消毒供应中心医院感染管理措施.docx

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消毒供应中心医院感染管理措施

消毒供应中心医院感染管理措施

根据卫生部《医院感染管理规范》、《消毒供应中心管理规范、操作规程、监测标准》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际，制定本措施。

一、管理：

执行卫生部《消毒供应中心管理规范》

（一）人员管理

1、工作人员必须经过培训合格后方能上岗；压力蒸汽灭菌器械操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》。

2、进入工作区前需工作服、帽子穿戴整齐；进入污染区的工作人员还需戴口罩、穿防水隔离衣、手套、防水鞋。

3、执行各项工作前、后应彻底洗手，工作过程中有污染也应及时洗手。

4、回收使用过的器材，皆视为感染性物品，应小心谨慎处理，避免锐利物导致的锐器伤。

5、工作人员除非必要，应减少在灭菌物品贮存区进出。

人员不可在去污区、准备区、灭菌区、灭菌物品贮存区之间互相穿梭，且勿于工作区内进食。

6、若皮肤有伤口或有传染疾病者，护士长应作出评估，必要时会同医院感染管理科评估该工作人员是否可作工作调整。

7、若患有呼吸道感染者应戴口罩，并禁止面对灭菌物品咳嗽、打喷嚏。

8、工作人员随时掌握有关感染及消毒灭菌的相关消息，并不定期接受相关在职教育训练。

9、非供应室之外的其他人员，未经许可不得进入各工作区；参观者均在参观通道内进行参观，不得穿越其他区域。

10、中心使用的清洁剂、酶制剂、润滑剂、包装材料等用品应符合国家相关要求。

11、中心应制定各种操作流程并严格执行监督。

12、按照国家相关要求制定各环节质量控制要求及标准，认真进行检查和记录。

二、环境和物品

（一）通风设备

1、室内温度：

维持18-24oC；相对湿度：

30-50%。

2、空调：

灭菌物品存放区、检查包装区为正压区。

去污区为相对负压区。

气流走向：

依序灭菌物品存放区、检查包装再至去污区。

换气次数：

6-12次/小时。

（二）环境

1、各工作区环境及工作台面及桌面应随时保持清洁、干燥；定期消毒。

2、去污区的地面每日以500mg/L的含氯消毒液清洁；若有血迹或体液污染时，用2000mg/L的含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖把拖干净。

工作台面的桌布每日更换。

3、灭菌物品存放区内放置灭菌后物品的柜子、架子等物体表面每日500mg/L含氯消毒液擦拭。

并做好环境卫生的微生物检测的自测工作（包括空气和物体表面）。

（三）用物

1、器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存于发放等基本工作流程。

2、所有的无菌物品和非无菌物品应该分区放置。

3、污染器械和物品的回收

使用科室应及时送供应室由消毒供应中心处理；特殊感染性疾病污染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内，并标明感染性疾病类型。

②消毒供应中心的工作人员定时到使用科室收集使用后的器械，物品，回收应使用密闭式回收车或收集箱，并按规定的路线，密闭运送。

③收回的污染器械、物品，应及时进行清点，检查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点，减少交叉污染几率。

④使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和运转处理。

⑤回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

4、器械、物品的清洗：

包括分类，清洁剂浸泡，清洗，漂洗与干燥。

①根据器械的不同材质，形状，精密程度与污染状况进行分类。

②根据器械类型和性质，采用不同的清洗方法：

包括手工清洗，机械清洗。

耐热，耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法精密；负责的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法或手工精洗。

A、手工清洗的操作步骤包括初步冲洗，清洁剂浸泡，刷洗（超声清洗），漂洗与干燥。

B、严重污染或有机物干固器械初步处理的步骤包括清洁剂浸泡，冲洗（刷洗），再用机械清洗方法清洗。

C、精密，复杂器械的清洗方法包括冲洗，清洁剂浸泡，冲洗（刷洗），在采用机械清洗方法清洗。

③人工清洗时做好个人防护，清洗过程中营将器械轴完全打开，复杂的组合器械应拆开；在流动水中进行冲洗，在清洗液面下进行洗刷，防止产生气溶胶。

④人工清洗使用的专用器械清洗水槽，专用酶清洁剂与专用刷子或海绵，每天用后清洁消毒。

⑤机械清洗的用水根据污染情况及时更换；器械上有锈渍时必须先除锈，然后在进行机械清洗；器械轴节必须充分打开，容器，管状类放置专用冲洗架上清洗；器械表面和管腔内必须充分接触水流。

⑥机械清洗的设备清洗仓或水槽每天用后须清洗；每周检查自动添加清洗剂泵管是否通畅，准确控制清洗剂用量；带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵进行清洁。

⑦器械的清洗与保养应严格按照《消毒供应中心管理规范、操作规范》选择器械专用清洁剂和瑞华剂，其使用和操作应按照产品的使用说明书进行。

⑧用水原则应该按《消毒供应中心管理规范、操作规范》并根据清洗方法和程序使用不同水质的水。

⑨清洗、消毒后的器械禁止采用放置在空气中自然干燥；可采用机械烘干；不适用高温干燥可用清洁纱布擦拭干燥后采用95%的乙醇擦拭干燥采用以下方法进行干燥。

5、器械、物品的检查与包装：

经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，在检查包装区进行检查，包装后灭菌。

①清洗质量的检查：

目测或借助放大镜，检查清洗后的器械是否光洁，无残留物质，无血渍，污渍和水垢，器械表面包括关节，齿牙等处不得有锈斑。

不合格器械应退回重新处理。

②器械功能的检查：

检查器械功能的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械，穿刺针的锋利度等。

③器械包的组装与摆放严格按照《消毒供应中心管理规范、操作规范》，不得超出标准质量和体积。

④器械的包装时必须核对器械种类与数量；锐器应加保护套。

⑤用于器械包装的包布层数不得少于两层；使用的包装材料应符合包装材料要求。

⑥用于器械包装使用的盒式等硬质容器必须一用一清洗，清洗方式与器械清洗相同；使用的滤纸应一用一更换。

⑦用于器械包装使用的一次性塑封包装材料，密封度应大于6MM，保证热风严密完整。

⑧灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，使用外用化学指示胶带贴封。

6、灭菌物品的装载严格遵守《消毒供应中心管理规范、操作规范》的要求，容量严禁超载或过小，并做好灭菌物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、菌程序、灭菌温度、灭菌日期、灭菌时间、操作者等的记录和存档工作。

7、灭菌是方法应根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的（压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体）灭菌方式。

8、灭菌物品的卸载

①压力蒸汽灭菌物品的卸载时：

物品取出后放置于远离空调或冷空气入口的地方冷却；物品完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水。

②灭菌物品卸载时：

检查灭菌包装的完整性，干燥情况，如有破损、湿包，应该视为灭菌失败，必须重新灭菌处理；灭菌包掉地或误放不洁处应视为污染必须重新清洗、检查、包装、灭菌处理。

9、灭菌物品的存放

①灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手卫生，其他无关人员不得入内。

②所有灭菌物品均应仔细检查，符合要求后方可进入灭菌物品存放区储存；一次性使用无菌医疗器械用品须拆除外包装欧方能进入灭菌物品存放区。

③灭菌物品存放区应清洁，干燥。

温度应在20-25oC，相对湿度应小于60%。

④灭菌物品应存放于洁净的橱柜内或存放架上；存放架必须距离地面20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm。

⑤灭菌物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，严禁过期。

⑥灭菌物品存放的有效期：

在温度低于25oC，温度低于60%的存放条件下，有效期为10-14天，其他环境存放期为7天。

10、灭菌物品的发放：

①应根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人，封闭式运送车或容器进行发放，并做好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。

②发放灭菌物品时应注意：

A、发放物品的运送车、容器等工具应每日清洁，消毒后存放。

B、从灭菌物品存放区发出的物品不能在退回存放区。

C、过期灭菌物品必须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。

11、一次性使用无菌医疗用品

①应由专人监管，在进入消毒供应中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求保留标记清楚、包装清洁、没有污渍、水渍、霉变、包装没有破损、变形等。

②入库时检查并记录入库日期、产品的名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。

③定时进行物品的盘点并记录，做到收、发一致。

④发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。

12、特殊感染病人用后器械的清洗消毒和处理

①破伤风、气性坏疽、炭疽等感染的病人使用后的器械，应先高水平消毒后，在采用机械或手工清洗方法进行清洗。

②朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒供应中心管理规范、操作规范》、《医疗机构消毒技术规范》的要求进行处置。

三、监测：

执行《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》

应专人负责清洗、消毒、灭菌的质量监测，包括工艺监测、化学监测和生物学监测，同时应对清洗、消毒、干燥、包装和灭菌的设备进行检验和验证。

（一）清洗质量的监测

1、日常监测在检查包装流程时进行。

2、使用清洗消毒机进行装载、温度、时间等工艺监测。

3、每月不定期抽查，每次抽查1-3个待灭菌包内所有物品的清洗质量。

（二）消毒质量的监测

1、化学消毒应每天进行浓度监测、定期进行消毒剂生物监测。

2、不定期由医院感染管理科对消毒效果进行抽测。

（三）灭菌质量的监测

1、压力蒸汽灭菌质量的监测：

应该使用武力监测法（工艺监测）、化学监测、B-D测试和生物监测法。

①物理监测法（工艺监测）：

每锅监测，每次灭菌时必须连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。

②化学监测法：

每包监测，（包括保外灭菌化学批示物监测、包内灭菌化学批示物监测）可进行化学测试监测。

A、具体要求为每一灭菌包包外均应贴有包外化学指示胶带或包外指示卡，高危险性物品包内应放置包内灭菌化学指示物。

B、每一批灭菌批次可进行化学测试包监测。

C、通过观察指示胶带或指示卡（物）颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。

D、对化学监测不合格的物品包不得发放使用部门使用。

③生物监测法：

应每周一次，采用嗜热脂肪芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测，生物监测包放在排气口的上方，并设阳性对照。

A、生物监测不合格时，应立即追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌；并应分析原因，生物监测连续三次合格后方能使用。

B、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。

采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

C、新安装、移位、故障、大修后和灭菌失败后，应进行生物监测，空负荷连续监测三次，合格后方可使用。

④B-D试验：

预真空压力蒸汽灭菌应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后方可使用。

B-D测试失败，应及时查找原因进行改进。

A、B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后方可使用。

B、新安装、以为、故障、大修后和灭菌失败后，应在生物监测合格的基础上进行B-D试验并重复三次，合格后方可使用。

2、环氧乙烷和低温等离子体灭菌质量的监测

①物理监测：

每次灭菌应联系监测并记录灭菌时的温度、压力、灭菌剂的浓度和时间等灭菌参数。

②化学监测：

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内防止化学指示卡。

当化学指示物变色不符合要求时，产品不应放行和使用。

当出现三个以上包内指示物变色不合格时，同一批次的灭菌物品不应放行。

③生物监测：

每灭菌批次应做生物监测。

A、生物指示物用枯草杆菌黑色变种芽孢，放在灭菌器最难灭菌的部位。

B、生物指示物应在预处理之前放入被灭菌物品内或被灭菌物品包内。

在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出并进行培养，同时设阳性对照。

C、经36oC±1oC培养7天（自含式生物指示物按照说明书执行），观察培养基颜色变化。

D、移植物应在生物监测结果为阴性时方可使用。

3、灭菌后医疗器械的监测：

定期进行自我监测，医院感染管理科每季度对存放有效期内进行抽样采样监测。

①小件医疗器械如：

缝合针、刀片等直接投入专用培养运送液试管内，送微生物实验室进行监测，无任何微生物检出为合格。

②大件医疗器械如：

血管钳、镊子、刀柄等用有无菌脱洗液的棉试子反复涂抹后投入5ml的培养运送液试管内，送微生物实验室进行检测，无任何微生物检出为合格。

③注意事项

A、被采样本表面积<100cm2取全部表面，被采样本表面积≥100cm2，取100cm2。

B、采集样本及时送检，不得超过6小时。

4、质量控制过程的记录与可追溯要求

①消毒供应中心应对清洗、消毒、灭菌质量监测进行记录与追踪。

记录应易于识别和可追溯、清洗、消毒监测资料的保存期限≥半年，灭菌质量的监测资料存档并保留≥3年。

②清洗消毒、灭菌设备和操作的过程记录，包括每天机械清洗消毒设备的运行状况。

③灭菌器运行参数及灭菌效果记录，包括记录每次灭菌的信息包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、操作员签名或代号等。