初产妇妊娠期高血压疾病的临床分析.docx
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初产妇妊娠期高血压疾病的临床分析
目录
摘要1
Abstract2
前言3
1材料与方法3
1.1孕妇基本资料3
1.2围生儿情况4
2.诊断标准4
3.研究方法4
4.主要分析因素4
结果5
1.妊娠期高血压疾病发病情况及相关因素5
2.分析不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、终止孕周、孕周延长时间的情况5
3.妊娠期高血压疾病母体并发症与围生儿结局之间关系5
4.妊娠期高血压疾病患者的临床生化指标与围生儿结局的相关性5
讨论5
1.妊娠期高血压疾病发病情况及相关因素6
1.1产检6
1.2家族史6
2.不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、终止孕周、孕周延长时间的情况7
3.妊娠期高血压疾病母体妊娠并发症与围生儿结局之间关系7
3.1FGR与妊娠期高血压疾病7
3.2FGR与妊娠期高血压疾病围生儿及其预后7
3.3FGR的监测8
3.4终于妊娠指标8
4.临床生化指标与围生儿结局8
4.1乳酸脱氢酶9
4.2尿酸9
4.3尿蛋白9
4.4终止妊娠10
结论10
参考文献10
初产妇妊娠期高血压疾病的临床分析
摘要
本文通过回顾分析我院妊娠期高血压疾病发病情况及相关因素，分析不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、孕周延长时间（即确诊后的治疗时间）、终止孕周，分析妊娠期高血压疾病母体妊娠并发症与围生儿结局之间关系，分析各临床指标与围生儿结局的相关性。
其结果表明，规范产检组孕妇与不规范产检组孕妇相比较，新生儿并发症明显减少（P<0.01），Apgar评分较高（P<0.01），新生儿出生孕周有统计学差异（P<0.05）。
妊娠期高血压疾病中初产妇占81.7%，孕妇存在慢性高血压病史者占14.3%，有高血压家族史的孕妇占27.9%；轻度子痫前期患者、重度子痫前期患者、慢性高血压并发轻度子痫前期患者、慢性高血压并发重度子痫前期患者发病孕周分别为35.12±4.51周、32.48±4.41周、17.68±5.75周、22.58±8.68周，差异有统计学意义（P<0.01）；轻度子痫前期患者、重度子痫前期患者、慢性高血压并发轻度子痫前期患者、慢性高血压并发重度子痫前期患者孕周延长时间分别为36.14±13.47天、27.86±11.92天、139.10±20.65天、88.59±22.07天，差异有统计学意义（P<0.01）；轻度子痫前期患者、重度子痫前期患者、慢性高血压并发轻度子痫前期患者、慢性高血压并发重度子痫前期患者终止孕周分别为38.05±2.13周、35.31±3.23周、37.88±1.50周、35.16±3.95周，差异有统计学意义（P<0.01）；妊娠期高血压疾病孕妇并发FGR、低蛋白血症、胎盘早剥与其新生儿并发症之间存在相关性（P<0.01；P<0.01；P<0.01）；乳酸脱氢酶、尿酸、随机尿蛋白与新生儿并发症具有相关性（P<0.01；P<0.01；P<0.05）。
关键词:
妊娠期高血压疾病，妊娠结局，预测
Abstract
RetrospectiveanalyzecasesofinpatientchildbirthbetweenJanuary2011andDecember2012intheMilitaryGeneralHospitalofBeijingPlaandconfirmcorrelationfactorsofHDCP.Analyzetheonsetgestationalage,prolongationofgestationandtheterminatinggestationalageofdifferenttypesofHDCP.AnalyzetherelationshipofthepregnancycomplicationsofHDCPandtheperinataloutcome.AnalyzetherelationshipoftheclinicallaboratoryindicatorsofHDCPandtheperinataloutcome.Theresultsshowthatcarryingoutasystematicprenatalphysicalexaminationcomparedwiththosenot,theincidenceofneonatalcomplicationsismuchlower（P<0.01），theApgarscoreat1minute,5minuteand10minutearehigher（P<0.01），thedifferenceofthebirthgestationalagehavesignificantdifference（P<0.05）;Thepercentageofprimiparais81.7%;Thepercentageofgravidawithhighbloodpressureis14.3%;Thepercentageofgravidawithhighbloodpressurefamilyhistoryis27.9%;Theonsetgestationalageofpatientsinmildpre-eclampsia,inseverpre-eclampsia,inchronichypertensioncomplicatedwithmildpre-eclampsiaandinchronichypertensioncomplicatedwithseverpre-eclampsiahavesignificantdifference（P<0.01），theonsetgestationalageofthefourgroupsare35.12
4.51w,32.48
4.41w,17.68
5.75w,22.58
8.68w;Theprolongationofgestationofpatientsinmildpre-eclampsia，inseverpre-eclampsia,inchronichypertensioncomplicatedwithmildpre-eclampsiaandinchronichypertensioncomplicatedwithseverpre-eclampsiahave（P<0.01）,theprolongationofgestationofthefourgroupsaresignificantdifference36.14
13.47days,27.86
11.92days,139.10
20.65days，88.59
22.07days;Theterminatinggestationalageofpatientsinmildpre-eclampsia，inseverpre-eclampsia,inchronichypertensioncomplicatedwithmildpre-eclampsiaandinchronichypertensioncomplicatedwithseverpre-eclampsiahavesignificantdifference（P<0.01），theterminatinggestationalageofthefourgroupsare38.05
2.13w,35.31
3.23w,37.88
1.Sow,35.16
3.95w;ThereisanassociationbetweentheneonatalcomplicationsandHDCPcomplicatedFGR,placentalabruption,hypoproteinemia（P<0.01;P<0.01;P<0.01）.Thereisanassociationbetweentheneonatalcomplicationsandtheclinicallaboratoryindicatorssuchaslactatedehydrogenase,uricacidgestationalrandomurineprotein（P<0.01;P<0.01;P<0.05）.
KeyWords：
HDCP,pregnancyoutcome,prognosis
前言
初产妇妊娠期高血压疾病是产科最常见的并发症之一，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有疾病。
该病多发生于妊娠20周之后，以高血压、蛋白尿为主要特征，并且伴随有全身多个重要器官功能损害或功能衰竭，并且器官受累呈现不平行性；严重者可出现昏迷、抽搐、心力衰竭、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血和脑出血，甚至死亡。
初产妇妊娠期高血压疾病已成为严重影响母儿健康的产科并发症，是孕产妇发病和死亡的主要原因之一，也是围产儿预后不良和死亡的主要原因。
妊娠期高血压疾病发病率在发达国家为7%-12%，在我国发病率为9.4%。
有关妊娠期高血压疾病的研究一直是产科领域研究的重点和热点。
随着妊娠期高血压疾病病因学等领域的进展以及现在科技检测手段的发展，如何减少母婴死亡率和发病率已越来越受关注。
对人群开展广泛的规范产检的宣传，并且建议定期实施规范产检，密切观察妊娠变化，及时发现妊娠期高血压疾病的危险信号，提早预防妊娠期高血压疾病的发病及做出相应有效措施以控制病情。
1材料与方法
1.1孕妇基本资料
初产妇166人，所有患者分娩年龄21～42岁，平均（30.3±4.4）岁；发病孕周11～41周，平均（31.5±7.8）周。
终止妊娠时孕周≤34周的患者37例，34～37周者43例，≥37周者123例，平均（36.9±2.9）周。
所有患者的血压分布范围位于120～230/90～160mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间，随机尿蛋白分布于0~5g/l之间，24小时尿蛋白定量分布于100~8775mg/24h之间。
所有妊娠期高血压疾病患者经积极治疗后病情均好转或治愈出院，无孕产妇死亡。
1.2围生儿情况
166例患者中单胎患者151例，双胎患者6例，三胎患者1例，胎儿169例，新生儿存活者165例，死胎1例（为三胎之一）。
新生儿并发症包括新生儿轻度及重度窒息、新生儿畸形、低出生体重儿及极低出生体重儿、巨大儿、早产儿及极早产儿，共计75例。
2.诊断标准
（1）妊娠期高血压疾病的诊断及分类标准按照乐杰主编的第七版《妇产科学》。
（2）胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）按照八年制《妇产科学》第二版中的诊断标准：
由于病理原因造成的出生体重低于同孕龄同性别儿平均体重的两个标准或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500克。
（3）围生儿的诊断标准为妊娠满28周至产后7天的胎儿和新生儿。
（4）低蛋白血症按八年制《内科学》第一版中的诊断标准：
血浆白蛋白＜30g/L。
（5）早产（pretermlabor，PTL）按照八年制《妇产科学》第二版中的诊断标准：
是指妊娠满28周至不满37足周（196~258日）分娩者。
3.研究方法
（1）回顾分析我院妊娠期高血压疾病的发病情况以及相关因素。
（2）分析不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、孕周延长时间（即确诊后的治疗时间）、终止孕周。
（3）分析妊娠期高血压疾病母体妊娠并发症与围生儿结局之间关系。
（4）分析各临床指标与围生儿结局的相关性。
4.主要分析因素
产次、产检、家族史、发病孕周、孕周延长时间、终止孕周、孕妇并发症、新生儿并发症、临床指标（乳酸脱氢酶、尿酸、随机尿蛋白）。
5.统计学方法
整理资料，对各项调查指标进行数量化。
计数资料采用X
检验，计量资料采用方差分析，相关分析采用Pearson相关分析，取α＝0.05，P＜0.05表示有统计学意义。
全部统计工作用SPSS13.0统计软件完成。
结果
1.妊娠期高血压疾病发病情况及相关因素
针对本次研究所搜集的数据，经统计分析，总结如下：
规范产检组孕妇与不规范产检组孕妇相比较，新生儿并发症明显减少（P<0.01），Apgar评分较高（P<0.01），新生儿出生孕周有统计学差异（P<0.05），
2.分析不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、终止孕周、孕周延长时间的情况
将166例病例分成四组：
轻度子痫前期组、重度子痫前期组、慢性高血压并发轻度子痫前期组、慢性高血压并发重度子痫前期组，分别标记为A、B、C、D
组，剔除社会因素要求终止妊娠者，采用统计学计算.
（1）各组间在发病孕周、孕周延长时间、终止孕周方面具有统计学差异（P<0.01；P<0.01；P<0.01）；
（2）慢性高血压并发轻度子痫前期患者发病最早，但孕周延长时间最长；
（3）轻度子痫前期患者发病最晚；
（4）重度子痫前期患者孕周延长时间最短。
3.妊娠期高血压疾病母体并发症与围生儿结局之间关系
围生儿结局以新生儿并发症来衡量，新生儿并发症指：
新生儿轻度及重度窒息、新生儿畸形、低出生体重儿及极低出生体重儿、巨大儿、早产儿及极早产儿。
本次研究中分娩的新生儿出现并发症者共计75例；统计分析得：
妊娠期高血压疾病孕妇并发FGR、低蛋白血症、胎盘早剥与其新生儿并发症之间均具有相关性（P<0.01；P<0.01；P<0.01），以FGR相关性最密切。
4.妊娠期高血压疾病患者的临床生化指标与围生儿结局的相关性
本次研究中观察到的有意义的生化指标包括：
乳酸脱氢酶、尿酸、随机尿蛋白，围生儿结局以新生儿并发症来衡量。
统计分析得：
乳酸脱氢酶、尿酸、随机尿蛋白与新生儿并发症具有相关性（P<0.01；P<0.01；P<0.05）。
讨论
妊娠期高血压疾病是造成孕产妇死亡、围生儿不良结局的首要原因之一，严重威胁着孕妇本人及新生儿的健康和生命。
目前已有不少国内外专家学者针对其发病原因进行了大量临床与基础的研究，并且提出多种不同学说，但其准确全面的发病机理仍不清楚，尚无权威统一的理论依据，而且目前医疗手段尚不能完全预防其严重并发症的发生、无法有效改善围产儿的结局。
1.妊娠期高血压疾病发病情况及相关因素
1.1产检
本次研究中，规范产检组新生儿的出生孕周在37周之后者占70.2%，而不规范产检组为27.6%；规范产检组新生儿出生孕周在34~37周之间者占14.9%，不规范产检组占41.4%；规范产检组新生儿出生孕周在32~34周之间者占8.0%，不规范产检组占13.8%；规范产检组新生儿出生孕周在32周之前者占6.9%，不规范产检组占17.2%。
相关研究提示在子痫前期或子痫以32孕周为界定值更能反映发病时间与围产结局的关系。
但近年对于34周后的晚期早产儿远期并发症研究显示至34周分娩未来让人堪忧。
可见病情监测及治疗与结局环环相扣、息息相关。
提示孕期应进行规范产检，以早期发现并且积极治疗，最大程度改善孕妇及围生儿妊娠结局。
新生儿Apgar评分中1分钟评分反应在宫内的情况，是出生当时的情况，5分钟及10分钟评分则反映复苏效果，与预后关系密切，评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。
本次研究中，规范产检组与不规范产检组孕妇相比较，新生儿并发症较少，Apgar评分较高。
可见规范产检，加强产前保健及产前监护，可早期发现不利的宫内环境，从而改善新生儿的预后。
尽可能多地建立产前档案并进行系统规范的产检，扩大产前检查的覆盖率，可有效降低妊娠期高血压疾病中严重类型的发生率，有效及时控制妊娠期高血压疾病及其并发症的发生。
故积极普及计划生育知识、建立健全孕妇三级保健、系统规范进行产前检查、建立产前档案有助于在疾病的早期发现及对病情的及时控制，在医师的科学指导下尽早发现重症患者的某些危险信号，并做出相应的治疗，是减少妊娠期高血压疾病发生及有效改善围产儿结局的重要手段。
蔡凤娥等更是细致地提出关于管理流动人口、改善妊娠结局的问题。
1.2家族史
本次研究中孕妇存在高血压家族史者占27.9%，高于相关文献参考值2.6%，该研究结果表明：
有高血压家族史孕妇患病率高于无高血压孕妇，而且有家族史孕妇仅1/3产后血压可恢复正常，而无高血压家族史孕妇85.4%血压可恢复正常。
相关研究已表明：
妊娠期高血压疾病的遗传以母系为主。
在远期随访中，有高血压家族史的孕妇更易发生高血压疾病。
而孕产妇的慢性高血压病史、妊娠年龄、参加劳动强度、生活习惯、及所处环境等都有共识，已被认为与妊娠期高血压疾病的发生有关系密切。
并且患者在受教育程度上与妊娠期高血压疾病的严重程度呈负相关性，也有学者倾向于称其为保护因素。
2.不同类型妊娠期高血压疾病的发病孕周、终止孕周、孕周延长时间的情况
本次研究结果提示：
慢性高血压并发轻度子痫前期患者发病最早，但孕周延长时间最长；轻度子痫前期患者发病最晚，重度子痫前期患者孕周延长时间最短。
该结果可以反应出：
（1）不同类型妊娠期高血压疾病患者分别在相对集中的孕周内发病；
（2）一旦发病，经过医生的指导，采用在家休息、对症治疗的方法或者住院治疗的方式，针对妊娠期高血压疾病不同类型及病情严重程度可决定出不同的孕周延长天数；（3）随着妊娠继续，疾病演变，综合孕妇本身、胎儿情况等因素，终止妊娠将成为最有效的治疗手段。
综合目前医学研究所得，治愈妊娠期高血压疾病的最有效方法仍然是终止妊娠。
但过早终止妊娠可能使医源性早产率提高，而期待治疗则有可能导致病情恶化。
目前导致医源性早产的第2位因素即为妊娠期高血压疾病，妊娠母体发生妊娠期高血压疾病的早产儿生命尤其脆弱，其窒息复苏率、死产率、住院治疗时间显著增加。
目前医源性早产中人为因素已日渐成为其另一大原因。
所以对于妊娠期高血压疾病并发症的治疗方案选择上，产科医师须向患者及家属合理解释关于并发症对母儿的潜在威胁，在选择妊娠终止的时机时不以经验主导，尽量在对母儿的严密的监护下、积极治疗延长孕周。
终止妊娠的时机与方法尚未统一，目前剖宫产是医源性早产终止妊娠的主要方式。
早发型子痫前期患者，常伴有新生儿并发症多、存活难度大、死胎等特点，无法有效控制病情时，终止妊娠方式以对母体伤害较少为宜。
除剖宫产绝对指征之外，孕周＜34周时，妊娠母体的合并症和并发症不威胁母儿安全者，不宜因胎儿因素选择剖宫产。
孕周>34周者，则主要考虑母体因素选择分娩方式。
而对孕周＞36周的孕妇，引产优于择期剖宫产和期待治疗。
3.妊娠期高血压疾病母体妊娠并发症与围生儿结局之间关系
本次研究中妊娠期高血压并发FGR患者的围生儿并发症明显升高，统计分析FGR与围生儿结局的关系最密切，胎盘早剥、低蛋白血症分别次之。
3.1FGR与妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病的基本病理变化：
血管内皮细胞受损和系统炎症性反应引起的血管收缩，导致全身小动脉痉挛。
进而可减少子宫胎盘血流灌注量及继发胎盘代偿功能失调，发生胎儿营养物质供给和利用障碍，从而导致FGR的发生。
严重时可致延脑呼吸中枢麻痹，表现为出生后窒息，甚至胎死宫内。
相关学者认为胎盘末梢绒毛血管减少、胎盘绒毛退行性变化、合体细胞明显增多为FGR最主要的胎盘病理学改变，而这些改变多属于胎盘血流灌注不足、缺血缺氧的继发性病理改变。
3.2FGR与妊娠期高血压疾病围生儿及其预后
研究发现，FGR是妊娠期高血压疾病围生儿的重要并发症，是围生儿发病和死亡的主要原因之一，这与本研究的结果相一致。
重度子痫前期中，尤其是早发型重度子痫前期孕妇，FGR的发生率约为正常人群的2-6倍。
追赶性生长是FGR患儿在出生早期的生长发育特点。
众多调查显示，接近9/10的FGR患儿在3岁以内出现追赶性生长，而生后6-12个月这种追赶性生长尤为突出，表现在体重、身长、头围等体格发育指标与正常体重儿不同程度的逐步接近方面。
但是在脑性瘫痪的研究过程中发现，低出生体重是其发生的重要因素。
已有研究表明：
出生体重、胎龄、器官成熟度均可严重影响患儿预后，而在智力发育方面发挥更为重要的作用的则是出生体重，对患儿远期预后和生活质量影响深远。
另有大量调查研究表明：
成年后的FGR患儿在冠心病、高血压、糖尿病及其它代谢性疾病、心血管疾病的发生率较高，约为正常儿的2倍。
关于这一点，相关分析认为：
胎儿的代谢和内分泌变化已被妊娠早期的宫内缺血缺氧等不利环境所诱导，从而控制胎儿的生长发育，进而对患儿产生长期乃至终身的影响。
就妊娠母体而言，若前一次妊娠时，由妊娠期高血压疾病引起FGR，则当母体再次妊娠时，FGR的再发可能性就增高。
3.3FGR的监测
FGR产前监测目的是及早发现胎儿酸中毒-低氧血症的风险，并在胎儿状况进一步恶化导致永久性损伤或胎死宫内前选择最佳分娩时机，同时减少医源性早产。
常用的监测手段包括：
无应激试验（NST）和生物物理评分、超声多普勒测定胎儿血流等。
在本组病例中，FGR的产前监测方式依靠无应激试验及超声多普勒等常规手段。
以往学者对超声的应用多集中于胎儿动脉血流的研究上，近年已有学者提倡采用静脉多普勒流速曲线来完善胎儿的血流动力学检查，并提出该指标用于FGR监测的优势在于可以提高临床管理FGR的水平并且为临床治疗提供依据。
3.4终于妊娠指标
血压控制不满意，主要指舒张压的控制，舒张期血压持续≥110mmHg，或出现妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿窘迫等并发症时，也应及时终止妊娠。
在母体有严重且难以控制的高血压、子痫、急性肺水肿、胎盘早剥、HELLP综合征，应立即终止妊娠。
此外，出现脑出血、心衰等严重并发症也应立即终止妊娠。
对于胎盘早剥的病例，其临床发病到临床处理时间是影响预后关键的因素。
妊娠期高血压疾病基本病理变化是全身小动脉痉挛，视网膜血管几乎可以反映全身各系统器官的小血管情况，因此全身各重要功能改变程度都可以由眼底病变预测，所以眼底改变程度可以指导妊娠期高血压疾病的病情严重程度以及选择终止妊娠的时机。
4.临床生化指标与围生儿结局
本次研究中，新生儿并发症与乳酸脱氢酶、尿酸、发病孕周随机尿蛋白有相关性。
4.1乳酸脱氢酶
本次研究中乳酸脱氢酶正常组中，40例出现新生儿并发症，93例无新生儿并发症；乳酸脱氢酶异常组中35例出现新生儿并发症，35例无新生儿并发症。
乳酸脱氢酶异常组，新生儿并发症比例明显增加。
乳酸脱氢酶是一种无氧糖酵解酶，机体所有细胞组织的胞质内都含有，而含量较高的则是肾脏。
当体内缺氧时明显升高，与妊娠期高血压疾病密切相关，此外还与肿瘤、炎症等多种疾病有关联性。
妊娠期高血压疾病的发病机制是全身小动脉的广泛痉挛收缩，导致多个功能器官发生不同程度的缺血缺氧，因而出现功能衰竭或功能损害，细胞严重受损，此时导致乳酸脱氢酶的合成将明显增多。
这与本次研究结果一致：
乳酸脱氢酶指标异常者，新生儿并发症明显增加。
4.2尿酸
本次研究中，尿酸
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