等级医院评审迎评手册门诊.docx

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等级医院评审迎评手册门诊

医院迎评手册

（门诊）

2013年6月

二医院等级评审准备工作要点

（一）、医院管理准备工作要点

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

要点三：

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

要点五：

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（二）、医务准备工作要点

要点一、依法执业：

受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。

要认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员的岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

考核办法：

①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程（要求各科有自己的诊疗常规）。

②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。

（九）、“三基”“三严”的培训与管理

1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。

要求：

全员参与培训,人人达标。

考核办法：

①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料（包括参加人员名单,考试和成绩单）。

②随机抽查初（10％）、中（8％）、高（5％）级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。

2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

考核办法：

①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。

②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。

3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。

考核办法：

①查阅医院对急救技术的培训考核资料。

②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。

要点三、主要专业部门的质量考核。

考核内容：

３、门诊工作

考核内容：

（１）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（２）医疗文书书写规范。

４、急诊

考核内容：

（１）急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

（２）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

急诊留观时间平均不超过７２小时。

重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（３）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高。

（４）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（５）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

６、传染病：

考核内容：

（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。

建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（２）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

（３）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

（４）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

三评审检查表

一、消防

1.是否有疏散通道图，与实际是否相符，察看科室消防预案（患者疏散路径是否与预案相符）

2.灭火器材是否在有效期内，是否由专人负责维护，察看相关记录。

3.打开消防门（是否能够打开）

4.消防通道是否畅通

二、设施及环境

1．走廊是否有扶手防跌倒

2．是否有应急照明灯

3．卫生间是否整洁，地面是否有防滑措施

10.治疗室防盗等问题

11．工作人员是否佩戴标识牌，如何区分不同人群

12．十大安全目标及防跌倒宣传画

13．现场查看病室，多人病室各病床之间是否有间隔设施（隐私保护，可查中医推拿室），病床是否有床挡

三、设备

1．急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有维护记录、维护记录是否完整、专人负责，是否处于待用状态。

操作手册是否随设备存放。

如何保障，调阅应急预案。

2．血压计管理（如何保证准确）

3．温度计管理

四、药品及危险品

1.毒麻精放、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法等。

如何体现先进先用、后进后用。

2.核对药品登记

3.取毒麻药过程

4.半只药的问题

5．抢救车抢救药品是否维护良好（包括药品效期、专人维护情况、及时补充等）

8.自带药管理

五、院感

1.手卫生设施是否齐全，专人负责、待用状态。

（如何保证医师查房一患一消毒）

2.医疗垃圾及生活垃圾是否分类处置，污物室及医疗垃圾通道。

3.压脉带管理

4.锐器盒

5.随机抽查六步洗手法是否与宣教图一致。

七、医护讨论

1.医院愿景、宗旨、院训、发展规划等，是否符合公益性

3.危急值项目和内容知晓、信息系统自动识别、提示（语音、醒目文字）

4.投诉是否有专门部门统一受理，有无法律顾问或律师提供支持，投诉接待室录音录像设施。

6.患者是否要参与医疗安全

7.三大应急预案落实（火灾、停电、网瘫），本科室预案，提问工作人员，夜间节假日如何应急，查看演练记录，

八、医疗管理

1.分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）

3.提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）

4.核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）

5.岗位职责知晓及落实情况

6.十大安全目标知晓情况

7.知情同意告知如何到位

12.病重病危标准

13.医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门、激励措施.

15．卫生法律法规培训考核情况（执业医师法、侵权责任法及医疗事故处理条例等）

16．针刺伤后如何处置，寻一案例，追踪检查情况，有无报销

19.医疗技术风险处置与损害处置预案。

20.激素类药物及血液制剂的使用规范（如适应症等）

九、工作文本及记录本

1．工作文本及记录本是否统一规范（包括格式、内容，有无拷贝现象）

2.科室质量与安全管理小组活动记录本（制度、职责、成员、计划、活动记录、定期召开会议、指标运用、质量管理方法运用）

3．诊疗指南及操作规范、知晓情况、有无及时更新、督导检查。

4．临床路径及单病种质量控制开展情况

5．手术知情同意书格式（医师及患者签字时间顺序、有无替代方案等）

6．危急值登记本（制度、流程、时间逻辑性、执行等）。

8．培训记录本，如何培训核心制度（与相关工作记录本是否吻合）

9．医疗风险预警登记本（识别、评估、分析、处理和监控等）

十一、看现场

（五）门诊

1.门诊流程、便民措施。

2.基本医保服务收费标准公开，医疗保险支付项目和标准公开

3.执业许可证公示

4.预约诊疗两种以上分时段，出院患者中长期预约，统一管理部门。

基层医疗机构预约转诊服务，携带转诊全面病历资料。

5.门诊分层挂号或科室直接挂号等。

6.提供出诊信息，无法出诊的替代方案。

有咨询服务。

7.重点区域和高峰时段有措施保证秩序和连贯性。

8.医务人员完成本岗位诊疗工作后主动指导患者进入下一诊疗环节。

（诊室观察）

9.门诊流量实时监测，患者较多，资源如何调配。

10.门诊突发事件应急。

11.有无多学科综合门诊

12.实行无休日门诊

13.急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。

急诊科与药房医技紧邻。

14.急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。

急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。

15.专人预检分诊

16.多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室协调机制（夜间）

17.医护经过急诊专业训练。

调阅急诊科转科人员上岗前培训资料

18.急会诊到位时间10分钟

19.查心内科医师熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

20.健康教育统一负责部门等

21.“三无”人员、急性呼吸道传染病隔离者、群体性（3人）伤病中毒处置

22.大规模抢救工作流程及救援预案，相关人员熟悉。

23.提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。

24.医技普通检查当天完成

25.门诊调放射报告单和检验报告单看两种身份信息是否均有。

26.实验项目集中设置问题（病理、检验科poct项目）

27.是否显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间联系方式及投诉电话及上级部门投诉电环。

员工投诉渠道。

信息化领导小组文件（院长是否为组长）

调取护理人员工资单、福利发放名单、社会保险费用缴纳名单

临床一线护理人员名单，是否≥95%（随机抽取一名年资较高护师看是否在岗）

ICU床护比≥1:

2.5

手术室手术间与护理人员比≥1:

3

绩效考核方案是否体现工作量、工作质量、患者满意度、护理难度及技术要求等，

调取制定前征求护理人员意见的相关资料（以内容找参会人员进行追踪）

四现场访谈

抽查员工档案:

评审人员可以记录检查过程中间交谈过的员工工号，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。

30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。

31.如何给员工提供岗前培训?

由谁负责提供?

32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训?

33.如何评估员工继续教育的需求?

如何培训I?

由谁提供培训?

34.医院主办哪些医学教育活动?

35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?

如何处理评估中发现的问题?

36.如何对每位医院领导的工作进行评估?

如何处理评估中发现的问题?

37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?

38.如何支持员工的自身发展和学习?

39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容?

40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限?

41医疗权限确定的流程是什么?

42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?

43.在CCU（心脏重症监护室）工作的护士有没有获得特殊培训?

44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?

45.有没有来自外院的进修生?

如何评估其有资格在本部门工作?

给予什么培训?

46.有没有来自外院的专家/外籍专家?

其就医资格和权限如何规定?

其档案由谁保存?

保存在何处?

操作和诊治结果由谁监督?

我们有没有观察其是否是一个合格的医生?

其做的事是否正确?

47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?

紧急预案:

59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?

根据测试结果，对计划做了哪些修改?

60.医院是否组织相关紧急状况的演习?

有哪些工作人员参与?

多久演习一次?

查看相关演习总结和整改措施资料。

61医院是否参与政府部门组织的应急演练?

查看记录。

62.医院是否有应急管理委员会?

查看会议记录?

63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等?

查看灾害风险评估资料。

64.医院的紧急预案包括哪些?

多久更新?

如何在全院开展培训I?

现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。

65.如何管理应急物资、设备?

（1）查看应急物资、设备管理制度和储备计划。

（2）现场查看应急物资、设备储备情况。

（3）应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。

（4）根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?

是否呈备用状态?

66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?

对哪些工作人员?

查看记录。

67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?

如果有的话，查看记

录。

（二）医疗组

4.入院/转科。

（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?

（2）询问病人如何入院?

1）该住院病人是否是转院的?

记录在哪里可以看到?

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?

记录在哪里可以看到?

3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗?

4）如何获取门诊病历/既往住院病历?

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?

（8）描述病人入院或转科流程。

（9）病人转入前需要了解哪些基本信息?

（10）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调?

（11）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别?

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程:

1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办?

2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人?

3.预约。

（1）门诊是否有预约服务?

如何预约?

（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。

（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约?

4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。

5.对特殊人群就诊有何便民措施?

6.门诊评估。

（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录?

（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗?

（3）描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的

时间限制。

（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估?

（5）病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛?

（6）对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行?

7.门诊检查。

（1）如何获得病人的检查结果?

能及时得到所要求的诊断性检查报告吗?

（2）询问门诊检查流程。

（3）病人一般需要等候几天才可以作检查?

（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人?

（5）病人需要等多久才可以拿到结果?

（6）病人来取检查报告时，如何核对病人身份?

（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理?

8.如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理?

9.根据病人需要，如何制订病人的治疗计划?

10.有没有告诉病人，什么时候复诊?

11.如果病人需要手术，你如何进行术前准备?

是马上收住病房吗?

12.门诊手术有哪些术前核对流程?

13.牙科有无实施Time-out?

14.如果病人因经济问题，拒绝住院怎么办?

15.操作前有否评估病人对操作的耐受力?

如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他系统疾病等?

16.病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊?

17.病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得?

如何获得?

18.有没有开展需要镇静的操作?

19.使用什么麻醉药?

常规使用剂量是多少?

如何获得麻醉药?

麻醉药是否上锁?

有否使用登记?

20.给病人或家属提供哪些健康教育?

21.有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?

22.你是如何召回和安全地处理要求终止和召囚的药物的?

23.有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得?

24.当病人需要抢救时，是否有能及时获得合适的医疗设备?

25.门诊有抢救设备吗?

当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?

如何呼叫抢救小组?

26.医院是否在门诊部配备了急救药品?

如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失?

当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?

如何检查抢救车内药物齐全?

27.哪里可以查看病人的过敏史?

28.有没有年龄小于14岁的儿童病人?

29.当病人拒绝做CT（X射线断层扫描技术）/MRI（磁共振成像技术）/治疗/用药时，怎么办?

30.医生如何开出CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?

从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31.病人权利和教育:

（1）病人隐私和信息保密，观察以下情况:

1）病人的病历记录有没有到处乱扔。

2）医生离开计算机有没有退出病人界面。

3）看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5）有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6）治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

7）门诊是否执行"一病人一诊室"

8）门诊挂号处、药房等地方是否设有"一米线"。

（2）病人有哪些方面的权利?

医院如何告知病人和家属?

医院员工是否接受过相关培训I?

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?

（4）参与医疗，知情告知:

1）根据医院制度，操作前，有没有病人的知情同意?

如材料费。

2）哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，告知并解释哪些内容?

由谁来告知?

哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权。

3）对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意?

4）如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?

5）你有没有告诉病人饮食、活动、检查注意事项方面的事宜?

6）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?

给病人或家属提供哪些健康教育?

健康教育记录在哪里?

7）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定?

（共同身份识别、手术部位确认）

8）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?

9）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?

10）病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作?

11）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任?

32.如何监测门诊病人的用药效果?

33.观察门诊诊室是否有洗手设备，观看医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步法洗手）。

34.如果爆发感染，有无门诊报告和应对流程?

35.门诊病人使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工医生/医护人员是否根据全院性制度或操作程序为病人提供服务?

36.查双向转诊记录与慢病管理情况。

37.你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗?

38.消防。

（1）你最近一次参加消防演习是在什么时候?

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理?

（3）如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?

39.门诊冰箱有无监测?

一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理?

40.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护?

41医院如何确保门诊病历质量?

查看记录。

42.投诉。

（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理?

医院对投诉渠道、流程、电话、信箱

和上级部门电话有无公示?

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否建立档案?

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服服务水平？

评审员到达急诊，跟踪一位急诊病）查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就令、用药等流程:

1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程

（1）查急诊布局、分区救治情况。

（2）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

（3）查急诊全天候连续服务情况。

2.预检

（1）有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?

（2）评估内容。

（3）由谁负责。

（4）记录。

3.重大抢救和急危重症患者如何分流?

4.在急诊如何做好初次评估和再次评估?

5.如何预检传染病?

如果遇到传染病人如何处理?

6.哪些病人通过绿色通道急救?

7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理?

8.如果病房没有床位时的处理流程?

9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务?

10.如何制订留观病人的治疗计划?

11如何保护病人隐私?

采取何种措施?

12.种方法核对病人身份?

如果病人处于时态或者讲话不

13.对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续?

14.急诊病人需要特殊检查治疗，却元家属时，如何处理?

15.留观

（1）查看留观制度。

（2）留观时间。

（3）质量，体现同质，包括:

对留观病人的评估频率及内内容、病历书写频率及内容。

16.询问急诊病人入院流程。

17.急救小组。

（1）医院是否有急救小组?

（2）如何呼叫小组人员?

（3）急救小组有哪些成员组成，由谁负责该小组?

（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训?

18.抢救室是否有抢救设备?

19.是否有急救药品，如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失?

当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?

如何检查抢救车内药物齐全?

20.急诊检查

（1）出检查报告时间。

（2）病人等候时间。

21根据医院制度，急会诊应在几分钟之内到位?

22.急诊床单几天更换一次?

23.询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24.查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况（6步法）。

25.紧急事件或重大突发公共事件发生时的预案和救治流程。

26.消防。

（1）你最近一次参加消防演习是在什么时候?

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理?

27.化学品若发生泄漏，员工如何处置?

28.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救?

29.医院是否开展急救技术的全员培训?

每隔几年培训?

30.急诊药房

（1）多久清点一次。

（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。

（3）冰箱有无监测?

一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理?

31.参与医疗，知情告知。

（1）对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意?

（2）假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?

（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?

给病人或家属提供哪些健康教育?

健康教育记录在哪里?

（4）在各类有创操作、治疗