泌尿系统考前复习资料之论述题.docx

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泌尿系统考前复习资料之论述题

一．56岁男上尿路结石

诊断：

1.临床表现：

肾绞痛伴肋脊角叩击痛，血尿，恶心呕吐，膀胱刺激症状；2.实验室检查：

血液分析检测血钙、白蛋白、肌酐、尿酸，尿液检查，结石成分分析3.影像学检查：

超声，X线检查，磁共振水成像，放射性核素肾现象，内镜检查

治疗：

1.病因治疗：

有梗阻者解除梗阻；2.药物治疗：

碳酸氢钠，别嘌醇，中药，肾绞痛时止痛解痉如吲哚美辛、M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂；3.体外冲击波碎石；4.经皮肾镜碎石取石术；5输尿管镜取石术；6.腹腔镜输尿管取石术；7.开放手术治疗

预防：

大量饮水、调整饮食、特殊性预防（草酸盐结石服维生素B6、尿酸结石口服别嘌醇和碳酸氢钠、甲状旁腺亢进者切除腺瘤）

二35岁男性泌尿系统结核

．诊断

1．病史和临床表现

1）有慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗

无明显效果者；

2）酸性尿，脓尿，普通培养无细菌生长

3）伴有蛋白尿，血尿

4）可疑生殖系结核

2.尿检查

1）尿常规：

呈酸性，蛋白（－），较多红细胞、白细胞

2）普通细菌培养，尿结核杆菌培养，尿沉淀物找抗酸杆菌

3）PCR检查

3．影像学检查

1）B超：

肾结构紊乱、钙化、积水表现

2）平片：

局灶或斑点状钙化

3）IVU：

了解分肾功能，必不可少

4）CT:

结节、空洞、积水、变形

5）MRI:

水成像对肾积水诊断有重要作用

4．膀胱镜检查

粘膜充血水肿、结核结节、溃疡、结核性肉芽肿—膀胱三角区、输尿管口周围明显，易误诊为肿瘤，必要时可活检。

输尿管口变形呈洞穴状

膀胱挛缩或急性膀胱炎：

不宜

治疗：

原则：

主要采用全身治疗和抗结核药物治疗，必要时进行病肾及并发症的手术治疗。

早期、联合、足量、

规律、全程

1.抗结核药物治疗－早期肾结核

2.手术治疗

药物治疗6-9月无效，肾结核破坏严重

术前抗结核治疗不少于2周

原则：

①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；

②手术前后使用足够的抗结核药物；

③术中应尽量保存肾正常组织。

1）肾结核病灶清除术：

肾皮质病变

2）肾部分切除术：

局限于肾的一极

3）肾切除术：

肾结核破坏重，对侧肾正常

4）解除输尿管狭窄的手术

5）挛缩膀胱的手术治疗：

膀胱扩大术（无结核性

尿道狭窄）尿流改道（前列腺、精囊结核致尿

道狭窄）

三，膀胱癌的治疗

　以手术治疗为主的综合治疗。

　　1.手术治疗：

根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。

原则上Ta、T1及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱手术。

较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3期肿瘤以及侵润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切术。

　　2.放射、化学治疗：

T4期肌层侵润性癌常失去根治手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻症状，延长生存时间。

　　3.预防复发：

凡保留膀胱的手术治疗，50%以上的病人在2年内肿瘤复发。

因此术后需要进行膀胱内药物灌注治疗，以预防或推迟肿瘤复发。

四急性肾盂肾炎临床表现

©发热：

来势急剧，体温可升高至39℃以上

©腰痛：

©膀胱刺激症状：

上行感染时先出现尿频、尿急、尿痛、血尿

填空：

尿失禁的四种类型：

Continuousurinaryincontinence真性尿失禁

Circumfuseincontinence充盈性尿失禁

Oppressionurinaryincontinence急迫性尿失禁

Stressurinaryincontinence压力性尿失禁

膀胱刺激征：

尿频（frequency）

尿急（urgency）

尿痛（dysuria）

以下为P584~585内容，最终从P584~585中来出填空题，具体内容自己斟酌

1.膀胱肿瘤（tumorofthebladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。

2.膀胱肿瘤的病因：

长期接触某些致癌物质、吸烟、膀胱感染和异物长期刺激、药物因素、食物因素、盆腔放射治疗等。

3.膀胱肿瘤95%为上皮性肿瘤，其中尿路上皮移行细胞乳头状癌超过90%；非上皮性肿瘤多为肉瘤。

4.根据膀胱肿瘤细胞的分化程度进行分期：

乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好；尿路上皮爱2级，中度分化；尿路上皮癌3级，分化不良。

5.尿路上皮肿瘤分为：

乳头状瘤；乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤；低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。

6.根据癌浸润膀胱壁的深度采用TNM分期：

Tis原位癌；Ta五金润德乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌外层1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近组织。

7.临床上将Tis、Ta、T1期肿瘤称为表浅性膀胱癌，即非基层浸润性膀胱癌，而T2以上的则称为基层浸润性膀胱癌。

8.原位癌虽属非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向基层浸润性进展，属于高度恶性肿瘤。

9.肿瘤的扩散方式有：

淋巴转移是最主要的转移途径；血行转移多在晚期；种植转移。

10.移行上皮分布：

肾盂、输尿管、膀胱、后尿道

11.上尿路肿瘤：

肾盏、肾盂及输尿管远端之间肿瘤

12.早期表现：

间歇性无痛肉眼血尿，可有条状血块，疼痛和肿块少见

13.病理类型：

移行细胞乳头状肿瘤。

14.鳞癌腺癌罕见，多与结石感染有关

15.转移途径：

淋巴转移（发生较早），血行转移最常见是肝、肺、骨。

一、肾活检的并发症及其处理（答案来源于XX）

1.血尿：

术后镜下血尿发生率占80～90％，通常在1～5天消失，不需特殊处理。

肉眼血尿发生率为4.8%～24.6%,，多于术后首次排尿出现，随后即可消失。

通常在1－7天消失。

一过性肉眼血尿时严格卧床休息，多饮水，适当口服碱性药物，防止泌尿道血块形成。

持续肉眼血尿伴有血压降低、脉率加快：

除上述处理外，复查PT+A,除外凝血功能异常；监测血色素，如果血色素进行性下降，积极输血。

2.肾周血肿：

患者可以有腹痛，腰痛，低热，查体发现穿刺局部有压痛，血肿如果破入腹腔，可以有腹膜刺激征。

如无血压、脉搏的改变：

叮嘱患者绝对卧床休息，继续使用口服抗生素，预防血肿继发感染。

3.发热：

术后当天可能有低热，一般体温不超过38C,可以观察体温变化，一般三日内自行降到正常，如果发热伴有畏寒、寒战，有尿路刺激症状或腰痛加剧、外周血白细胞升高：

对症退热，行血培养，静脉使用抗生素（antibiotic）。

需要除外穿刺后的肾周感染或脓肿形成。

4.腹胀、腹痛、呕吐、腰痛、腰部不适：

检查生命体征，如果平稳，对症处理。

因呕吐、腹胀、腹痛影响入量时，可以酌情静脉补液。

5.动-静脉瘘与动脉瘤：

高血压为其重要的促发因素。

检查时肾区往往闻及血管杂音，静脉肾盂造影可以确诊。

临床上多无症状，约95%患者术后2年内能自发闭合。

导致严重高血压、持续血尿、充血性心衰者需外科治疗。

6.其他并发症：

穿刺部位感染，发生率约为2%～2.6%。

伤及肝、脾、十二指肠等脏器，发生气胸的报道罕见。

死亡的发生率约为0.1%,主要为大出血、肾脏感染、肾脏及肾周围器官严重损伤而未能及时救治。

二、肾性高血压的发生机制（P467）

1、钠水潴留：

血容量增加引起容量依赖性高血压

2、肾素分泌增多：

3、肾实质损害后肾内降压物质分泌减少

三、急性肾衰

定义：

各种原因引起肾脏功能在短期内急骤下降（数小时至数周），不能维持机体内环境的相对稳定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢产物蓄积的临床综合征

急性肾衰治疗原则

1、处理原发病：

控制休克、感染、清除坏死组织；2、维持全身水、电解质、酸碱平衡；3、促进肾功能早日恢复

急性肾衰分类及病因

（一）、肾前性－灌注不足

1、血容量不足：

2、心排出量减少:

3、肾脏灌注不足

（二）、肾后性－梗阻

1、尿路结石；2、前列腺疾病；3、肿瘤及手术后；4、腹膜后纤维化

（三）、肾性

1、 急性肾间质病变；2、肾小球、肾小血管疾病：

3、急性肾小管坏死（ATN）：

急性肾衰－临床表现

起始期

少尿或无尿期：

尿量减少：

少尿，无尿。

一般为1～2周。

进行性氮质血症

1）全身并发症：

2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：

三高：

高血钾、高血镁、高血磷

三低：

低血钠、低血钙、低血氯

三毒：

水中毒、酸中毒、尿中毒

3、恢复期：

血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常

除少数外，肾小球滤过功能多在3～12个月内恢复正常

若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留永久性损害

功能性肾衰VS器质性肾衰

功能性肾衰

器质性肾衰

尿比重

>1.020

<1.015

尿渗透压

>500mmol/L

<400mmol/L

尿钠含量

<20mmol/L

>40mmol/L

尿蛋白与镜检

正常

蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、管型（+）

补液原则

迅速扩容

严格控制入液量

补液后反应

尿量↑症状改善

尿量持续↓症状恶化

AKI的诊断：

肾功能在48小时内突然降低，Scr升高绝对值大于0.3mg/dl，或升高至基础值的1.5倍，或6小时内<0.5ml/kg/h

治疗、

1.原发病、控制休克、感染、清除坏死组织

2控制并发症

急性肺水肿

高钾血症

感染

消化道出血

3维持水、电解质、酸碱平衡（内环境稳定）

4促进肾功能早日恢复

5．高钾血症的处理

静注钙剂，拮抗钾离子对心肌的毒性作用

排钾利尿剂

纠正酸中毒：

5%碳酸氢钠静滴

高渗糖＋胰岛素：

促进钾向细胞内转移

阳离子交换树脂口服或灌肠

限制钾的摄入，纠正酸中毒、不输或少输库存血，清除体内坏死组织

透析治疗：

血液透析或腹膜透析

CRF

定义：

指各种病因（肾内或肾外因素）引起的肾脏慢性、进行性损害，使肾单位进行性破坏，有功能肾单位逐渐减少，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此即为慢性肾功能衰竭

分期：

我国对慢性肾衰竭的分期K/DOQI对慢性肾脏病（CKD）的分期

GFR（ml/min）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述

≧90正常

50–80代偿期60–89肾功能轻度下降

25–50失代偿期30–59肾功能中度下降

10–25肾衰竭期15–29肾功能重度下降

<10尿毒症期<15肾衰竭期或透析

诊断

1、临床表现：

2、肾功能严重异常、贫血；3、超声提示双肾缩小；4、病史：

糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑狼疮、痛风

CRF临床表现

按各个系统的表现答：

消化系统食欲不振，恶习呕吐；神经系统嗜睡谵妄昏迷；呼吸系统呼吸有氨味，肺炎；心血管系统心衰，肺水肿；血液系统肾性贫血，出血倾向；水电解质代谢紊乱。

治疗

一般治疗，低蛋白低盐

原发病治疗

并发症治疗：

贫血可以输血补铁，高血压降压，高钾的处理同上

替代治疗

四、.急进性肾炎处理

（1）强化疗法

1.强化血浆替换疗法

适用于Ⅰ型和就诊时急性肾衰竭已经需要透析的Ⅲ型

2.甲强龙冲击联合环磷酰胺治疗

主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差

（2）替代治疗

凡急性肾衰竭已达透析指证者，应及时透析

肾移植应在病情静止半年

五、.肾病综合征

定义：

因各种原因所致肾小球损害导致肾小球滤过屏障破坏引起的以大量蛋白尿为最基本

特征的一组临床症候群

临床表现：

大量蛋白尿

水肿

高脂血症

低蛋白血症

并发症：

感染

血栓、栓塞并发症

急性肾损伤

电解质紊乱

蛋白质脂肪代谢紊乱

分类：

微小病变肾病少年儿童好发

局灶性节段性肾小球硬化青少年多见

系膜增生性肾小球肾炎青少年好发

系膜毛细血管性肾小球肾炎多见于青壮年

膜性肾病中老年多见

治疗：

（1）一般治疗

卧床休息，低盐饮食，热量保证充分

（2）对症治疗

1.利尿消肿：

轻者口服，重者联合静脉用利尿

水肿严重者：

血液透析超滤

2.减少尿蛋白

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

3.降脂治疗

（3）抑制免疫与炎症反应

1.糖皮质激素

2.细胞毒性药物：

环磷酰胺

3.环孢素

4.麦考酚吗乙酯（MMF，骁悉）

（4）中医治疗

（5）并发症治疗

血栓栓塞

急性肾衰：

利尿，透析、治疗原发病

蛋白质及脂肪代谢紊乱

电解质紊乱：

必要时血液透析

名解：

1.少尿、多尿：

24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿（oliguria）。

24h尿量超过2500ml称为多尿（polyuria）。

2.膀胱破裂：

膀胱壁破裂伴或不伴腹膜破裂，分为腹膜外型和腹膜内型。

3.膀胱癌：

是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。

是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。

论述题：

一、慢性肾炎的诊断和治疗

CGN:

诊断

AGN病程1年以上，有CGN可能

不论有无AGN史，临床上出现了水肿、高血压、持续肾功损害、尿改变时，多为CGN

除外继发性和遗传性肾炎

CGN:

治疗

治疗目的

1、防止或延缓肾功能进行性恶化

2、改善或缓解临床症状

3、防治严重合并症

治疗措施

（一）积极控制高血压

力争把血压控制在理想水平

a.蛋白尿≥1g/d,血压在125/75mmHg

b.蛋白尿＜1g/d,血压在130/80mmHg

降压药物：

ACEI、ARB、钙离子拮抗剂

（二）限制蛋白摄入

1、肾功能不全者：

0.6g/kg/d，应为优质蛋白

2、肾功能代偿者：

1.0g/kg/d

3、增加碳水化合物含量

4、辅以a-酮酸（开同）或必需氨基酸

（三）应用血小板解聚药物

1、小剂量阿司匹林

2、大剂量双嘧达莫:

潘生丁，300-400mg/d

（四）避免加重肾脏损害的因素

1、避免感染、劳累、妊娠

2、慎用或免用肾毒性和诱发肾损害的药物

3、相应处理伴发的高脂血症、高血糖

4、一般不主张应用激素和细胞毒药物

二、急性肾炎诊断、治疗

AGN诊断

病前1-3周有前驱感染（潜伏期）

短期内发生的急性肾炎综合征

血清补体C3变化趋势

肾活检：

毛细血管内增生性肾炎

AGN:

治疗

一般治疗

急性期卧床休息、饮食低盐饮食：

<3g/d

蛋白质：

肾功正常可不限制;肾功不全：

0.6g/kg／ｄ高质量蛋白

富含维生素饮食

限水：

水肿、高血压、少尿时

治疗感染灶

青霉素10～14d

扁桃体切除

对症治疗

利尿、降血压

透析：

有自愈倾向，多无需长期透析

中医药治疗

肾病综合症的并发症

感染Infaction

血栓形成&栓塞thrombosisandembolism

急性肾损伤Acutekidneyinjury

蛋白质和脂肪代谢紊乱metabolicdisordersofproteinandfat

慢性前列腺炎

♠慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常

 见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的50%

♠由于其病因复杂，症状变化多样，临

 床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之

 有效方案和方法，治疗效果不尽人意。

分类

细菌性、非细菌性、前列腺痛等

病因

    逆行感染，结石，抗生素不易透过，性生活不规律，盆腔充血，久坐等。

症状：

1.排尿症状：

尿痛、尿频、尿急、排尿困难、尿道口“滴白”

2.疼痛：

会阴部不适或疼痛，腰痛，睾丸放射痛

3.性功能障碍

4.神经官能症                     

 检查：

前列腺液，常规，培养     

诊断：

慢性细菌性前列腺炎的诊断

（1）反复的尿路感染发作

（2）前列腺按摩液中持续有致病菌存在。

        分段尿及前列腺按摩液培养（VB1, VB2,EPS,VB3-尿四杯）

        前列腺液常规：

WBC>10/HP

（慢性非细菌性前列腺炎:

有症状，无感染）

VB1:

    初段尿10ml;     VB2:

中段尿10ml;（ 尿量达200ml时）；

E.P.S：

前列腺按摩液；VB3：

前列腺按摩后最初10ml尿液。

Meares-Stamey 实验（四杯实验）

治疗：

1、抗生素运用

      复方新诺明，红霉素，克林霉素首选，2－3周

2、α受体阻滞剂

      哌唑嗪，哈乐等

3、一般治疗

      有规律的性生活，定期前列腺按摩，忌酒、咖啡及酸辣食物等。

注意：

前列腺尿道介入性治疗不成熟！

2、腹膜透析的模式---多选P535

持续非卧床腹膜透析（CAPD）

间歇性腹膜透析（IPD）

夜间间歇性腹膜透析（NIPD）

持续循环腹膜透析（CCPD）

潮式腹膜透析（TPD）

3、肾病综合征诊断标准

蛋白尿、血尿、高血压、水肿

大量蛋白尿  （＞3.5g/24小时）

低蛋白血症  （白蛋白＜30g/L）

高脂血症

水肿

三高一低

高血脂Highbloodlipid

水肿Edema

蛋白尿Proteinuria

低蛋白血症Hypoproteinemia

另外

蛋白尿：

每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。

微量白蛋白尿：

是指尿白蛋白排泄量在30-300mg/24h。

大量蛋白尿：

指尿蛋白＞3.5g/24h。

低蛋白血症：

血浆白蛋白＜30g/L。

镜下血尿：

尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于3个。

肉眼血尿：

是指每1升尿液含血量＞1ml。

正常血压：

收缩压90-120mmHg，舒张压60-80mmHg

高血压：

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg

水肿