机械通气监测PEEPi内源性呼气末正压.docx

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机械通气监测PEEPi内源性呼气末正压

机械通气监测——PEEPi内源性呼气末正压

内源性PEEP（PEEPi）也有称之为自动PEEP（AutoPEEP）的，是指在没有给予外源性PEEP时肺泡内在呼气末仍然保持高于大气压的正压，这个正压即为内源性PEEP。

它是怎么产生的呢？

有什么分型呢？

有什么危害呢？

怎么来测量呢？

测量结果如何解读呢？

怎么来处理呢？

伴随着这样的话题我们今天来共同的聊聊PEEPi的那些事儿，今天希望能解决大家以下几个方面的问题和困惑：

正常人的肺内是否存在内源性PEEPi呢？

PEEPi如何产生的？

PEEPi和外源性PEEP有区别吗？

PEEPi的危害有哪些？

PEEPi的如何测量？

PEEPi的测量结果如何解读？

PEEPi的怎么处理？

……

正常人的肺内是否存在内源性PEEPi呢？

这个问题很久之前就听到过，也和很多老师交流过这个问题。

认为有的有以下几种说法：

第一：

大家都知道肺组织非常类似海绵样的组织，软软的因为有表面张力有向下塌陷的趋势，如果没有正压支撑肺泡不是全部塌陷了，那FRC（功能残气量）怎么来的？

第二：

和第一点类似，因为机械通气参数设置里面有一个生理学PEEP的设置，既然是生理性PEEP证明正常肺泡其实在通过PEEPi来产生FRC的。

第三：

内源性性PEEP是怎么产生的呢？

是因为正常人在呼气末通过声带正常关闭，而人工气道患者破坏了这种声带的正常关闭，导致肺泡塌陷，因而要加外源性的PEEP。

也有很多老师不认为正常肺泡有内源性PEEP，理由是正常肺泡在FRC位不塌陷的原因有两个：

一个是肺泡表面活性物质对抗表面张力，以及正常情况下在整个呼吸周期胸腔内均为负压，正是因为这个负压存在才保持了肺泡开放。

虽然正压通气时人工气道破坏了上呼吸道的声带关闭，其实也破坏了胸腔的负压（因为变正压通气了，整个呼吸周期胸腔内均为正压），因此其实正常情况下肺泡内是不存在PEEPi的（FRC位维持并非通过正压）。

个人比较认同肺泡内并不存在内源性PEEPi的观点。

PEEPi如何产生机制如何？

提到内源性PEEP是如何产生的很多老师可能经常会想到的是如下图：

（因为患者呼吸阻力增加或者呼气时间过短等其他原因导致在呼气末患者呼气流速不能归零，存在气体限闭从而产生内源性PEEP）

不可否认气体限闭是导致内源性PEEP的最重要的原因，但是其实内源性PEEP并不代表气流受限。

其实究其缘由，产生内源性PEEP有三种原因：

第一种：

是因为动态过度充气（DPH）+气流受限；

第二种：

是因为动态过度充气（DPH）但是没有气流受限，主要是因为气管插管狭窄或者大小气道炎症痉挛引起的阻力增加，或者因为通气量过高导致肺泡过渡膨胀，但是并不存在没有气流受限；

第三种：

没有动态过度充气（DPH），主要是因为患者出现主动呼气，正常情况下呼气是一个被动过程，并不会出现主动呼气，及时有主动呼气时并不会产生DPH和内源性PEEP，因为小气道功能正常。

但是在COPD患者出现主动用力呼气会使小气道过早限闭从而导致内源性PEEP。

引起PEEPi的哪些因素？

1、患者本身因素：

2、老年人COPD患者气道阻力增加、气流受限、气体限闭、肺大泡、主动呼气等等；

3、哮喘患者气道痉挛、水肿引起的气道高反应性；

4、急性呼吸衰竭患者呼吸窘迫时呼吸频率过快，潮气量过大；

5、气道异物、急性喉炎、肿瘤患者引起的气道狭窄；

气道分泌物过多（当然在临床上病人可能是很多因素的叠加）机械相关因素：

人工气道管径太小、位置贴壁、分泌物阻塞、患者咬管；

6、呼出端回路过长（见于一些MR呼吸机，或者一些医院认为延长呼出回路以排出呼吸道传染病患者呼出废气）；

7、细菌过滤器堵塞（在临床常用，很多临床科室会选择定时更换，但是一些过滤器很容易积水后阻力增加非常明显，曾经试过接上之后30min就需要更换的）；

8、空气阀或者氧气阀故障漏气（有额外高压气体进入回路，会导致送气潮气量高，但是在呼吸机上面会表现为呼出潮气量明显高于送气潮气量或者老是报流量传感器失灵等等）；

9、呼出阀堵塞（现在的高端呼吸机比较少见，但是也有碰到过，以机械式PEEP阀的时候，阀门打开过慢或者打开不全，或者一些转运呼吸机可能会碰到这样的原因）

呼吸机参数相关因素：

1、潮气量设置过大；

2、呼吸频率设置过快（有时是因为患者呼吸过快触发过多导致）；

3、吸气时间过长反比呼吸；

4、吸气暂停时间（平台时间过长，这里指的是过长，个人认为短时间的平台时间是有利于气体在肺内重新分布可能会减低内源性PEEP和气体限闭的，但是过长就会导致人机对抗风险增加也会缩短呼吸时间；那可能大家会问多长时间是过长呢？

有书上说过一般需要小于0.4s，但是个人的经验在可能比这个时间还要短一些，也有人提过呼吸周期的5%-10%比较合适，）；

虽然引起内源性PEEP的因素列了这么多，但是每个患者其实可能不是单一的一些因素导致的，可能是很多临床因素的综合产生了内源性PEEP。

这就需要临床医生RT去结合病情分析了。

内源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP（PEEPe）有区别吗？

有段时间被一位老师问到这个问题，其实潜台词是外源性PEEP可以用以肺复张内源性PEEP是否也可以呢？

关于PEEPi和PEEPe相同点均是可以在呼气末产生高于大气压的正压

不同点在于：

PEEPe仅通过机械性的因素得到的比如PEEP阀比如高流速等等；而引起PEEPi的因素多（如上面所讲，大多为病理因素）；

PEEPe产生的正压一般是均匀的作用于整个肺；而PEEPi因为导致的原因不同其正压分布也不同（比如是由于细菌过滤器阻塞引起的，可能是比较均匀的；又如是由于患者局部肺大泡引起的，可能就仅仅局限与局部），因此一般用PEEPe可用于肺复张操作，而认为增加PEEPi因为其不确定性一般不用于肺复张（但是比如小潮气量通气时增加RR呼吸频率是否有PEEPi从而会增加肺泡复张呢？

但是即使有也，具体多少也不确定）；

PEEPe可以作为对抗PEEPi的一种方式（如下图）：

不是所有加外源性的PEEP均有效的，甚至可能是会增加DPH和内源性PEEP的。

PEEPi的危害有哪些？

∙

PEEPi是不是一定都是危害呢？

其实有的时候在一些急性呼吸衰竭患者呼吸频率快会PEEPi和增加肺泡复张，可能会患者有利的（但是如果呼吸频率高肺泡存在反复复张与去复张可能会增加剪切伤的，但是这个不是PEEPi导致的）；

PEEPi会增加增加胸腔内压，会减少回心血量减低右心的前负荷，但是会增加肺动脉阻力可能会增加右心的后负荷，减低心脏的充盈，使心输出量减低；

PEEPi可能导致局部或者全肺肺泡气道压力增加从而增加气压伤风险；并且可能导致局部肺泡压力不均，会增加剪切伤；

PEEPi会导致患者触发呼吸机做功增加（比如PEEPi为5cmH2O，触发水平为1cmH2O，患者就必须克服6cmH2O的压力才能触发呼吸机；当然如果我将PEEPe设置为5cmH2O弱不增加PEEPi的话患者只需要克服1cmH2O就能触发呼吸机了，这就是加PEEPe可以减少患者触发功的原因）；

PEEPi可能会改变膈肌的状态（大家可以在胸片上看到很多COPD患者膈肌是低平的），从而膈肌长时间处于收缩状态更容易导致肌肉疲劳；

PEEPi还会导致呼吸机监测参数的错误计算，比如顺应性阻力等等（因为在容控时会增加平台压和峰压，在压控时会减低潮气量）

PEEPi的如何测量？

如下图：

目前绝大多数呼吸机PEEPi的测量都是使用EEO即呼气末阻断法来测量的。

和测量平台压的原理如出一辙，即利用流体力学里面经典的没有压力差就没有流速的原理，在呼气末时吸气阀和呼气阀均关闭，此时呼吸机测量的压力和肺泡内的压力相当。

很多呼吸机均自带这个功能，一般情况是按了呼气保持键呼吸机自动呼气相关闭阀门3-4s后自动测量（但是这个时间每个厂家有自己不同的设计，据我了解的比如德尔格的呼吸机是压力出现高于PEEP时或者流速归零自动结束测量或者是成人最高3s小儿最高1.5s最长时间就会自动结束测量）。

使用这个方法测量时的注意：

通气模式：

个人觉得关于模式好像影响都不是很大吧，每个模式都可以测量的。

但是患者都是在镇静肌松状态下，个人还是比较喜欢用控制通气模式；

呼吸机参数的调整：

一般在测量PEEPi时都是要将PEEPe调为0，因为PEEPe会改变内源性PEEPi；

镇静是必须的，一般建议使用肌松剂减少自主呼吸对于测量值的影响；

充分地吸痰，排除气道分泌物对测量值得影响；

一般建议测三次取平均值。

当然在测量方法上不止EEO这种方法，比如还有食道压的方法、体描仪法等等，大家也可以去了解一下。

可以参考一下《内源性呼气末正压（PEEPi）的测定方法》秦朝辉陈荣昌钟南山的这篇综述。

PEEPi测量结果的分型：

一般可以根据测量的时效和方法不同我们将PEEPi分为静态内源性PEEP和动态内源性PEEP。

其生理学关系如下图：

静态内源性PEEP是指完全镇静肌松情况并且足够长的时间使肺泡完全稳定时测量的压力（可以通过食道压测量、或者窒息的方法来测试得到）；动态内源性PEEP是指并没有肺泡完全稳定时测的内源性PEEP。

一般情况下动态内源性PEEP较静态内源性PEEP低。

临床上通过呼吸机呼气阻断法（一般呼吸机呼气阻断3-4s后测量），可能更加接近动态内源性PEEP（因为很多时候COPD患者3-4s的阻断并不足以完全稳定下来）。

这也是有的呼吸机设计可以长按呼气保持键的原因，我们可以长按呼气保持键然后测量静态内源性PEEP（也有叫窒息法来测量静态PEEPi）。

PEEPi的怎么处理？

针对引起PEEPi的因素，降低PEEPi的措施也是相对的：

第一：

应用支气管扩张剂（解痉平喘）；

第二：

适当镇静甚至肌松（减少主动呼气、减少呼吸负荷和做功）；

第三：

吸痰（减少气道分泌物的影响）；

第五：

检查回路、呼气阀呼吸机硬件、细菌过滤器更换，剪短回路；

第六：

调整呼吸机参数：

低潮气量（COPD机械通气指南一般建议6-8ml/kg，但是在临床上可能需要更低的潮气量，小潮气量通气有两个好处一是减低PEEPi，第二避免过渡通气导致代碱）；

缩短吸气时间（一般建议0.8-1.0s作为基础的，也有建议0.6-0.8s的）；

适当的平台时间（一般呼吸周期的5%可能是比较合适的）；

调低呼吸频率（保证有效的通气量的情况下，一般可能在12-16bpm作为初始的调整）；

调整最合适的PEEPe（一般认为PEEPe可以对抗部分的PEEPi，有建议PEEPi的70%左右作为基础调整，但是不是绝对的；在临床上可以用调整PEEPe后不增加Pplat平台压为标准来调整PEEPe）

第七：

弱肺大泡很大，可以考虑外科胸腔镜下肺减容。