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篇一:

[现病史]现病史怎么写

现病史（historyofpresentillness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

可按以下内容和程序询问：

①起病情况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。

有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点：

同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：

尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

④病情的发展与演变：

在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

⑤伴随病状：

是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。

如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。

如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。

一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。

⑥诊治经过：

本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：

病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

篇二:

[现病史]主诉及现病史的记录要点

一、主诉：

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

二、现病史：

患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（一）发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

（二）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（三）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（四）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（五）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

书写现病史时应注意：

1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。

2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

模板如下：

主诉:

反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史:

患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。

2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。

曾在本市__医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，浮肿消退。

但出院后，日常生活不能完全自理。

半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊，门诊检查：

血常规：

白细胞11×109/L，中性80%。

X线胸片：

两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

影像学诊断：

慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

篇三:

[现病史]各类疾病现病史

患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。

平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。

近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现:

1.EKG:

窦性心律，左室肥厚，T波改变;2胸片:

两肺纹理增多，亦未行治疗。

近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示:

窦性心律，左室肥厚，T波改变。

考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。

入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。

今来本院急诊复诊，查头颅CT:

基底节腔梗。

急诊遂以“脑梗，高血压病”收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。

患者，李鹤忠，男，53岁。

入院时间:

2010-07-13。

主诉:

发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。

现病史:

患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。

以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。

09.7查肌酐600umol/L，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。

09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。

近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5,8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。

近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。

为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。

患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。

15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。

近5年视力进行性下降，现仅有光感。

患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。

09.9因尿储留予长期留置导尿。

09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。

否认“心脏病”史。

否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。

否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。

否认输血史。

否认外伤史。

随社会预防接种。

持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。

【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，

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无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。

当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I0.01ng/ml快速葡萄糖20.0mmol/L?

快测定尿素4.98mmol/L快测定肌酐70.00umol/L快测定尿酸342.00umol/L快肌酸激酶112.00U/L快速钾3.6mmol/L快速钠138.0mmol/L快速氯104.0mmol/L快速CK-MB8.0U/L，血常规:

血常规白细胞6.4×10^9/L红细胞4.63×10^12/L血红蛋白146g/L，血气分析:

PH7.39PCO236.00mmHgPO282.00mmHgHCO3-21.00mmol/L?

tCO223.00mmol/L?

SBE-3.00mmol/LSBC22.00mmol/L?

ABE-2.00mmol/L?

sO296.00%。

复测血糖14.0mmol/L。

头颅CT:

1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。

心电图:

窦性心律完全性右束支传导阻滞。

给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾呕咖啡色液体1次，约20ml，查呕吐物隐血试验（化学法）++。

现患者仍觉头晕不适，故急诊拟“头晕待查:

高血压、糖尿病？

上消化道出血”收入病房。

主诉:

咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急。

现病史:

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。

入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。

无咯血、痰血，无盗汗、乏力。

即来我院急诊就诊，测血压220/90mmHg，查胸片:

1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。

心电图:

1.窦性心律2.I?

房室传导阻滞3.左室高电压，拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好转，又予消心痛扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。

今为进一步诊治，急诊拟“肺部感染”收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。

否认近期体重减轻。

咳嗽、咳痰半月伴发热4天。

【现病史】患者于半月前（2010.6.24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无盗汗、咯血、乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头孢类”及“川贝”等药物，症状无缓解。

入院前1周来我院急诊求治，测体温37.4?

，查血常规:

白细胞9.9×10^9/L红细胞4.71×10^12/L血红蛋白131g/L红细胞压积0.431红细胞平均体积91.5fl平均血红蛋白量27.8pg平均血红蛋白浓度304.2g/L?

血小板193×10^9/L淋巴细胞比率21.5%中值细胞比率6.1%中性细胞比率72.4%C反应蛋白35mg/L。

胸片:

两肺支气管炎改变，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗2天，症状无明显缓解，复测体温37.8?

，改用“克林霉素”抗感染治疗3天，体温退至正常，但咳嗽、咳痰症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天，疗效仍欠佳。

今为进一步诊治，门诊拟“肺部感染“收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。

否认近期体重减轻。

【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。

有“高血压”病史41年，最高血压170/100mmHg左右，平素服用“赖诺普利”，血压控制于140/90mmHg左右。

今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”，予以口服药物治疗（具体不详），症状好转。

7年前偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病永久性房颤”，长期服用“倍他乐克”治疗，症状发作时加用地高辛。

1985年于外院诊断“甲亢”，服药4年后控制良好。

否认糖尿病史。

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否认食物过敏史，否认青霉素、链霉素等药物过敏史。

否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。

否认外伤、输血史。

随社会预防接种。

近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于4.27在我院门诊就诊，测血压150/90mmHg，头颅CT:

右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康等治疗12天，症状好转。

此后也偶有头晕不适，门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。

本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、无意识障碍，无胸闷、心悸，遂来我院急诊求治，当时神清，测血压220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗，患者头晕稍缓解。

入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我院门诊复诊，测血压210/120mmHg，今为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收入病房。

主诉:

口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史:

患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。

感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。

6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。

同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。

近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。

故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰岛素59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素20.1umol/L?

直接胆红素7.4umol/L?

谷丙转氨酶41U/L谷草转氨酶31U/L碱性磷酸酶83U/L总蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7总胆汁酸1.7umol/L谷氨酰转肽酶67U/L?

尿素7.7mmol/L?

肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L?

总胆固醇5.8mmol/L?

甘油三酯2.6mmol/L?

高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L?

低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L?

载脂蛋白A1.0g/L?

载脂蛋白B1.4g/L?

脂蛋白（a）25.0mg/L，下肢动脉彩超:

双侧下肢动脉内膜毛糙。

颈动脉彩超:

两侧颈动脉血流通畅。

腹部彩超:

脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

反复胸闷、气促5年，再发1周伴双下肢水肿。

【现病史】患者近5年来出现反复胸闷、气促，以劳累或活动后多发，无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无端坐呼吸，无夜间呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰等，曾就诊于第十人民医院，目前诊断为“冠心病”，并予SSS型心脏起搏器安置术，具体诊治经过不详。

但患者胸闷、气促频繁发作，多次在外院门诊就诊及住院治疗，多次查心电图:

房颤，明确诊断为“冠心病、房颤”，给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗，病程中患者时有间歇性双下肢浮肿，服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。

本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促，无胸痛或肩背部放射痛，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无大汗淋漓，无意识障碍，无咳嗽、咳痰、发热等，病初未予重视，但上述症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，尿量减少，故昨于家属陪同下至仁和医院急诊内科就诊，胸部CT:

右上肺纤维化、钙化灶，两下肺感染，左下肺占位性病变不除外，心影增大，起搏器安置中，右侧叶间胸膜结节状增厚，双侧胸腔积液伴胸膜增厚;血常规、电解质、心肌酶谱:

正常，脑利钠肽:

277pg/ml，

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随机血糖:

7.4mmol/L，肾功能:

尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心电图:

窦律，室内传导阻滞，T波倒置，ST-T异常，左心室肥大，予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴，患者症状稍有好转，今来我院内科就诊，未予特殊处理，直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科病房以进一步诊治。

主诉:

口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史:

患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。

感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。

6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。

同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。

近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。

故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰岛素59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素20.1umol/L?

直接胆红素7.4umol/L?

谷丙转氨酶41U/L谷草转氨酶31U/L碱性磷酸酶83U/L总蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7总胆汁酸1.7umol/L谷氨酰转肽酶67U/L?

尿素7.7mmol/L?

肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L?

总胆固醇5.8mmol/L?

甘油三酯2.6mmol/L?

高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L?

低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L?

载脂蛋白A1.0g/L?

载脂蛋白B1.4g/L?

脂蛋白（a）25.0mg/L，下肢动脉彩超:

双侧下肢动脉内膜毛糙。

颈动脉彩超:

两侧颈动脉血流通畅。

腹部彩超:

脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

脑梗:

患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。

慢支:

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。

入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。

无咯血、痰血，无盗汗、乏力。

即来我院急诊就诊。

坠积性肺炎:

入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。

反复咳、痰3年，再发伴气喘1天

【现病史】患者3年前开始每于秋冬季节或天气变化时，易出现反复咳嗽，咳痰，咳白痰，

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无气喘，无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗，每年累计超过3个月，病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访，予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。

曾明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。

昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为少许白色脓痰，不易咳出，伴有气喘，夜间气喘有所加重，静息状态下即有气喘，不能平卧，有胸闷、双下肢浮肿，无发热、畏寒、盗汗，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无咯血、痰中带血，无咳粉红色泡沫状痰，无腹痛、腹胀、腹泻。

至同济医院就诊，查胸片:

右下肺炎症，血常规:

白细胞12.2×10^9/L，中性细胞比率68.2%。

予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症状稍有缓解，为求进一步诊治，遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。

急性胰腺炎:

中上腹胀痛不适伴恶心1天。

【现病史】患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1,”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。

否认既往类似发作史。

否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。

追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切