外科感染病人的护理.docx

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外科感染病人的护理

外科感染病人的护理

授课章节

外科感染病人的护理

教师

授课对象

护理学本科2007

学时

3

时间

2009-9-14

授课地点

教室

教材

外科护理学

教学

目的

要求

了解外科感染概念、分类；

了解外科感染的病因及病理生理；

熟悉外科感染的临床表现及处理原则

掌握常见软组织化脓性疾病、破伤风及气性坏疽等疾病的预防措施、病情观察及护理要点。

教学

重点

难点

重点：

常见软组织化脓性疾病、破伤风及气性坏疽等疾病的预防措施、病情观察及护理要点

难点：

外科感染的病因及病理生理

教学

方法

理论讲授

教学手段及教具

多媒体课件

授课

提纲

一、外科感染的概述

对感染认识的历史过程

感染分类、病理生理、临床表现及处理原则

二、软组织化脓性疾病

疖

痈

急性蜂窝织炎

急性淋巴结炎及淋巴管炎

三、特异性感染

破伤风

气性坏疽

教学主要内容及步骤

备注

一、外科感染的概述

（一）外科感染的发展史

（二）概念：

1、感染：

病原微生物侵入人体、局部或全身炎性反应。

2、外科感染：

需要手术治疗的感染性疾病，发生在创伤、手术器械检查或有创性检查、治疗后感染。

（三）外科感染的范围

1、一般感染

2、特异性感染

3、创伤所引起的感染

4、器械检查或插管后感染

5、并发于手术或手术引起的感染

–切口感染

–远离伤口部位的感染

（四）外科感染的分类

1、按致病菌分类

（1）非特异性感染（化脓性感染、一般感染）

（2）特异性感染

2、按病程分类

急性、亚急性、慢性

3、按发生情况分类

（1）二重感染

（2）条件感染

（3）医院内感染

（五）外科感染发生的病因

1、病菌的致病因素

2、粘附因子

3、病菌毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）

4、病菌的数量

（六）病理生理

1、感染后的炎症表现

当细菌入侵后，人体出现防御反应，以限制致病菌扩散；当大量细菌入侵，毒性强，则炎症反应剧烈，出现局部及全身的感染症状

2、感染转归

致病菌的毒力、局部抵抗力、全身免疫力和治疗措施

（七）临床表现

1、局部:

浅部、深部表现不同

2、全身:

感染的轻重表现不一,严重可引起器官功能障碍

3、特异性感染

（八）诊断要点：

症状和体征及辅助检查

（九）处理原则

1、局部处理

①非手术治疗：

物理、外敷、患部制动

②手术治疗：

切开引流

2、全身治疗：

支持、抗生素、中医

二、浅部软组织化脓性感染

（一）疖：

是指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩散到皮下组织。

1、致病菌：

金黄色的葡萄球菌

2、病因：

皮肤不洁、受刺激、全身抵抗力下降

3、常发生的部位：

毛囊和皮脂腺丰富处。

不同部位同时发生几处疖或在一段时间内反复发生疖，称为疖病

4、表现：

局部症状突出，一般无全身症状，但危险三角区内出现的疖，处理不当时，发生继发性全身感染。

5、预防：

保持皮肤清洁、及时更换内衣、避免表皮受损

（二）痈：

是指多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺及周围组织的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。

1、致病菌：

金黄色葡萄球菌。

2、常发生部位：

颈项、背等厚韧皮肤部。

3、表现：

有明显的局部症状，局部呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质韧、界线不清，中央部的表面逐渐坏死、溶解、塌陷、象“火山口”，内含大量脓液和坏死组织，伴有相应部位淋巴结肿大且压痛。

多伴有全身病状如发热、畏寒、食欲差、WBC升高，严重者可引起全身性感染，唇痈易引起颅内感染。

（三）急性蜂窝织炎：

是皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。

1、致病菌：

溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌

2、致病途径：

皮肤或软组织损伤后感染引起；原发病病灶直接蔓延或经淋巴血液传播而发生。

3、临床表现及特点：

（1）局部症状

①浅表：

局部红肿、剧痛、向四周迅速扩散，中心部红肿最明显，病变区与正常皮肤分界不清。

②深部：

局部红肿不明显，但有水肿和压痛。

（2）全身症状：

深部较浅部更明显

病变迅速扩散不易局限、与正常组织无明显的界限、感染灶近侧的L结受累、脓毒症或菌血症

发生在口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还或蔓延到纵隔。

4、处理原则

（1）局部制动

（2）药物外敷、理疗

（3）支持疗法

（4）抗生素

（5）尽早切排，厌氧菌感染，用含氧溶液冲或湿敷

（四）急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

1、急性淋巴管炎：

致病菌经破损的皮肤、粘膜或其它感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。

可使管内的淋巴回流障碍，同时使淋巴管周围组织炎症变化。

（1）致病菌：

为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌

（2）好发部位：

颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧或腘窝

（3）临床表现：

淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎，

①网状淋巴管炎---丹毒，好发于下肢和面部

局部症状为皮肤为片状红疹，中心颜色稍淡，周围深，边缘清楚，并略隆起。

按压变白，放松颜色恢复。

红肿向四周扩散时，中央红色消退，表面脱屑，转为黄色。

出现浆液水泡，局部有烧灼样疼痛，淋巴结肿大，并有疼痛和压痛。

症状加重可全身脓毒症加重。

反复发作可引起淋巴水肿，发展为象皮肿

②管状淋巴管炎（浅、深），好发部位：

四肢（下肢）

浅部：

浅部表现为红线反应，质硬有压痛，扩展时红线向近心端延长；

深部：

深部无经线反应，患肢肿胀，有条形触痛

2、急性淋巴结炎：

急性淋巴管炎扩散到局部淋巴结或化脓性感染经淋管蔓延到年属区域淋。

急性化脓性炎症，炎症加重可向周围组织扩张，感染的毒性物质进入血流，可引起全身性炎症反应，淋巴结肿大，疼痛、触痛，可与周围软组织分辨，表面皮肤正常，病变加重形成肿块，疼痛和触痛加重，表面皮肤可发红发热，形成脓肿时，有波动感，少数可破溃出脓。

（五）局部治疗、观察要点及护理

1、患部制动、休息

2、物理疗法

3、外用药物

4、手术治疗

（1）疖中心部脓栓已形成可局部消毒切排

（2）未成熟的病灶如：

疖、痈避免挤压，面部“危险三角区“的疖严禁挤压。

（3）痈要及时切开，切口为“+”或“++”,有时为“111”，切口边缘超过炎症范围少许，深达筋膜，应将炎性浸润部分完全切开，以免炎症继续扩大，浸润部分逐渐坏死。

（4）急性蜂窝组织炎中广泛扩散的严重感染，应及早多处切开引流。

特殊部位如口底、颔下、颈部的蜂窝织炎，应严密观察有无呼吸困难的表现，并及早切开减压。

四、特异性感染

破伤风：

由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，产生毒素而引起一种特异性的感染。

（一）病因

1、致病菌：

G+厌氧芽孢杆菌，存在于泥土和人畜的粪便中，但不能侵入正常的皮肤和粘膜.

2、发病条件：

伤口、致病菌、无氧环境及合并需氧菌感染创口

（二）病理生理：

主要是外毒素即痉孪毒素和溶血毒素所致。

（三）临床表现

1、潜伏期：

一般为4－60天，平均为6－10天，最短2小时最长达数月，新生儿7-8天"七日风"

2、前驱期周身乏力,烦躁,头晕,咀嚼肌无力,张口不便,症状持继12－24小时

3、发作期

典型症状和体征：

肌肉紧张性收缩、阵发性的强直性痉孪。

①最初受累的肌群：

咀嚼肌、为面肌、颈项肌、背腹肌、四肌肌群、膈肌和肋间肌。

②肌肉紧张性收缩病人表现为：

咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、足弓反张、吞咽和呼吸困难。

③阵发性强直性痉挛病人表现为：

全身大汗、面色青紫、呼吸急促、口吐白沫、磨牙、头频频后仰、手足抽搐。

发作持续时间：

数秒或数分钟，

4、间歇期：

长短不一，发作越频繁，病情越重。

发作时病人神志始终清楚并且任何声、光刺激均可诱发

（四）常见的并发症为：

肺不张、肺炎最常见；呼吸窒息—主要死因；并伴有肌肉撕裂、出血、骨折、关节脱位、舌咬伤、酸中毒、循环衰竭等。

（五）预防

1、关键：

创伤早期彻底清创，改善局部血液循环

2、预防方法：

人工免疫（自动、被动）

①主动免疫法：

以破伤风梭状菌经过多代的特殊培养所产生的类毒素为抗原，注射人体后，可产生相当高的抗体（无毒性，也不过敏）其方法为：

吸附精制破伤风类毒素，皮下共注射3次。

第一次皮下注射0.5ml后，间隔4-8周；第二次皮下注射1ml，可获得“基础免疫力”，若在0.5年—1年后进行第三次皮下注射1ml，就获得较稳定免疫力，可保持10年以上。

随后5年追加注射一次（0.5ml）可保持足够的免疫力。

有基础免疫力的伤员，伤后皮下注射类毒素0.5ml可迅速强化机体的抗破伤风的免疫力。

②被动免疫法

未接受过自动免疫，应尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT1500---3000U，作用短暂，有效期为10日，对深部创伤，可在1周追加注射一次量），该免疫法发生易过敏，注射前行药物过敏试验，试验阳性者，行脱敏注射。

（六）处理原则

1、清除毒素来源：

彻底清创和充分引流

2、中和游离毒素：

抗毒素、破伤风人体免疫球蛋白

3、控制和解除痉挛（是治疗的重要环节）：

镇静、解痉

4、防止并发症

（七）护理

1、护理评估

①健康史：

受伤史、感染史、近期分娩史及预防接种史

②身体状况：

病程进展、全身状态

③心理社会支持状况

④康复状况：

症状及体征的缓解程度、并发症控制及预防情况、预后

2、护理诊断/护理目标

3、护理措施

①一般护理

环境要求：

病室（单间、光线易暗、温度15-200C，湿度60%、备好急救药械）；

减少外界刺激；四轻；治疗护理集中进行，尽量在发作控制的一段时间内完成，保持静脉输液通畅；加强营养。

②严格隔离：

医务人员进入做好隔离准备；谢绝探视；器具处理（器械、敷料、食具、排泄物）。

③呼吸道管理：

保持呼吸道通畅（气切）；痉挛控制后，进行排痰；进食时注意避免呛咳、误吸。

④其它：

注意安全（坠床、约束）；观察病情；人工冬眠；终未处理

（八）健康教育

1、预防注射，伤后及时就诊和注射TAT

2、避免不洁接产

气性坏疽：

是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。

（一）致病菌

是革兰氏阳性梭状芽胞杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌。

（二）病理生理：

外毒素和酶所致，产生大量不溶性气体、

产生恶性水肿。

常见诱发疾病包括：

伤后大量失血、体力衰弱、全身抵抗力下降者、伤处有大片组织坏死、肌肉损伤、弹片存留、开放性骨折或伴有血管损伤及长时间使用止血带及小伤口等。

（三）临床表现

1、特点：

病情发展迅速、12-24小时引起全身情况的恶化

2、潜伏期：

一般1－4天，最短6－8小时，最长5－6天

3、局部症状

（1）早期病人自觉患处沉重不适，包扎过紧感或疼痛剧烈胀痛，并有明显分裂感，止痛药无效，患肢肿胀、压痛明显

（2）伤口周围

皮肤水肿紧张，颜色苍白、发亮，很快变暗红色，发展为紫黑色，皮肤温度下降，并出现水疱或斑块。

（3）伤口内

肌肉坏死呈暗红色或土灰色，无收缩力，刀割时不出血，伤口周围可触及捻发感，且有稀薄带有恶臭味的浆液样血性分泌物流出

4、全身症状：

炎性反应，并伴有神经系统症状

（四）辅助检查

1、分泌物涂片检查有大量G+杆菌

2、X线显示软组织间有积气

（五）处理原则

1、挽救生命降低截肢率

2、紧急清创

3、切口敞开，不缝合，用氧化剂湿敷

4、肢体病变不能控制时,应施行截肢术

5、应用抗生素，大剂量抗生素

6、高压氧治疗，提高组织间的含氧量

7、全身支持及对症治疗

（六）护理措施

1、护理评估：

（1）健康史、发病史、经过、创伤史、身体状况

（2）局部：

①伤肢感觉：

疼痛性质、止痛效果、

②伤口情况：

有无水泡、气泡及分泌物情况、伤口周围皮肤颜色、肿胀程度及有无捻发音

（3）全身状况

①生命体征、意识状态、皮肤色泽及温度

②辅助检查

③心理社会支持状况

2、护理诊断及护理目标

3、护理措施

（1）严格消毒隔离：

单间，一切用物和排泄物都要严格隔离消毒。

敷料焚烧

（2）监测病情变化

（3）观察伤口肿胀情况

（4）应用抗生素

（5）疼痛护理

①药物（麻醉性）

②非药物治疗及心理疗法

③体位

（6）促进伤口愈合及伤肢功能锻炼的护理

（7）截肢病人的护理：

解释、安慰、指导、训练

五、小结

外科感染的概念、分类、病因、病理生理、临床表现及处理原则。

常见的软组织化脓性感染概念、致病菌、临床表现、处理原则及护理要点；

全身化脓性感染的概念、病因、病理生理、临床表现及处理原则和护理要点；

特异性感染的两种常见疾病：

破伤风及气性坏疽。

六、思考题

1、外科感染常用的分类方法有哪些？

2、简述破伤风病人实施自动免疫的方法。

举例6分钟，讲解感染发展史、概念、范围

7分钟，讲解，并结合临床实例，重点讲解医院内感染

病因病理4分钟，略讲

6分钟，加入实例

8分钟，举例讲解

结合临床略讲2分钟

插入图片用7分钟，将疖和痈两种疾病对比讲解

2分钟，略讲

6分钟，重点讲解

插入图片，用4分钟，将急性淋巴管炎及急性淋巴结炎进行对比讲解

插入临床实例，用8分钟，详讲，

临床实例导入，2分钟

结合图片讲解时间2分钟

8分钟，讲解，结合图片和临床实例

8分钟，以提问方式，重点讲解护士破伤风的预防

护理用15分钟，结合临床实例讲解

2分钟，以临床实例结合讲解破气性坏疽的概念和致病菌

5分钟，插入图片并重点讲解

8分钟，详讲

9分钟，重点讲解，重点消毒隔离方法

1分钟小结