编码知识.docx

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编码知识

　　　　　　　　对于ＩＣＤ疾病和手术编码学习的一些体会

　　教科书选用刘爱民主任的病案管理分册第十一章，山东病案群群共享里有ＰＤＦ电子版，可以双面打印后使用，手术部分要以２０１１版ＩＣＤ－９－ＣＭ－３工具书内容为准。

最好具有临床解剖、外科手术、生理（病理）相关学科基础！

要把第十一章的内容通篇掌握，定义熟记于心并灵活运用，快速准确地运用工具书查找编码！

在掌握基本理论知识后可以从本科室自己熟悉的章节入手，用具体病例编码，注意主导词的选择原则，编码查找核对的正规步骤，主要诊断的选择！

　各章节的优先顺序！

手术编码的另编码与不包括！

要注意积累各章节的主导词，尽量提高查找编码的速度！

疾病重点掌握总论中的基础理论，第一章、第二章、第十三章、第十五章、第十六章、第十九章、第二十章的编码原则！

主要诊断与主要操作的选择。

重点注意ICD与临床概念冲突的地方:

颈堆病、乳腺增生、贲门炎与贲门癌的分类,理解ICD的交叉分类及其与临床诊断的关系。

手术操作工具书较薄，很多主导词在一定条件下可以相互参见，如吻合术、分流术和旁路等，注意切开术、切除术、修补术、修复术、吻合术、插入等常见主导词的运用！

重点掌握术式、部位、范围、入路、目的等因素对编码的影响，血管支架置入的编码、脊柱融合术的编码、肿瘤根治术的编码、间置结肠代食管术、皮肤移植术的编码！

尤其要注意按手术记录的内容逐一编码并仔细核对各编码的包括、不包括还有另编码提示！

要做到不错编、不漏编和不重编！

　　疑难疾病编码

（一）

说明：

以下疾病为QQ群中大家经讨论未有明确编码的部分疾病，由山东省医学会病案管理分会疾病学组委员、济宁医学院附属医院病案科杨伟伟老师整理；山东省医学会病案管理分会青年委员会副主任委员、疾病学组副组长，中国医院协会病案管理专业委员会疾病分类学组委员、全国疾病分类师资专家组成员、淄博市中心医院边鹏老师解答。

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供参考?

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感谢边鹏、杨伟伟二位老师及各位群友对山东病案QQ群的支持、帮助和付出！

山东病案QQ群

2014年7月18日

1、蜡油样骨病：

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又称为蜡油样骨硬化症，为骨先天性疾病，

编码为：

Q78.2?

；?

查异常-骨骼--全身性q78.9，核对卷一?

?

得Q78.2

 （伟伟查找是对的）

2、 类风湿性关节炎多关节病

  M05   这个类目是血清反应“阳”性

  M06   这个类目是血清反应“阴”性

对于类风湿性关节炎多关节病， 首先确定这个疾病是经内科治疗的，然后看病历化验单 ，如果血清反应报告（+）放在 M05.9；如果血清反应报告（- ） 放在 M06.4

3、 如何使用星剑号编码

    对于星剑号使用，方法有三，这里不讲。

实际大家想问的是“索引没有指示，是否可以用的问题？

”。

这个纠结的问题，首先是无论在哪本书上，都没有“不能使用”的说明。

个人认为：

  索引中对于这个病查不到，而且也没有明确的附加码的提示，在这俩个前提下，如果有的类似病指出“*、+”，个人认为可以用。

   如何来理解？

打个比方：

如果索引中”肝性肾病用星剑号来表示，来了一个“肝性脑病”查不到，索引也没有需要附加编码的提示，可参照肝性肾病，以此类推，用星剑号表示出疾病。

认为可以应用的理由：

    索引不能表示出所有疾病，参照引申出来，假定为星剑号。

    综述，对于需要表达病因和临床表现的疾病，索引查不到的情况下，可按以下思路进行：

1）查找有无需要附加码表示的提示。

2）第1条没有情况下，查找类似参照物，用星剑号表示。

3）第1、2条都没有情况下，为了临床需要，做延拖或扩展。

   如何来正确使用，标准不好掌握，目前还没有相应的研究，是一个相当大的工程。

建议大家谨慎使用，正确使用。

4、产妇病历出院诊断的新生儿疾病诊断如何处理？

   如果新生儿疾病需要表示，但没有独立病历，可以在妈妈的病历上体现，但需要在程序标识。

5、 盆底综合征     K58.9

6、 输卵管疏通术   66.8  （其他码无需编）

7、胸腔镜下肺大泡电灼术     

   建议放在 32.28  

（既不是消融也不是切除，是胸腔镜下破坏术，建议放在32.28）

8、综合征编码

   对于许许多多“综合征”的编码，有的是病因；有的是病理不清；有的是发病机制不清；并且临床表现多种多样，当 查不到相应编码时，建议按以下思路进行：

1）根据这个病的“病因、病理、发病机制、临床表现”“某一方面”具有的“唯一性”进行编码。

2）无唯一性时，再分类到该“系统特指疾病”中。

ICD-10主要章的编码规则及要点

1、某些传染病和寄生虫病（A00-B99）

凡是能分类到A09的非传染性疾病，要改为K52.9。

除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫病是慢性者，将按活动性，也就是按急性的情况进行分类。

“某些”的含义：

并非所有的传染病和寄生虫病都分类于第一章，5种情况。

（交叉分类在ＩＣＤ－１０中广泛存在）

结核病A15-A19的分类：

A15和A16的分类轴心是实验室检查的证实情况；粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性。

HIV并发症的编码规则.

B95-B97不能作为主要编码。

2、肿瘤（C00—D48）

如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤按原发性处理。

肿瘤的交搭跨越：

在编码原发部位不明确的肿瘤时，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭跨越。

肿瘤形态学编码中动态编码的意义

肿瘤编码查找步骤、特殊组织肿瘤编码的查找方法（例如结缔组织）

井号（#）菱型号（◇）对编码的影响

常用形态学主导词：

癌　腺癌　瘤　肉瘤　成骨肉瘤　肺母细胞瘤等

3、血液及造血器官疾病和某些设计免疫机制的疾患（D50—D89）

分类于本章的疾病有一些是由于药物或外因所致，应以本章的编码为主，第二十章的编码作为附加编码。

如果分类于本章的疾病是由于其他章疾病所引起（除二十章外），通常要以其他章的疾病为主要编码，本章的疾病为附加编码。

4、内分泌、营养和代谢疾病（E00—E90）

分类于本章的疾病有一些是由于药物或外因所致，应以本章的编码为主，第二十章的编码作为附加编码。

当肿瘤具有功能活性或由于异位内分泌组织所致的功能活性，可用本章的适当编码（如，E05.8，E07.0，E16-E31,E34.-）作为附加编码。

高黏稠血症的编码特点

糖尿病的分类：

E101型；E112型；E12营养不良性；E13其他特指的；E14未特指的。

星剑号的运用！

5、精神和行为障碍（F00—F99）

以临床医师的诊断为准，常用主导词　障碍　依赖　戒断　等

6、神经系统疾病（G00—G99）

7、眼和附器疾病（H00—H59）

感觉器官的损伤编码常常可以在索引中得到，如果是首次到医院就医的新近损伤，首先要编码损伤的部位，这样才能归入第十九章损伤、中毒和外因的某些后果，归入身体系统的编码要作为附加编码。

8、耳和乳突疾病（H60—H95）

慢性化脓性中耳炎：

中耳包括鼓室，咽鼓管，鼓窦和乳突腔。

鼓室有顶、底、内、外、前、后六个壁，鼓室内容物有听骨、肌肉、韧带、囊袋和神经。

慢性化脓性中耳炎可分为三型：

单纯型、胆脂瘤型、骨疡型。

分类时应注意区分中耳炎的类型及病变部位。

查找这些编码时，要注意不能都以“耳炎”作为主导词，“胆脂瘤”和“骨疽”是后两型中耳炎的主导词。

9、循环系统疾病（I00—I99）

急性心肌梗死以4周（28天）为限，超过为慢性。

ICD－9规定为8周。

凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全按假定为非风湿性编码，三尖瓣的关闭不全按假定为风湿性编码。

凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，假定为非风湿性，而二尖瓣、三尖瓣则假定为风湿性编码。

凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定的风湿性病因处理编码。

急性心肌梗死（I21）的分类轴心

克山病在ICD-9与ICD-10的分类区别

10、呼吸系统疾病（J00—J99）

当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时，要按较低的解剖部位分类。

年龄小于15岁的儿童，如果未指明气管炎的急慢性情况，可假定为急性支气管炎分类于J20.-。

慢性阻塞性肺疾病的分类

慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、慢性哮喘性（阻塞性）支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等一组疾病。

如果慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染J44.0，如果慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重J44.1。

11、消化系统疾病（K00—K93）

非感染性胃肠炎和结肠炎，未特指K52.9，按假定非传染性的病因分类。

结肠息肉：

根据索引，它被分类到肿瘤中。

但是澳大利亚提出将其归入疾病中，已得到WHO的同意，编码为K63.5。

类以情况还有胃和十二指肠息肉，编码是K31.7。

K70–K77肝疾病：

这一节编码不包括病毒性肝病，临床上常见的诊断“慢性迁延性肝炎”指的是病毒性的，不能分类于此。

ICD-9是将其归入到消化系统疾病中，ICD-10将其分类于第一章中。

12、皮肤和皮下组织疾病（L00—L99）　

13、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00—M99）

本章有一个共用部位的细目表，除M23膝内部紊乱、M40–M54背部病、M99生物力学损害，不可归类在他处者外，本章其他类目都可以使用。

M08幼年型关节炎的分类轴心是临床表现，过敏性亚败血症是一种特指的幼年型关节炎，编码于M08.8。

查斯蒂尔病

关节病M15-M19关节病是指局限于关节的任何疾病，关节炎则是局限于关节的炎症，而骨关节炎则是关节的退行性变性病，骨关节病是骨和关节的任何疾病。

但根据本节下的注释，骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，ICD-10中没有区别。

颈椎病这是一个广义的诊断，它包括颈椎任何疾病，有骨性关节炎，椎间盘脱出，椎管狭窄，颈椎裂等。

临床上最常见的是骨性关节炎，如果不做具体的描述，此病将假定是骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类于M47.8。

主导词“关节强硬”，注意有无神经压迫！

14、泌尿生殖系统疾病（N00—N99）

当本章的内容合并于产科情况时应优先分类于第十五章。

肾小球疾病N00–N08：

有一个共用的亚目，其分类是以病理为轴心。

ICD-10除了肿瘤分类需要按病理外，这是另一个需要按病理分类的地方。

关于膀胱结石分类时应注意膀胱结石不包括鹿角形结石（见N21.0的不包括），这是因为鹿角形结石的形成是在肾脏，它是通过输尿管落到膀胱的，因此根据其产生的部位分类于肾结石中。

15、妊娠、分娩和产褥期（O00—O99）

流产的分类:

自然流产、人工流产

类目O06在医院中不使用

流产后并发症的分类

根据并发症的发病时间将其分为即时并发症和过时并发症。

（1）即时并发症：

是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。

（2）过时并发症：

是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症。

关于梗阻性分娩：

梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩。

或者说，当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目的梗阻性分娩的适当亚目中。

采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类.

关于O80-O84分娩

分娩方式的分类

只有当没有可分类于其他章节的编码时，只能作为主要编码

本章主要主导词　妊娠、分娩　　产褥期　流产　等

16、起源于围生期的情况（P00—P96）

包括起源于围生期但在以后发病的情况。

这里的“以后”并没有时间的限定，本章的编码可以用于婴儿，也可以用于成人。

注意围生期的概念和Ｐ码适用的时限！

对新生儿缺血缺氧性脑病的分类：

这个诊断是无法从ICD-10中直接查找到。

它的病因是新生儿窒息，因此应按新生儿窒息分类。

关于新生儿湿肺：

这是一个不能查到的疾病，又称为：

新生儿呼吸窘迫综合征II型，编码于P22.1新生儿短暂性呼吸急促。

主导词　起源于围生期

17、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00—Q99）

本章索引的一个主要主导词是“异常anomaly”，表示先天发育不正常。

索引中还有一个“异常的abnormal”，它主要表示不正常的意思，但通常不是先天性的，例如一些功能性检查结果不正常就要查“异常的abnormal”这个主导词。

另一个常用主导词畸形

18、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00—R99）

分类于本章的症状及体征如果指出他们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。

这时，症状及体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不予编码。

19、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00—T98）

本章的编码涉及两个字母S、T，S编码是对单一部位损伤的编码，T编码部分用于对多部位损伤和损伤部位未特指的各种损伤的类型进行编码，另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编码。

编码规则：

多处损伤尽可能采用多数编码的原则。

未特指开放性损伤者，按闭合性损伤处理。

多处损伤的综合编码规则：

同一身体区域的同种类型的损伤，编码SOO-S99类目的.7

同一身体区域的不同种类型的损伤，为每一节最后类目的.7

不同身体区域的同种类型的损伤，编码T00-T99

本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思，但是，在个别的地方“和”也有是指“两者”而没有“或”的概念.

本章的部分类目中含有选择性使用的第5位数，它是用以表明伤口的闭合性或开放性。

本章的第五位数在我国要求使用，也就是说它不再是选择性细目，而是必须使用的细目。

20、疾病和死亡的外因（V01—Y98）

这一章即是原来ICD-9的E编码部分。

其虽作为ICD-10核心分类的一部分，但在使用方面仍不能作为主要编码。

它与第十九章（损伤、中毒和外因的某些其他后果）一起使用。

按照ICD-10第二卷的指导，它只是选择性附加编码，但在我国，为了与ICD-9一致，必须对所有S00-T98的情况编一个第二十章的附加编码。

本章的编码对于第十九章以外的各章的外因情况，可作为选择性附加编码。

21、影响健康状态与保健机构接触的因素（Z00—Z99）

本章为原ICD-9的V编码一章。

在ICD-10中，明确说明本章不能作为国际资料的比较。

但在一定条件下可以做主要编码！

二十二、U编码

本章位于Z编码的后面，目前只使用传染性非典型性肺炎U04；另有U80-U89码段用于耐药菌感染的研究。