母婴保健技术服务执业许可行政许可.docx
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母婴保健技术服务执业许可行政许可
母婴保健技术服务执业许可
申请书
产前诊断项目
报告单位
主管部门
报告日期：
年月日
审批日期：
年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生计生委
2013年12月
填写说明
一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可新证专用。
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读原卫生部《产前诊断技术管理办法》及其配套文件、原广东省卫生厅《产前诊断技术管理办法实施细则》及其配套文件。
二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
三、本申请书应附如下资料：
1、《母婴保健技术服务执业许可证（助产项目）》副本及复印件；
2、《医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目）》副本及复印件；
3、筹建产前诊断中心的批复；
4、开展产前诊断技术服务的可行性报告；
5、开展产前诊断技术服务的组织机构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；
6、开展产前诊断技术服务的规章制度；
7、开展产前诊断技术服务的相关技术规范；
8、医学伦理委员会人员名单；
9、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；
10、有关人员的《母婴保健技术考核合格证》（产前诊断）；
11、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。
四、申请方式：
1）网络在线提交申报，须如实、完整填写申请书，盖章页须提交扫描件，同时提交1-4项的扫描件；其余各项在现场评审时提交原件查验，交评审组6份纸质复印件，1份完整申报材料的扫描电子版。
2）书面纸质提交：
可以通过邮寄提交纸质申报材料6份、刻录完整申报材料的扫描电子版的光盘1份。
本申请书及所要求附件左侧订成册，一式6份（1份原件），复印时请用A4纸，并附提交材料文件目录。
申
请
单
位
名称
医疗机构代码
类别
妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）
其他（请注明：
）
单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
人
员
情
况
项
目
总
负
责
人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
电话
产前诊断服务项目
遗传咨询□医学影像□生化免疫□
细胞遗传□分子遗传□健康教育□
专职□兼职□
有合格证□，无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
人员情况
遗传咨询负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
医学影像负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
生化免疫负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
细胞遗传负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
人员情况（续）
分子遗传负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
健康教育负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
其他人员
姓名
年龄
学历
职称
专长
承担何种产前诊断技术项目
有无该项目合格证
专职/兼职
专业培训时间、地点
场所情况
遗传咨询门诊
诊室平方米
卫生标准类
独立候诊室平方米
卫生标准类
检查室平方米
卫生标准类
超声影像检查室
诊室平方米
卫生标准类
诊室平方米
卫生标准类
生化免疫实验室
检验室平方米
卫生标准类
生化免疫室平方米
卫生标准类
细胞遗传实验
小手术室平方米
卫生标准类
接种培养室平方米
卫生标准类
标本置备室平方米
卫生标准类
实验室平方米
卫生标准类
暗室平方米
卫生标准类
洗涤室平方米
卫生标准类
分子诊断实验室
试剂贮存/准备室平方米
卫生标准类
样本制备室平方米
卫生标准类
核酸扩增室平方米
卫生标准类
核酸产物分析室平方米
卫生标准类
其他
产科门诊室平方米
卫生标准类
宣教室平方米
卫生标准类
设备配置情况
名称
有（数量）
B超室
B型超声仪附穿刺引导装置
彩超
超声工作站（图文管理系统）
细胞遗传室
普通双目显微镜
三筒研究显微镜附显微照像设备
超净工作台
二氧化碳培养箱
普通离心机
恒温干燥箱
自动纯水蒸馏器
恒温水浴箱
普通电冰箱
倒置显微镜附显微照像设备
荧光显微镜
分析天平
恒温培养室
普通天平
生化免疫室
紫外分光光度计
荧光分光光度计
酶标仪
PH计
半自动分析仪
电泳仪
其他
计算机
网络组织情况
协作机构名称
以往开展此项工作情况
开始日期
产前诊断年均例数
其中产前筛查机构年均转送例数
因产前诊断而终止妊娠年均例数
产后随访年均例数
工作流程图：
医疗机构伦理委员会意见：
负责人：
年月日
医疗机构意见：
负责人：
公章
年月日
卫生计生行政主管部门签署意见：
负责人：
公章
年月日
省级专家组评审意见：
专家组签字：
年月日
省级卫生计生行政部门审批意见
初审人员意见
负责人：
年月日
主管处室意见
负责人：
年月日
主管委领导意见
负责人：
年月日
核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别
名称
地址邮编□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
申请技术服务审批项目
核准技术服务许可项目
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字领证日期
发证人签字发证日期
登记文件、证件和资料归档情况
档案管理人员签字年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字年月日
备
注
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