休克治疗，如骨盆骨折需平卧

b）试行导尿，无法导尿膀胱造瘘；完全断裂做会师；骨盆骨折一般不导尿，加重感染和损伤

c）不完全断裂保留导尿管2-3周，造瘘者等二期修补

d）并发症尿道狭窄，定期扩张，必要时手术治疗

骨科病例分析

病种：

骨折（掌握总论，非常熟练）；腰腿痛；颈椎病；骨肉瘤巨细胞瘤

腰腿痛

1.病史询问：

a）工作生活：

长期弯腰、姿式、外伤、弯腰搬重物

b）疼痛部位：

主要是下腰部和腰骶部

c）疼痛放射：

坐骨神经。

臀部，大腿后外侧，小腿外侧，足跟部

d）疼痛加重：

咳嗽、打喷嚏加重（与L3鉴别）

e）麻木：

相关部位有无麻木

f）肌肉瘫痪：

小腿肌肉，足趾力量

g）会阴部麻木，排尿，排便障碍（马尾神经）

h）注意鉴别椎间盘突出和椎管狭窄：

椎管狭窄症状重，体征轻，间歇性跛行

2.体格检查：

a）压痛：

突出间隙的棘上韧带和棘突旁

b）脊柱侧弯

c）直腿抬高试验/加强试验

d）压迫L4：

小腿前内侧皮肤麻木，伸膝无力，膝反射减弱

e）压迫L5：

小腿外侧足背皮肤麻木，背伸无力

f）压迫S1：

小腿后侧及足外侧皮肤麻木，足趾跖屈无力，踝反射消失

3.辅助检查

a）X线：

侧弯，椎间隙，生理曲度

b）MRI：

判断脊髓和脊神经根受压程度

c）CT

d）脊髓造影：

可以显示有无椎间盘突出及其程度，但存在严重并发症

e）电生理：

肌电图、神经传导速度、体表诱发电位（难以鉴别如DM的时候）

4.鉴别诊断

a）与腰痛鉴别（没有神经压迫的症状和体征）：

腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤、L3横突综合征（无坐骨神经痛、压痛部位为L3横突）、腰椎滑脱、肿瘤

b）与腰痛伴坐骨神经痛鉴别：

椎管狭窄（以神经源性间歇性跛行为特点，症状重，体征轻，需要影像学鉴别）、神经根和马尾肿瘤

c）与坐骨神经痛鉴别：

梨状肌综合征（梨状肌炎症卡压出口处坐骨神经，张力试验鉴别）、盆腔疾病（需DRE、妇科检查、B超）

5.非手术治疗：

绝对卧床休息、牵引、理疗、按摩、推拿、NSIADS药物

6.手术治疗适应症：

a）非手术治疗无效

b）出现马尾神经受压或单根神经麻痹

专业提问

（1）什么是腰椎间盘突出症？

　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。

（2）腰椎间盘突出症的常见节段有哪些？

多见于L4～L5、L5～S1、L3～L4

（3）腰椎间盘突出症的病理分型有哪些？

分为四型：

膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。

（4）腰椎间盘突出症的治疗方法有哪些？

1.非手术治疗

腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。

其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。

　2.手术治疗

已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。

椎管狭窄或腰椎不稳定者行植骨融合内固定术。

（5）腰椎间盘突出非手术治疗的适应症？

①年轻、初次发作或病程较短者；

　　②休息后症状可自行缓解者；

　　③MRI检查无严重椎管狭窄者。

（6）腰椎间盘突出非手术治疗的具体方法有哪些？

（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。

（2）持续牵引一般在1/7大腿重量，抬高床尾作反牵引2周，但对孕妇、高血压和心脏病者应列为禁忌。

　　（3）理疗和推拿、按摩、止痛。

骨折

1.询问病史：

a）除外外伤后要鉴别损伤性质，问损伤的局部特点，是摔倒，是撞击，区分直接暴力和间接暴力

b）除外骨质疏松，问既往有没有吃骨质疏松的药物

c）除外病理性骨折，问既往有没有其它部位的肿瘤病史

2.体格检查：

a）全身情况，生命体征

b）鉴别骨折还是脱位，骨折有专属体征，脱位也有

c）有无皮肤破损，鉴别开放性还是闭合性骨折

d）远端肢体的肌力、肌张力

e）重要部位骨折是否有合并内脏损伤，查腹部，胸部，导尿

f）肢体骨折是否合并神经血管损伤

g）前臂和小腿体检骨筋膜室综合症

3.辅助检查：

a）血常规，合并骨盆骨折查尿常规

b）X光（包含近端、远端至少一个关节）

c）CT，提供更清晰的3维图像

d）合并骨盆骨折或腹部损伤还需做CT、腹穿等

4.诊断鉴别诊断：

a）诊断：

根据病史、体检、辅检

b）鉴别开放性还是闭合性

c）鉴别完全性还是不完全性

d）鉴别稳定性还是不稳定性

e）鉴别是否合并休克

f）鉴别是否合并周围脏器损伤

g）鉴别是否合并神经血管损伤

h）鉴别是否有骨筋膜室综合征

5.治疗原则：

a）如有休克，抗休克治疗

b）复位：

保护血供；解剖复位/功能复位

c）固定：

可靠的固定

d）功能锻炼：

及早的功能锻炼

骨肿瘤

男，X岁，左膝酸痛2月，加重1周伴局部肿胀，无发热。

1.询问病史和体检（鉴别来源和良恶性）：

a）有否肿瘤病史，区分原发性还是转移性

b）疼痛和压痛：

疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。

恶性均有局部疼痛伴压痛

c）局部肿块和肿胀：

良性肿瘤表现为质硬而无压痛；恶性肿瘤肿胀迅速，局部血管怒张

d）功能障碍

e）皮肤：

发热，浅静脉怒张

2.诊断：

a）年龄，发病部位

b）X线

c）生化：

溶骨性损坏，血钙升高；成骨性损坏，ALP升高；骨髓瘤，BJ蛋白升高；前列腺癌骨转移，酸性磷酸酶升高

d）病理

3.治疗原则：

a）良性：

手术

b）恶性：

以手术为主的综合治疗，辅以放化疗、生物、免疫、中药

女，61岁，腰背部疼痛8月，加重4月入院

1、还需要询问哪些主要的病史？

2、需要进行哪些必要的体格检查？

3、需要做哪些相关的辅助检查及其临床意义？

4、该患者最可能的诊断、诊断依据和鉴别诊断要点。

5、该患者下一步处理与措施。

1、病史：

1）、职业史－家庭主妇

2）、8月前劳累后感腰背部疼痛，疼痛不向四肢、会阴部放射，休息可缓解。

无双下肢麻木、乏力，无行走不稳，无大小便失禁，无发热、畏寒，无低热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀。

4月前疼痛加重，无法行家务劳动。

自行口服止痛药后疼痛缓解。

但因疼痛反复，又至当地医院就诊，MRI示t10、11、12、l1多发性椎体占位伴病理性骨折。

起病来，精神、食欲减退，大小便正常，体重无明显改变。

3）、9年前曾因“左乳腺癌”在肿瘤医院行根治性切除。

2、体格检查：

1）一般检查：

身高168cm，生理弯曲存在，无脊椎侧弯，屈伸受限。

2）压痛：

横突、棘间韧带、小关节突、骶骨旁、坐骨神经（－）。

3）括约肌功能：

肛门括约肌正常。

4）感觉：

大腿、小腿、足背、足外侧、足跟感觉正常。

感觉平面

5）活动与肌力：

有无双下肢活动障碍、髂腰肌／股四头肌／股后肌／拇趾背伸肌力、肌张力

6）反射：

生理反射（膝反射／跟腱反射）

病理反射：

BabinskiChaddockOppenheimGordon

7）特殊检查：

直腿抬高试验及加强

3、辅助检查及临床意义：

1）实验室检查：

肿瘤指标、钙磷镁水平、PTH、血常规、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶／碱性磷酸酶

2）胸腰椎x片：

生理弯曲、有无侧凸、有无骨折、有无骨质破坏等

3）胸腰椎ct：

了解骨质破坏程度、发现隐形骨折

4）骨扫描：

了解有无他处骨转移

5）PET-CT:

了解有无全身他处转移

4、该患者最可能的诊断、诊断依据和鉴别诊断要点：

1）、t10-l1椎体占位伴病理性骨折：

乳腺癌骨转移？

2）、诊断依据：

病史、症状及无其他伴随症状、查体脊椎活动受限及其他阴性体征、辅助检查。

3）鉴别诊断：

椎体结核、骨髓炎、椎体血管瘤、骨巨细胞瘤（炎症、肿瘤、创伤、退行性变、先天性病变）

5、下一步治疗：

综合治疗

1）局部治疗也是明确诊断：

手术活检＋病灶切除＋骨水泥植入＋内固定？

2）全身治疗：

化疗和分子靶向治疗

3）疼痛治疗

4）营养支持治疗

78岁，男性，双下肢麻木乏力2年，加重伴手麻2月

1、还需要询问哪些主要的病史？

2、需要进行哪些必要的体格检查？

3、需要做哪些相关的辅助检查及其临床意义？

4、该患者最可能的诊断、诊断依据和鉴别诊断要点。

5、该患者下一步处理与措施。

1、病史：

1）、职业史－车间工人，已退休

2）、2年前患者无明显诱因、无外伤、无情绪波动出现双下肢乏力、麻木，脚踩棉花感，上下楼梯困难，足尖离地困难，伴颈肩部、头部疼痛，遂至外院就诊，诊断三叉神经痛，予药物治疗后头痛好转，下肢麻木乏力未改善。

2年来行走不稳逐渐加重、易摔倒，2月前出现双手麻木，双手精细活动尚可，无低热、盗汗，无头晕、眼花，无大小便困难，无胸闷、呼吸苦难，又至外院就诊，行sep示下肢异常，上肢未见异常。

神经根型颈椎病典型表现：

最常见是C4-C5，C5-C6，C6-C7。

颈项痛，颈肩痛，前臂桡侧痛，手的桡侧3指痛，肌力减弱，压颈试验+。

脊髓型颈椎病典型表现：

双上肢、下肢麻木，僵硬，双足脚踩棉花感，足见不能离地，触觉障碍，双手精细动作笨拙，夹东西写字颤抖，手持物经常掉落。

后期出现大小便功能障碍。

3）、既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病、心梗、脑梗等病史。

12年前曾行腰椎间盘突出症行腰椎手术，5年前我院行腰椎后路减压椎体间植骨内固定术。

否认抽烟、酗酒史。

2、体格检查：

1）一般检查：

身高165cm，生理弯曲存在，无脊椎侧弯，活动受限。

2）压痛：

横突、棘间韧带、小关节突、骶骨旁、坐骨神经（－）。

3）括约肌功能：

肛门括约肌正常。

4）感觉：

左右侧拇指、示指、中指、无名指、小指感觉减退，前臂尺侧感觉正常。

感觉平面

5）活动与肌力：

6）反射：

浅反射：

腹壁反射正常

深反射：

肱二头肌、三头肌，桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射

病理反射：

HoffmanBabinskiChaddockOppenheimGordon

7）特殊检查：

椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验

3、辅助检查及临床意义：

1）x片：

生理弯曲、有无侧凸、有无骨折、有无骨质破坏等

2）颈胸腰椎MRI

3）如患者有反复头晕，必要时加做颈部血管彩超:

4、该患者最可能的诊断、诊断依据和鉴别诊断要点：

1）、脊髓型颈椎病

3）、鉴别诊断：

侧索硬化症、脊髓空洞症、椎管狭窄（测量Pavlov值鉴别）、颈椎骨折、脱位、结核、后纵韧带钙化、脊索瘤

5、保守治疗/手术

1）、神经根型、椎动脉型、交感神经型多行保守治疗，保守治疗无效，出现神经根剧烈疼痛可手术

2）、脊髓型主要为手术治疗，包括前路或后路减压

脊柱结核

病史询问和临床表现

1.全身症状：

低热、盗汗、消瘦、贫血、食欲不振

2.局部症状：

询问疼痛、有无肢体麻木、脊柱有无活动障碍

a）疼痛是最先出现的症状

b）颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根刺激症状

c）神经根受压迫严重时，患者双手拖下颌，头前倾

d）胸椎结核背痛

e）腰椎结核腰部疼痛，双手托腰

3.体检：

a）压痛，叩击痛，侧弯、后凸畸形

b）双上肢、双下肢的感觉、肌力、肌张力（1，1+，2，3，4）

c）颈椎结核要查颈椎病一套：

压颈试验、臂丛牵拉试验

d）腰椎结核：

拾物试验、直腿抬高

e）注意是否有流注脓肿处压痛

f）注意是否有截瘫

4.辅检：

a）血液：

结核菌素试验、TSPOT

b）X线：

脊柱侧弯，骨质破坏、椎间隙狭窄

c）CT：

骨质破坏（死骨）、特别可以看清楚冷脓肿，对腰大肌脓肿有独特价值

d）MRI：

神经受压症状

5.鉴别诊断：

a）强制性脊柱炎：

没有全身中毒症状，X线无死骨和骨质破坏

b）腰椎间盘突出：

没有全身中毒症状，有下肢神经根压迫症状，X线无死骨和骨质破坏，CT可见突出髓核

c）脊柱肿瘤：

椎间隙正常，一般没有椎旁软组织块影

d）化脓性脊柱炎：

全身急性化脓感染表现，X线表现进展快

e）退行性脊椎骨关节病：

老年性疾病，普遍性椎间隙狭窄

6.治疗：

a）全身治疗：

休息，营养支持，充足蛋白质和维生素

b）全身抗结核化疗：

1年-2年

c）局部制动

d）切开排脓

e）病灶清除术：

彻底清除死骨，脓腔，坏死组织，胸椎后路

f）矫形术

专业提问：

1.脊柱结核约占骨与关节结核50%，好发顺序：

腰-胸-颈

2.病灶清除术指征：

a）有明显死骨与大脓肿形成

b）窦道经久不愈

c）单纯性骨结核髓腔内压力过高

d）脊柱结核神经受压

e）保守治疗无效

3.并发截瘫：

10%发病率，以胸椎结核最多见。

分为早期瘫痪和迟发型瘫痪。

早期瘫痪发生于病灶活动期，是脓液坏死物质压迫，解除后可恢复；迟发型瘫痪是疤痕压迫。

两侧感觉关键点的检查部位如下：

C2—枕骨粗隆   C3—锁骨上窝   C4—肩锁关节的顶部   C5—肘前窝的外侧面   C6—拇指     C7—中指     C8—小指 

T1—肘前窝的尺侧面   T2—腋窝   T3—第三肋间   T4—第四肋间（乳线）               T5—第五肋间（在T4与T6之间）   T6—第六肋间（剑突水平）     T7—第七肋间（T6与T8之间）   T8—第八肋间（T7与T9之间）     T9—第九肋间（T8与T10之间）   T10—第十肋间（肚脐水平）   T11—第十一肋间（T10与T12之间） T12—腹股沟韧带中部 L1—T12与L2之间上1/3处       L2—大腿前中部           L3—股骨内上髁    L4—内踝     L5—足背第三柘关节 

S1—足跟外侧   S2—掴窝中点   S3—坐骨结节     S4—5—肛门周围（作为一个平面） 感觉检查：

选择项目—位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。

脊柱损伤

胸腰椎骨折

1.单纯楔形压缩性

2.爆裂型：

稳定型和不稳定型

3.Chance：

椎体水平撕裂伤

4.屈曲牵拉

5.脊柱骨折-脱位

颈椎骨折

1.屈曲型

2.过伸型

3.垂直压缩型

稳定型：

单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度1/3和L4-5上的单纯附件骨折，不易移位。

病史询问：

外伤方式。

局部疼痛，能否活动，有无腹痛、腹胀（腹膜后血肿刺激），二便情况

体检：

局部压痛，畸形，局部肿胀，感觉平面，四肢运动和感觉，浅反射，深反射，病理征

急救措施：

1.用木板门板搬运

2.多人搬运方法，滚动法、三人平搬法，不能使躯干扭转

3.颈椎略加牵引，搬运后固定好

胸腰椎骨折治疗：

1.单纯压缩型：

不超过1/5，年老体弱不耐受复位者可过伸位平卧，硬板床，3d后腰背肌锻炼，3月后逐渐下地行走；对超过1/5，中老年患者行两桌仰伸法复位，穿石膏背心。

2.爆破型：

无神经症状的双踝悬吊法复位；有碎骨片入椎管者，去除碎骨片后行植骨融合内固定

3.Chance、屈曲-牵拉型、脊柱骨折脱位需复位内固定术

颈椎骨折治疗

1.稳定型，过伸性损伤非手术

2.爆破型有神经症状，早期手术，前路切除碎骨片，减压，植骨融合内固定

脊髓损伤病理类型：

1.脊髓震荡：

无组织病理学变化，暂时性功能抑制

2.脊髓挫伤和出血：

外观完整，内部有细胞破坏

3.脊髓断裂：

预后恶劣

4.脊髓受压：

骨折移位，碎骨片挤入椎管，血肿和皱褶的黄韧带也可压迫

5.马尾神经损伤：

L2以下骨折脱位可伴马尾神经损伤

临床表现：

1.脊髓休克：

各种较重的脊髓损伤可立即出现损伤平面以下迟缓性瘫痪，称为脊髓休克，2-4周后为痉挛性瘫痪，键反射亢进，病理征阳性

2.脊髓半切综合征：

同侧运动和深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失

3.脊髓前综合症（下肢重于上肢）

4.脊髓中央管综合征（上肢重于下肢）

5.颈髓为四肢瘫。

上颈椎损伤为四肢痉挛性瘫痪；下颈椎损伤，上肢为迟缓性，下肢为痉挛性瘫痪

6.胸段脊髓损伤表现为截瘫

7.脊髓圆锥损伤：

L1腰椎骨折导致，会阴部皮肤感觉缺失，大小便障碍

8.马尾神经损伤（L2-S1）：

括约肌功能丧失，无病理征

并发症：

1.呼吸衰竭和呼吸道感染：

膈肌、肋间肌（胸）

2.泌尿生殖道感染和结石（圆锥及马尾）

3.压疮（颈）

4.体温失调：

颈髓损伤后，损伤平面以下不能出汗（颈）

治疗原则：

1.合适的固定

2.减轻脊髓水肿和继发性损害：

激素，甘露醇，高压氧

3.手术：

只能解除压迫和恢复稳定性

a）脊柱骨折-脱位关节交锁者

b）复位不满意，不稳定

c）压迫脊髓

d）截瘫平面不断上升，提示椎管内活动性出血

3.

胸部损伤

1.病史询问：

主要是有无呼吸困难

2.体检：

a）生命体征

b）意识，呼吸，发绀，大汗淋漓

c）胸部视诊：

胸廓外形，有无反常呼吸，颈静脉怒张

d）触诊：

压痛、有无肋骨骨摩擦感、皮下气肿

e）叩诊：

气胸侧鼓音

f）听诊：

呼吸音降低甚至消失

3.辅检：

X线

4.鉴别诊断：

主要是鉴别开放性损伤和闭合性损伤，有无气胸，闭合性/开放性/张力性，有无血胸

专业提问

1.急诊开胸指征

a）胸腔进行性出血

b）心脏大血管损伤

c）严重肺裂伤，气管支气管损伤

d）食管破裂

e）胸肌损伤

f）胸壁大块缺损

g）胸内存留较大异物

2.进行性血胸诊断标准

a）脉搏持续加快，血压下降，抗休克处理无效