护理质量管理考核标准.docx
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护理质量管理考核标准
护理质量管理考核标准
第一部分
护理管理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起
查看护理会议记录本，缺一次扣
1分；无记录此项不得分；提问护
执行力
5分
到上传下达的作用。
士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣
1分；不知道此项不得分。
病区
实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、
实地查看，及检查资料
10分
污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，
无账目本项不得分，清点不及时扣
1分；物品放置混乱一处扣
1分；
管理
定期清点；各种资料统一、规范。
资料未按规定整理、放置扣
1分。
管理
10分
管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区
查看资料，及落实情况。
制度
的制度、管理办法，及时更新且落实到位。
制度不健全扣2分；更新不及时扣
2分；落实不到位每项扣
2分。
护士长
记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时
查看记录资料。
5分
落实各项工作，及时总结。
护士长月报表每月
5号前上报护
记录不及时、不准确、有漏项一处扣
0.5分；计划未落实扣
1分；
手册
理部。
月报表不及时上报每次扣
1分
检查
10分
有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记
实地查看，及抽查护士知晓
记录
录。
缺一次扣1分；记录不真实一次扣
1分；无记录不得分。
周计划
5分
有周计划，安排合理，落实到位。
无计划不得分；落实不好一项扣一分。
落实
了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员
查看资料及提问
10分
工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者
六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了
六查房
的抢救和治疗。
解扣2分。
岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无
查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际
岗位
10分
超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排
工作是否相符。
职责
班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。
未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项
扣2分。
带教
10分
落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按
查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。
计划完成带教任务。
无计划扣5分、计划未落实扣
5分，计划落实不好扣
1分。
护士长按时参加护士长例会及夜查岗，
护理人员遵守劳动纪
实地查看，及检查夜查岗材料。
参会
5分
律，按要求出勤，按时上下班。
护士长例会迟到一次扣
1分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不
认真扣1分；无故未参加夜值班此项不得分。
护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护
询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决
士仪表、语言等符合《护理服务规范》要求，具有团结协作
问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不
精神。
佩戴手机
⑴病人反馈护士态度差扣
2分
护理
10分
⑵发现问题未及时处理扣
2分
服务
⑶病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5分
⑷工作期间佩戴手机扣
2分
⑸工作服不规范、不整洁扣
1分
⑹上班期间浓妆艳抹扣
1分；头发散乱、过肩扣
1分
⑺无佩戴服务卡扣
1分
人员
10分
有计划地检查各班次护理工作，
物业人员管理符合病区内各
实地查看
管理
项工作需要，陪人管理有序。
一处不符合要求扣
1分；
第二部分
护理安全质量考核标准（
100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
6分
在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核
实地查看。
对患者身份。
不符合要求扣2分/人次。
身份
6分
能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。
实地查看。
识别
未使用腕带每人扣
2分；其他每项不符合要求扣
1分。
6分
确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、
实地查看。
无名氏等）。
不符合要求全扣
6分
护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。
提问护士查对制度内容，并实地察看落实。
①回答查对制度不知晓扣
2分；回答不完整扣
1分
②执行每项不符合要求扣
2分。
6分
清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对
实地察看。
有效。
如不符合要求不得使用。
①检查漏项扣2分
用药
②不符合要求使用全扣。
查对
6分
使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，
实地察看，并检查使用登记。
高危药品配制符合要求。
每项不符合要求扣
2分。
6分
药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历
实地察看。
六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。
每项不符合要求扣
2分。
6分
准确、规范用药，落实双人核对签字。
实地察看
一项不符合要求扣
2分；一例用药差错，本大项不得分。
2分
有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练
查看材料。
一项不符合要求扣
1分。
环节
6分
1、危急值接收符合要求，记录规范（
3分）
实地察看，并检查登记本及护理记录。
2、对危急值的处理措施有记录（
3分）
每项不符合要求扣
2分。
查对
8分
输血严格按规定程序执行
现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或
1.输血记录单填写齐全、无漏项（
2分）
提问护士输血操作流程。
2.
采血及输血前落实双人查对签字（
2分）
①输血记录单填写每漏一项扣1分。
3.
输血环节规范、安全（2分）
②查对程序不完整，采血及输血前无
2人核对签字每项
4.
血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名
扣2分。
（2分）
③输血环节执行不规范全扣
④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科
-2分。
4分
标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类
实地查看
型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。
每项不符合要求扣2分
8分
严格落实交接班制度
实地查看交接班制度落实，及提问
1名护士交接班制度
1.
晨会及床头交接班符合要求（
3分）
的内容
2.
严格落实手术患者交接班制度（
3分）
①危重、大手术后病人无床边交接班全扣
3.
病人转科严格按护理交接工作制度（2
分）
②特殊治疗无交班全扣。
③未按手术患者交接制度执行，每项扣
2分
④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣
2分
⑤护士不了解交接班制度内容扣
2分，回答不全扣
1分
6分
严格落实医嘱查对制度。
查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。
分
一处不符合扣2分。
6分
严格落实护理不良事件报告制度
提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，
及查看护
1.
上报及时，无迟报、漏报现象（
2分）
理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施
2.
《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写
及上报处理情况
规范、内容充实（2分）
①未及时上报扣2分
3.
原因分析及整改措施准确，落实到位（
2分）
②登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣
1分
③无原因分析扣2分
④未提出处理意见及整改措施扣
2分
6分
置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。
实地查看。
一项不符合扣2分
6分
严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，
查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险
采取有效措施
评估记录；及措施是否到位。
①病人评估不到位扣2分
②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分
③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣
1分
④发生压疮、跌倒、坠床全扣
第三部分病房管理考核标准（100分）
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
2分
及时通风，保持空气清新，无异味。
实地抽查3个病房。
2分
床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。
一处不符合要求扣
1分。
床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，
病室
2分
湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂
一处不符合要求扣
1分。
10分
物。
2分
暂空床按要求铺好。
一处不符合要求扣
1分。
2分
病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣
一处不符合要求扣
1分。
服。
2分
清洁区与污染区界限分明，有标牌
;人走灯灭，及时上锁。
实地查看。
2分
物品放置整齐、合理，按要求消毒。
一处不符合要求扣
1分。
3分
各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。
一处不符合要求扣
1分。
治疗室
药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、
一处不符合要求扣
1分。
换药室
病区环
15分
4分
毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品
境管理
有标识。
50分
2分
橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。
一处不符合要求扣
1分。
2分
冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。
一处不符合要求扣
1分。
2分
.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。
实地查看。
办公室
一处不符合要求扣
1分。
更衣室
办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，
4分
禁放私人用品及食物，班班清扫。
一处不符合要求扣
1分。
值班室
10分
2分
更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整
一处不符合要求扣
1分。
齐有序。
15分
50分
病区安
全管理
50分
2分
值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。
个人衣物、鞋等入橱，禁放私
一处不符合要求扣
1分。
人用品及食品。
3分
仓库：
物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备
实地查看。
量原则上不超过一月，无安全隐患。
一处不符合要求扣
1分。
3分
开水间：
整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。
实地查看。
一处不符合要求扣
1分。
3分
污洗间：
物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，
实地查看。
按要求浸泡、消毒、晾干。
一处不符合要求扣
1分。
3分
厕所：
清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。
实地查看。
一处不符合要求扣
1分。
9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。
实地查看。
3分
一处不符合要求扣
1分；一床未做不得分。
1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够
查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评
及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。
估记录；及措施是否到位。
6分
①病人评估不到位扣
2分
②预防跌倒坠床护理措施无落实扣
2分，落实不到
位扣1分
③发生跌倒、坠床全扣一处
2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患
实地查看。
9分
者病情及时进行用药滴速调整。
高危药品双签字，输液巡视单每瓶有
用药滴速与患者病情不相符每人次扣
3分。
其它一
执行护士签字，最后由家属签字确认，保留
1月。
处不符合要求扣1分
5分
3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无
实地查看。
火灾隐患。
一处不符合要求扣
1分。
5分
4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。
实地查看。
一处不符合要求扣
1分。
5分
5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。
实地查看。
一处不符合要求扣
1分。
6.
应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。
查看安全预案是否健全。
提问一名护士是否掌握。
10分
①相关紧急预案材料不完整扣
1分
②护士不了解、未掌握扣1分
③无演习及记录扣
1分
7.
病历应存放于病历车内妥善保管，
使用中的病历应置于视线可及之
实地查看。
5分
一处不符合要求扣
1分；病历每丢失一份，此项不
处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。
8.
物品妥善保管，不得发生丢失。
得分。
5分
一处不符合要求扣
1分；治疗室物品每丢失一件扣4
分；其他区域物品每丢失一件扣
2分。
第四部分优质护理服务考核标准（100分）
项目分值
制定并落实护
理管理人员和
护理骨干的培
训制度（6分）。
科室有健全的
护理工作规章
制度、规范及标
准（3分）
临床
制定护士的分
护理
层管理制度，体
管理
现能级对应（11
（40分）
分）。
建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）。
建立并完善科
学的绩效考核
制度，调动护士
检查标准
1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培
2分
训的工作方案或计划；
2分2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；
2分3.有培训的实施及考核记录。
1分1.科室护理工作规章制度；
1分2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；
3.各类疾病护理常规。
1分
2分1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；
2分2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；
4分3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；
3分4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。
5分1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；
5分2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；
2分1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：
护理工作数量、质量、技术难度、
4分
患者满意程度等；
检查方法及扣分标准扣分得分
1、查阅在职培训工作计划、实施记录；
2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分
1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；
2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求，少一项扣0.5分
1、查看有关文件，少一项扣0.5分
2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣
1分；
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对
应各类护士考核标准，少一项扣0.5分
1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；
工作积极性（10分）
病房管理有序
（8分）
公示并落实服
务项目（5分）。
2分
2分
1分
2分
5分
1分
3分
1分
2分
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；
2.病房环境安全、整洁；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；
2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度
1、实地查看病房环境，一项不合要求扣
0.5分；
2、存在以陪代护现象，一次扣2分；
1、实地查看病房的有关情况，少一项扣
0.5分；
2、未结合专科实际扣3分；
1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1
分；
改革护理分工
1分
2.
责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；
方式，实行责任
制整体护理模
2分
3.
每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；
临床
式（10分）
2分
4.
护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节
护理
2分
假日的护理人力。
服务
2.5
1.
责任护士的工作内容应当包括：
病情观察（
0.5
分）、基础护理（
0.5分）、治
（60分）
全面落实责任
分
疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（
0.5
分）等；
制整体护理工
1.5
作职责（22分）
2.
根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；
分
2、未体现责任制整体护理模式的，扣2
分；
3、每个病房询问护士长、不同年限护士
共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。
请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣
升级会员 