度安徽省卫生健康委科研项目申报书.docx
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度安徽省卫生健康委科研项目申报书
编号：
所属学科：
2021年度安徽省卫生健康委科研项目
申报书
项目名称：
项目类别：
□重点项目□一般项目
项目申报单位：
项目推荐单位：
项目负责人：
联系电话：
电子邮箱：
申报日期：
安徽省卫生健康委制
填报说明
一、申报书内容将作为项目评审以及签订任务书的重要依据，申报书各项填报内容须实事求是、准确完整、层次清晰，由各方签字、盖章后生效。
二、填写申报书前，请先查阅相关通知及管理文件，对申报书各项内容，逐条认真填写。
三、申报书为A4纸，请按此规格双面打印，左侧装订成册。
四、申报书栏目中有选择项时，请在相应选择项前打勾。
五、封面“编号”栏请勿填写，项目“所属学科”要按照国家标准学科分类与代码（GB/T13745-92）填写三级学科名称和代码。
六、“项目组成员”栏纸质版必须由课题参加人员本人签字。
七、申报书中的单位名称，请填写全称，并与单位公章一致。
承诺书
申请人承诺：
我保证申报书内容的真实性。
如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《安徽省卫生健康委科研课题管理办法（试行）》（皖卫科教发〔2020〕7号）及相关文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好监督检查。
若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担全部责任。
申请人（签字）：
年月日
一、申报项目基本情况
项目
基本
信息
名 称
起止时间
研究领域
□基础医学□临床（口腔）医学□中医药□预防医学□卫生管理
□其他__________
研究类型
□基础研究□应用研究□开发研究□其他_____________
项目
负责
人基
本信
息
姓名
性别
身份证号码
民族
专业
学历
职称
学位
联系电话
手机
电子邮箱
手机
电子邮箱
承担
单位基本
信息
姓名
职务
职称
电话
手机
电子邮箱
单位负责人
单位科研部门负责人
参与单位
1
联系人
手机
2
联系人
手机
项
目
组
主
要
成
员
（
不
含
申
请
者
）
序号
姓名
性别
身份证号码
学历
职称
所在部门（全称）
项目分工
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
二、立项依据（研究意义、国内外研究现状及发展动态分析）及研究基础
三、研究内容、预期目标和创新点
四、研究方法、技术路线和组织方式及可行性分析
五、项目年度计划安排（2021年月至2022年月）
六、项目经费预算（单位：
元）
科目名称
预算
备注（计算依据与说明）
合计
1.设备费
2.材料费
3.测试化验加工外协费
4.燃料动力费
5.差旅费
6.会议费
7.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
8.租赁费
9.合作费
10.国际合作与交流费
11.专家咨询费
12.人员劳务费
13.管理费
14.其它
对经费预算的其他说明:
七、审核意见
医学
伦理
委员
会意
见
根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（原中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第11号）的有关要求，该项目需要/不需要（请勾选）进行伦理审查。
（需要进行伦理审查的项目，请将机构医学伦理委员会审查意见扫描后作为附件）
委员会负责人：
委员会（公章或代章）年月日
所在单位
意见
我单位已对申报书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证：
（1）保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；
（2）如获立项，将按有关规定给予经费投入，保证自筹经费到位；
（3）督促项目负责人按规定及时报送有关材料及按期结题。
单位负责人：
单位（公章）年月日
合作单位
意见
单位负责人：
单位（公章）年月日
推荐
单位意见
单位负责人：
单位（公章）年月日
八、需要提供的附件
1．代表性论文的复印件（近五年）
2．承担或参与科研项目任务书复印件（近五年）
3．主要学术兼职证明复印件（不超过三项）
4．硕士、博士毕业证明复印件，职称证明复印件
5.合作单位分工（如无合作单位，可不填写，如有合作单位，还需提供合作意向书作为附件）
项目经费配套承诺书
我单位同志申报的项目在获得省卫生健康委项目立项后，我单位将承诺按照《2021年度安徽省卫生健康委科研项目的通知》要求，配套相关经费，以完成项目研究任务。
单位负责人签字：
（盖单位公章）
年月日
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