唐山市丰润区新型农村合作医疗.docx

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唐山市丰润区新型农村合作医疗

唐山市丰润区新型农村合作医疗

住院统筹补偿管理办法

第一章总则

第一条为规范我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）住院报销补偿流程，保证新农合基金合理有效使用，推进我区新农合制度健康可持续发展，根据省、市新型农村合作医疗补偿方案基本框架的规定，结合我区新农合运行情况，制定本办法。

第二条凡本年度参加新农合的居民（以下简称参合居民），因病在规定医院住院发生的费用，按规定的补偿范围和比例，从新农合大病统筹基金中列支。

第三条本方案适用于我区新农合各级管理机构、业务经办机构，定点医院和参合居民。

第二章基金管理

第四条大病统筹基金是指筹集资金总额中扣除风险基金和门诊统筹基金后的其余部分。

风险基金达到当年筹资总额的10%后不再计提。

第五条基金使用坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”原则。

第六条大病统筹基金实行收支两条线。

区财政局在国有商业银行设立新农合基金专户，实行专户管理。

区新农合管理中心（以下简称为“合管中心”）每月根据各定点医院基金垫付使用情况向财政申请拨付。

任何单位或个人不得挤占、挪用新农合基金。

第三章补偿范围

第七条参合居民因自然疾病在区内定点医院或经合管中心审批同意的医院住院，所发生的医疗费用，按规定补偿范围、标准报销。

第八条纳入新农合补偿的项目

1、药品报销范围：

执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《河北省新型农村合作医疗乡级报销药物增补目录（暂行）》和区新农合关于药品限价的有关规定。

《目录》内不属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，补偿比降低10%。

对于甲流（甲型H1N1）患者使用的奥司他韦提高10%予以补偿。

2、诊疗卫材报销范围：

执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。

其中：

床位费市级及以上最高18元/日，区级及以下最高15元/日，超出部分不计入报销，低于该标准的，按实际发生额计入。

合并非新农合补偿范围的疾病，依第一诊断确定床位费是否计入补偿范围。

第九条不纳入新农合补偿范围的费用

1、因意外伤害所致的各项费用不予补偿，如：

交通事故、意外伤害（含因疾病造成的意外伤害）、刑事、民事案件、工伤、行凶斗殴、酗酒、自伤、自残、煤气中毒，有机磷中毒等受到的伤害所引发的各项医疗费用及后续治疗费用。

2、挂号费、病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪床费、会诊费、伙食费、生活用品费、健康教育、空调（含取暖）费、终末消毒费、个人生活料理费、护工费和医疗费用结算单中的“其它”项目中的费用；

3、各种整容、矫形、减肥及纠正先天性生理缺陷的费用，如：

治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白癜风、隆鼻、隆胸、矫治斜视、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、多指、并指、先天性斜颈等费用；

4、配眼镜以及装配义眼、假发、义肢的费用。

助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用；

5、各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费、气功费、商业医疗保险费、体疗费、男女不育的检查治疗、疗效不确切的微波或激光治疗等费用；

6、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用，单纯为教学科研（包括临床验证）而增加的医疗费用；各种司法鉴定、劳动鉴定费用；

7、进行器官或组织移植所需的器官源或组织源以及供体者的一切费用；

8、全血、血液制品及因输血引起的相关费用；

9、怀孕、流产、堕胎、计划生育后遗症及其它计划生育所需的一切费用（自然分娩和难产剖宫产除外）；

10、母子保健保偿、计划免疫保偿等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用；健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；

11、暴发性传染病（如非典、鼠疫、霍乱等）、非人力可抗拒的灾害事故（如地震、战争、核辐射等）造成的各种医疗费用；

12、在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、专家门诊、高级病房、家庭病床等）费用。

第四章补偿标准

第十条补偿标准

1、普通疾病

医院级别

起付线

补偿比

封顶线

备注

乡级

200元

75%

50000元

封顶线是指年度内参合居民获得的大病统筹基金补偿最高额。

实际补偿额＝[（住院总费用-自付费用）-起付线]×补偿比。

区级

600元

60%

市级

1500元

45%

市级以上

2000元

35%

2、定额补偿

凡符合计划生育政策的孕产妇，持准生证，住院行自然分娩和非临床因素行剖宫产术的，每例定额补偿100元；因临床因素引起剖宫产的，每例定额补偿300元。

第十一条特殊情况界定

1、剖腹产患者伴有下列疾病的，按普通住院补偿对待：

（1）重度妊高症：

满足下列任意两项，同时合并先兆子痫、心力衰竭、肾功能衰竭或胎盘早剥等疾患之一者。

a、妊娠20周后，+++及以上水肿，水肿累及外阴、腹壁，或漫及全身；

b、高血压：

收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg；

c、尿蛋白在3g/24h以上，尿液比重增高，镜下可见管型。

（2）妊娠合并心衰：

符合心衰临床症状和体征，辅以心电图，心脏彩超或血液动力学监测报告。

（3）羊水栓塞：

符合临床典型表现，辅以X线片及DIC化验指标。

（4）产后大出血合并失血性休克或DIC。

2、参合居民患有普通疾病（新农合范围内）合并外伤、外伤后遗症、体表感染性疾病、疑似外伤造成的疾病、先天性生理缺陷疾病、其他不能明确界定是否农合补偿范围的疾病，按《唐山市丰润区类外伤疾病补偿管理办法》（丰农合办[2009]2号）执行。

第五章就医管理

第十二条参合居民就医

1、持证就医：

实行持证就医管理制度。

参合居民因病需住院治疗的，在区内任意一家新农合定点医院都可以持合作医疗证（卡）、身份证（户口本）办理新农合住院手续；如需转往区外国有医院（含市级定点医院）住院的，应办理转院手续。

2、入院须知：

参合居民入院后，要认真阅读“参合居民入院告知书”，遵守新农合政策和住院的规定，冒名或挂床住院，一经查实不予补偿。

出院结报时，需将告知书下方的“参合居民住院意见建议反馈卡”填好后交即报工作人员。

3、出院结报：

参合居民出院结账时，持机打住院统一收费收据、出院证，到出院即报窗口办理补偿手续。

本人无法亲自办理的，可委托其在同一合作医疗证上登记的人员办理，其他人代办的，要持本人身份证、村（居）委会证明或患者授权委托书办理。

4、票据分割：

同时参加了城镇职工（居民）医疗保险的，只能获得一种补偿。

参加了商业医疗保险的，可先到保险公司办理报销手续，15日内凭加盖保险公司业务专用章、经办人员签字并留取联系电话的住院收据复印件到原就诊医院办理报销手续（非农业人口必须持住院收据原件报销）。

第十三条定点医院接诊

1、入院标准：

定点医院门诊医师收治住院参合患者时，要严格掌握收住院指征，认真进行入院前检查，详实记录首次病程，合并意外伤害的，病史要载明，杜绝门诊挤占住院或夸大病情收入院。

2、身份核定：

住院处窗口要张贴提示语：

“参合居民请出示合作医疗证（卡）、身份证和户口簿”。

住院处在办理参合居民入院手续时，要认真核对参合患者合作医疗证（卡）、身份证（户口本），核实无误后，填写《唐山市丰润区新型农村合作医疗参合居民住院核定表》、并请患者或家属在《住院费用担负形式确认表》上签字确认，复印患者身份证，发放“参合居民入院告知书”。

凡48小时之内未出示相关证件的，自提交之日后发生的费用纳入补偿，以前发生的费用自理。

市级定点医院收治参合患者住院的，还要索验其转院审批表，对48小时之内未能提交的，提交之日后发生的费用纳入补偿，以前发生的费用自理。

转院审批表由患者自己保存，出院结报时由即报人员收回，随月结票据移送管理中心。

对未提前办理转院手续的急、危、重症患者，确认参合身份的，应要求患者在入院48小时内（节假日顺延）持急诊证明，经医院管理科审批同意后，到合管中心补办转院手续，实行出院即报，未按规定办理转院审批手续的普通疾病患者，不实行出院即报。

3、政策宣教：

病房医护人员要在24小时内做好对参合患者的身份核定、政策宣传等工作，根据新农合用药目录和诊疗项目的规定，合理选择治疗方案，减少目录外费用。

使用大型检查项目或自费项目，应让患者或家属在知情同意书上签字。

4、每日查房：

新农合管理人员应及时了解并按约定方式上报在院参合患者信息，坚持每天“五核五对”的查房原则，做好全方位监督并记录。

参合患者住院相关资料要使用新农合标识，每日费用明细单及时发放，出院病历中本次住院汇总明细要与上报数据一致。

5、出院即报：

定点医院实行参合患者出院即报，不得借故网络故障延迟结报。

即报人员要再次核对患者身份。

区内定点医院要按结报顺序收集整理告知书下方的反馈卡，市级定点医院要收集整理本院结报患者的转院审批表，复核补偿项目及补偿比例，确认收据与补偿单费用是否一致。

患者本人或家属在补偿三联单和住院补偿台账上签字并留取联系电话后，方可发放补偿款。

非本人办理的，应留存代办人身份证复印件及相关材料。

特殊情况需跨月作废的，需经合管中心审批同意，当月作废的要保留作废票据并做出书面说明。

6、日清月结：

财务结报部门要保证补偿垫付资金足额到位，每天或交接手续时做一次日结对账，每自然月最后一天下午4:

30月结（不受节假日影响）。

每月上站时将补偿材料：

日结单、出院证、住院收据、补偿单、准生证明（仅计划生育相关者提供）按顺序整理，随签字并加盖业务章的垫付资金申请表（或月结单）一起送合管中心复核。

“作废票据及作废说明、剖宫产参照一般疾病补偿登记表”，市级定点医院结报患者的“转院审批表”交稽核科审验。

第十四条区外住院

1、审批流程

（1）急、危、重症患者就近在市级定点医院住院的，要及时声明新农合身份，并在入院48小时之内持经医院新农合管理科审批同意的急诊证明，到合管中心补办转院手续，实行出院即报。

（2）急、危、重症患者就近在非定点国有医院住院的，应在入院后2日内（节假日顺延）电话通知合管中心备案，5日内（节假日顺延）持所住医院急诊证明（或复印件），到合管中心补办转院手续。

（3）因探亲、务工等原因就近在非定点国有医院住院的，应在入院后2日内（节假日顺延）电话通知合管中心备案，5日内（节假日顺延）持所住医院住院证（或复印件）、户口所在地村（居）委会外出证明，到合管中心补办转院手续。

（4）在区内定点医院住院，需转往市级定点医院住院的，按照逐级转院要求，在乡镇定点医院住院的，只能转往区级定点医院；确需转往市级定点医院住院的，应由区人民医院（或区中医院、区第二人民医院）管床医生填写《唐山市丰润区新型农村合作医疗参合居民转院申请表》，所在医院管理科签章并备案后，到合管中心审批，同意后方可转出。

转诊率应控制在转出医院年度总住院人数的7%以内。

（5）在市内定点医院住院，需转往市外国有医院住院的，应由市级定点医院管床医生填写《唐山市新型农村合作医疗参合居民转院申请表》，医院管理科签章并备案后，到合管中心审批，同意后方可转出。

转诊率应控制在转出医院年度总住院人数的3%以内。

（6）未办理转院手续直接在区外国有医院住院，确属市内定点医院不能诊治的疾病，如参合患者同意自付可报费用20%后再按市级以上医院级别的标准补偿的，可以补办审批手续。

（7）未办理转院手续，在非国有医院住院的，不予补办转院手续。

2、补偿原则

（1）经审批同意转院的急、危、重症患者或探亲、务工等原因异地就医的患者，所住医院属于当地国有县区、乡镇两级医院的，按区级医院补偿标准报销；属于市级及以上医院的，按市级以上医院补偿标准报销。

（2）经审批同意转往市级定点医院住院的，按市级定点医院补偿标准，出院即报。

（3）经审批同意转往区外非定点医院住院的，按转院审批单批复的医院级别手工报销。

（4）对未办理或超过规定时限补办转院审批手续的，自付可报费用20%后，按照高一级医院住院补偿标准报销。

3、申报材料

参合患者申报补偿时，应向当地新农合管理站提供如下材料：

①转院申请单；②转院回执单；③诊断证明；④结算收据（合法有效机打）；⑤病历复印件（加盖病案室章，包括：

住院证、出院证、首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）；⑥每日费用清单（本人签字）；⑦医疗费用分类汇总清单（加盖就诊医院专用章）；⑧合作医疗证（卡）、户口本、身份证的复印件。

4、申报时限

每年1月1日至12月31日为新农合一个实施年度，超过实施年度末两个月未申报的，视为自动放弃报销权利。

第十五条转诊管理

参合患者在定点医院住院期间，受医院条件限制，需进一步检查方能明确诊治的，可由管床医师填写《唐山市丰润区新型农村合作医疗参合居民转诊申请表》，管理科（站、办）审批登记，报合管中心审批后，方可转往高一级医院检查。

本次转诊检查费用按本院项目纳入住院报销范围，与检查相关的药品费用和卫生材料费用不纳入报销范围。

转诊收据要随住院收据、补偿单一起上报，另外复印一份存放在病历中。

第六章　服务提供

第十六条　合管中心与定点医院签订《唐山市丰润区新型农村合作医疗定点医院服务协议》，明确双方权利、责任和义务。

第十七条　定点医院要在显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“新农合政策宣传专栏”和“新农合投诉箱”，公开投诉电话；公布新农合主要政策、就医补偿流程、主要医疗收费项目和价格；每月5日前公示上月住院并获得补偿的参合患者医疗费用及补偿情况。

第十八条定点医院要成立本院新农合工作领导小组，有一名院领导主管新农合工作，设立新农合管理科（站、办），按审核监督、出院即报、医疗服务、财务结报、网络维护五个职能落实相关负责人，做到职权清晰、分工明确，公示上墙。

其中审核监督、出院即报、网络维护人员每年要接受业务培训不少于12课时，考核合格后持证上岗，因人员岗位变更，应提前1个月安排新上岗人员到合管中心接受培训。

第十九条定点医院要严格执行医疗服务规范要求，为患者提供安全有效、质优廉价的医疗服务。

医务人员要坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，引导农民合理就医。

严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查。

第二十条定点医院因技术和设备条件限制不能诊治的疾病，应及时为参合居民办理转诊转院手续，并做好登记。

第二十一条定点医院要安排专人负责药品、诊疗、卫生材料目录与合管中心标准库的对码工作，确保应报尽报，因维护不及时，对码不负责任，影响参合居民利益和基金安全的，要追究医院责任。

第二十二条管理科（站、办）要切实肩负监管职能，认真接待日常群众来人来访，耐心解释新农合政策，特殊情况及时上报；每月对本院补偿情况和存在问题进行分析；每天对在院患者进行查房；按时上报出入院信息；加强与合管中心的联系；定期开展全员新农合政策培训和业务指导，积极提出合理化建议。

第二十三条定点医院应主动配合合管中心的监督管理，按要求提供当月补偿人员住院病历（不少于当月出院人数的5%，最多30份），补偿台账，举报投诉处理登记、查房记录等。

第七章监督管理

第二十四条区新农合监督委员会负责定期检查、监督新农合基金使用和管理情况，对实施过程中出现的违规行为进行调查处理。

区审计局要将新农合基金使用情况列入年度审计计划。

第二十五条基金的收支实行区、镇（乡）、村三级公示，接受社会监督。

区级每季公示一次，乡、村两级和定点医疗机构每月公示一次。

确保新农合支出公开、公平、公正。

第二十六条建立举报投诉制度。

区新农合管理中心、各定点医院要向社会公布举报电话，对举报投诉要作好详细记录，由专人负责调查处理，在15日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人。

第二十七条完善新农合信息管理系统，对新农合的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，研究总结新农合运行中出现的问题，及时反馈，监督和指导新农合的正常运行。

第八章　风险防范

第二十八条新农合管理部门要根据基金运行情况，科学预测，对补偿方案进行适当调整，防止基金透支。

要建立质量指标考核机制，加强药品比例、诊疗比例、目录内药品使用比率，自费比率、大型设备检查阳性率等指标控制，引导病人合理分流。

第二十九条严格遵循用药规定，在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选择，限制药物使用时要符合相应指标。

新农合管理中心要适时调整用药频率、用药金额高的临床药品最高限价。

第三十条新农合管理中心要加强次均住院费用控制，督导定点医院建立执行新农合政策的配套措施，结合上年度运行数据，下达各定点医院费用控制考核指标。

定点医院每年12月份的垫付资金作为本年保证金暂缓拨付，待合管中心年度考核评价结束后，视考核成绩确定返款金额。

第九章罚则

第三十一条参合人员有下列行为之一者，卫生行政部门会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿的医药费用外，视情节轻重，暂停享受新农合服务待遇或移送司法部门依法处理。

1、将本人合作医疗证转借他人使用的；

2、使用他人证件冒名就诊的；

3、开虚假医疗收据，冒领医药补偿费的；

4、利用定点医院开出药品进行非法倒卖或变换物品的；

5、不严格遵守新农合办事程序，造成医药费报销纠纷而无理取闹的；

6、私自涂改医药费票据、病历、处方，授意医护人员作假的；

7、其它违反新农合管理规定的行为。

第三十二条定点医院有下列行为之一者，卫生行政部门对违规单位给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格。

除扣除违规金额外，并处1～５倍罚款，情节严重的移交司法部门依法处理。

1、查出或经举报查实虚报、套取、骗取新农合基金，情节严重的；

2、为参合居民开据虚假收据、处方，虚报冒领新农合基金的；病历医嘱、处方、医院管理系统数据与上报数据不一致的；

3、将非新农合基金支付范围的医药费串换为可报费用支付的；

4、将非参合患者的医药费用或由个人自付的医药费用纳入新农合统筹基金支付的；

5、不执行诊疗常规、不坚持出入院标准、将不符合入院标准的病人收入院治疗或故意延长住院时间的，出现病人冒名住院、挂床住院、做假病历的；

6、未征得患者或其家属签字同意，擅自使用自费药品、进行特殊检查和特殊治疗或诱导参合患者门诊购药（自费）超过规定指标的；

7、不执行出院即报工作流程和要求，无故拖延出院即报时限的；

8、财务制度不健全，账实、账物不相符的；

9、销毁、隐匿违规证据资料，干扰正常调查取证或日常检查，打击举报人的；

10、利用其它手段非法获取统筹基金的。

第三十三条对查实违规套取新农合基金在500-5000元的，暂停收参合患者住院资格，全员进行新农合业务培训，视整改情况决定开通时限；对套取新农合基金5000元以上，或情节严重，影响恶劣的，暂停或取消定点资格，并向社会公示；对违规个人依法依纪交相关部门处理。

第十章附则

第三十四条本办法自2010年1月1日起施行，以前规定与本办法有冲突的，按本办法执行。

第三十五条本办法由区新农合管理中心负责解释。