重症医学科质量管理小组活动记.docx

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重症医学科质量管理小组活动记

SICU质量管理小组活动记

日期

2012-01-16

地点

SICU医生办公室

主持者

肖东主任

参加人员

外科ICU全体医生

内容

1、病历质控存在的问题：

严查抗感染药物使用情况，对于三线用药指征描述不全面，不能光流于形式记录“请示肖尔主任医师并留取培养”，应该具体描述病人临床用药依据，尤其对于联合用药的，是否合理，用药效果，不良反应监测均应详细记录

2、各项有创操作及病情告知工作正常进行

3、多发伤处理已形成流样，但近期多次发现护理中存在问题，主要是颈椎骨折病人颈托固定随意取放，多发肋骨骨折病人胸带未及时固定或位置偏移，各级医生均有义务监督及指导

整改意见

1.加强医师对抗生素使用的学习，每周组织1-2次相关抗菌药物使用学习。

2.二线医师加强对病历质控，发现问题及时整改。

SICU质量管理小组活动记

日期

2012-2-20

地点

SICU专家会诊室

主持者

肖东主任医师

参加人员

张大权副主任，王艳梅护士长，张庆庆、秦君玫、王彩虹副护士长，徐丹斌、向东明、李育副主任医师，刘艳、刘琪、牛新荣主治医师

内容

1、春节假期己过，节后病源量明显增多，我科床位紧张，接连出现工作日加床情况，无法保证备用床位应急任务，提出预警并向上级主管部门汇报。

2、近期心脏外科手术量多每日在4-5台，其中春苗工程的先天性心脏病患儿手术每日在1-2台，心外科术后病人尤其是低体重小儿术后病情变化快，监护治疗难度大，医疗护理压力较大，已有相关不良事件的预警，再次强调心外科术后病人，尤其是低体重先心病人术后监护要加强。

3、重症医学科需要建立明确的疾病严重程度评估制度，我科也一直在对科室危重病人进行登记评分，对于此类病人现在需要在病历中有正式的评分表格，故给予明确规定对于留置ICU超过24小时以上的患者实行危重症评分制度，在转出病人时由当日办理转出手续的质控医生填写评分表，打印两份，一份入病历，一份科室存档。

整改意见

1、医院要求尽量解决外科危重病人的收治，保证重大手术的开展，已院内协调解决床位问题，值班医护要加强协调。

2、要求心外科监护护士专人专护，即使拍片时也不得离开病房。

3、要求自3月1日起执行上述危重症评分制度，有漏报者发现一例给予罚款200元。

SICU质量管理小组活动记

日期

2012-3-20

地点

SICU医生办公室

主持者

肖东主任医师

参加人员

张大权主任医师，王艳梅、秦君玫、张庆庆护士长，科室三位秘书

内容

1、再次比对“三甲复审标准"进行科室自查

2、质量管理小组成员加入吕磊医师，主要协助张大权主任担任科室院感监控员，进一步规范科室院感工作

3、SICU病人危重度评分制度已执行接近一月，执行情况良好，但收集的数据需要进一步统计分析处理，请科室秘书牛新荣医师承担此项工作

整改意见

1、向医务部雷韦主任提交科室自查报告，将科室建议一并提交，建议成立医院ICU医疗质量管理委员会

2、要求细化院感工作，对院感办反馈意见形成细则分析

SICU医生科会记录

日期

2012-4-9

地点

SICU医生办公室

主持者

肖东主任医师

参加人员

SICU全体医师

内容

1、按照医院要求落实“医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度”，每日晨会交班时由二线医生口头上报值班当日有无医疗（安全）不良事件及医疗隐患，经科室质控小组商议定性成立的再由主管医生负责网络上报，并打印两份纸质版，一份上交医院，一份科室留档（一病区交予郭峻氚医师，二三区交予吕磊医师）

2、再次强调输注血制品、生物制剂要履行告知义务，输注血制品要有相应的输血记录

3、再次宣读医院抢救制度及收费标准，符合条件的病人记录抢救记录，医嘱中做相应记费

4、病历书写质量有了很大的进步，需要强调的是危重病人的抢救记录要更加详实地客观地记录整个抢救过程

5、要求各组查房期间合理安排检查

6、目前ICU患者危重度评分制度执行情况良好，为减少导管相关性感染发生率科室建立了管道评估表，要求各组在每日查房时完成评估并详实记录

SICU质量管理小组活动记录

日期

2012．5．7

地点

SICU医生办公室

主持者

肖东主任

参加人员

张大权、刘琪、牛新荣、刘艳、吕磊

内容

1、统一科室各项知情同意书及有创操作的模板

2、学习2012年第一季度院感监测简报并根据我科的具体情况，提出明确的整改措施，应细节化，明确化，持续改进。

3、加强病案书写指控措施，每日安排专职2线医师检查病例。

4、长期病人的危重症、哥拉斯评分、管道评分表应按时收集。

5、病例打印制度：

白班医嘱由医生打印，夜班医嘱由值班医师在第二天清晨10：

00之前打印。

6、转出病人流程

（1）停止患者医嘱，完成电子病历书写（医师完成）→

（2）核算患者病例（办公护士完成）→（3）将患者的电子病例及医嘱转回专科（办公护士完成）

7、对于再三漏开、错开毒麻处方的医师，将严格按照医院相关规定予以处罚，将由个人承担，科室不予负责。

8、白班制剂中心或中心药房无药，请勿从24小时急诊药房开出，应由办公护士联系中心药房调配药品。

9、即将启用的PDA系统，要求除抢救医嘱（要求在6小时之内补记）外，其余医嘱均不能补记，要及时开出，否则护士将不能执行。

整改意见

1、院内感染整改的措施片面化，不具体，明确整改措施。

2、加强病案的指控。

3、各项评分表收集后要及时进行分析及持续整改。

SICU质量管理小组活动记录

日期

2012年6月4日

地点

外科重症监护室

主持者

肖东

参加人员

张大权王艳梅秦君玫王彩红向东明徐丹斌刘艳吕磊

内容

1、本月出院病人402例

2、危重比例100%

3、疑难病例（讨论记录4例）25例

4、死亡病例9例千分之22.38

5、24/48小时非预期复转外科ICU病人一例：

住院号212033620患者阿依夏木神经外科

6、危急值登记有9例

7、不良事件上报4例（医疗3例、护理1例）医疗隐患事件上报5例

8、病案质控：

1、部分病例未能按照病历书写制度记录急危值、输血记录、转科记录及抢救记录。

2、书写的抢救记录及病程记录不规范、不完善。

9、部分科室不能按照医院会诊制度、转科制度，强行将一些危重患者直接转入我科，在科室无床的情况下会造成医患矛盾及治疗的盲目性导致严重的医疗隐患。

10、安全用药：

医院未能提供数据

11、院内感染：

对比3月分数据尿道插管相关性泌尿道感染率由千分之2.75下降至0，动静脉插管相关性血液感染率由千分之1.40下降至0，但呼吸机相关性肺部感染率为千分之18.42高于3月千分之18.21。

（因5月份数据未回报，对比3、4月数据）

12、护理1、有一例不良事件为气囊破裂插管脱出住院号212039086患者任登福患者术后催醒时躁动不安，造成气管插管气囊破裂插管脱出2、无压疮事件3、无输血、输液不良反应

13、疑难及死亡病例讨论填写不全

14、危急值登记的不全

15、医护不良（隐患）事件应统一填写不良（隐患）事件表，科室留底。

整改意见

1、应严格按照医院病历书写制度按时完成疑难病例及死亡病例讨论的书写。

2、目前在相关辅助科室未能及时向我科告知急危值的情况下，按照医院下发的急危值项目自行填写急危值数据（检验结果应打印、影像结果登记检查号）。

3、呼吸机相关性肺部感染3月患者平均年龄为59.28岁、4月患者年龄为62.19岁，3月平均插带管事件为5.76日，4月为6.95日，此两项数据均为影响呼吸机相关性肺部感染重要因素，但仍不能排除患者密度大，空气及医护人员手及医疗器械被污染造成相关性肺炎发生的因素，故应继续强调手卫生，医疗器械及用具的消毒、多重耐药菌患者的隔离，尽量减少加床以降低患者病房密度（需与院方协调）。

4、对于不符合转出外科重症监护室的病人应告知患者及主管医生转出后病情变化造成严重后果，仍要求转出，应签字为证，如转出后病情恶化需再次转入我科，专科应向我科值班2线医师发出会诊要求并向患者家属告知进入外科重症监护室治疗的必要性，签署入科知情同意书（需要与医务部协调知情同意书的内容及合法性）。

5、对于转入外科重症监护室的病人，我科已有明确的转入制度，对于1、转科危重病人专科应向我科值班2线医师发出会诊要求并向患者家属告知进入外科重症监护室治疗的必要性，签署入科知情同意书（需要与医务部协调知情同意书的内容及合法性）。

2、对于手术后的病人应提前向我科预约床位，防止出现术后监护病人无床的尴尬局面。

3、对于绿色通道的病人应由专科医师陪同，并详细向我科医师介绍病情。

（以上均需要与院方协调）

6、目前已再次制定外科重症监护室病案质控表，严格按照各项内容对病案进行指控，及时发现问题及时整改（由各带组2线医师检查），每月向科室病案质控员（张大权）汇报，据结果与个人绩效、年底考评挂钩。

SICU质量管理小组活动记录

日期

2012年7月12日

地点

外科重症监护室

主持者

肖东

参加人员

张大权王艳梅秦君玫王彩红向东明徐丹斌刘艳吕磊

内容

1、住院人数：

346

2、死亡：

7人

3、疑难危重比例：

100％

4、不良事件：

医疗组（无）护理组：

1、一名护士在操作中不慎被针头（乙肝抗原阳性）刺破足背。

2、一名患者家属酒醉后强行闯入我科探视病人（非探视时间），反复劝说无效并将我科门卫打伤。

5、急危值：

仝科本月共收到急危值105例

6、24/48小时复转病人3人（均为经济原因不愿在我科监护，但转同专科后再次因病情恶化不得不再次转入科室）

7、目前口头遗嘱仍较多

8、仍有一例毒麻药品使用没有处方。

9、难免压疮2例，重症评分均为25分以上，无输血．及输液的不良的事件。

10、本月无患者投诉。

整改意见

一1、再次强调患者入科后病情评估，在相关实验室检查结果为回报时先应以生命体征为主，带相关检查汇报后再次予以重症相关评分。

2、转出病人如时间较长在出事前应再次予以评估（生命体征）

3、评估人员必须为副主任医师以上级别。

二1、病历经过积极整改后明显从格式及内容有了较好的改变，并基本能够落实核心制度。

2、但是部分重点病人的分析不到位，需要各位2线医师的把关。

三1、对违反医院感染条例的医护人员予以经济重罚。

2、对违反医院感染条理的医护人员再次培训手卫生及相关制度。

3、培训后进行闭卷考试。

4、科主任及护士长进行诫勉谈话，如再次出现相同事件将取消年终评优资格，并停止临床工作前往院感科学习三个月。

5、经过批评教育，相关违反医院感染条理的医护人员充分认识到自己的错误并作出书面的检查。

6、利用休息时间学习院感知识，并在工作中严格遵守相关制度。

四对因工负伤的同志除了向其告知职业防护措施的流程，并要予以经济上的补贴，不能让同志们流血再流泪。

五一而再再而三违反毒麻药物使用规定的医师，医院已予以经济处罚，科室也向应予以处罚。

重症医学二科质量管理小组活动记录

日期

2012年8月4日

地点

重症医学二科

主持者

肖东主任

参加人员

张大权王艳梅秦君玫王彩红向东明徐丹斌刘艳吕磊

内容

1、危重患者管理：

1、出院病人354例。

2、死亡病人9例。

3、危重比例：

100%。

4、疑难病例：

25例。

5、不良事件：

2例（医疗1例、护理1例）。

6、危急值登记本仍有缺项漏项的现象。

7、会诊记录本填写不全。

2、抗生素的合理使用：

本月我科住院患者抗生素使用率：

79.32%大于医院规定的60%。

3、合理用血：

1、部分输血知情同意书内容未填全。

2、本月开始填写用血统计表及用血评价表。

3、病例中的输血记录过于简单，治疗用血的名称不规范。

4、核心制度的落实情况：

继续学习医院及科室的核心制度，并不断完善持续整改。

5、病例质量管理：

经过规范检查，发现科室运行病例主要存在：

1、病例不及时打印。

2、医师不及时签名。

3、各项知情同意书有漏项的情况。

4、自费用药及医用材料未签署“医保患者自付费用同意书”。

6、医疗安全事件：

本月科室零投诉。

7、科室质量持续整改措施及落实情况：

经过整改部分指标有所改善，但仍错在不足。

8、重症医学科质量检测指标：

1、非预期的24/48小时重返重症医学科率（0.28%）。

2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（100‰）。

3、ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（19.75‰）。

4、ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（2.67‰）

5、ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发生率（4.91‰）

6、ICU-6重症患者死亡率（2.54%）

7、ICU-7重症患者压疮发生率（0%）

8、ICU-8人工气道脱出例数：

0例

整改意见

1、告知主管医师按时填写会诊记录本即急危值登记本，否则予以经济处罚。

2、因我科为虚拟科室，抗生素的统计是否正确，尚待商榷，但日常工作中应严格按照抗生素使用规范，执行三级医师抗生素审核管理办法，以减少住院患者的抗生素使用率。

3、继续规范输血的管理办法，严格按章规定书写输血记录、按时填写用血统计表及用血评价表。

4、继续学习医院及科室的核心制度，并不断完善持续整改。

五、严格按照各项内容对病案进行指控，及时发现问题及时整改（由各带组2线医师检查），每月向科室病案质控员（张大权）汇报，据结果与个人绩效、年底考评挂钩。

六、经过持续整改，呼吸机相关性肺炎、静脉血流感染明显下降，但尿路感染与所增加，这与本月患者的待尿管时间较长，病情较重有关，此后应尽量在稳定病情的情况下及时拔除尿管，以减少感染的发生，其余项目继续保持。

重症医学二科质量管理小组活动记录

日期

2012年8月31日

地点

重症医学二科

主持者

肖东主任

参加人员

张大权王艳梅秦君玫王彩红向东明徐丹斌刘艳吕磊

内容

一、危重患者管理：

1、出院病人256例，AP评分>15:

18人，AP评分<15:

238人

2、死亡病人6例:

AP评分:

23、20、24、25、23

3、危重比例：

100%

4、疑难病例：

12例

5、不良事件：

例（医疗1例、护理1例）。

6、危急值（X线、CT、B超）结果不能及时向我科汇报，造成记录有漏项。

7、会诊记录本目前基本填全。

二、抗生素的合理使用：

本月我科住院患者抗生素使用率：

%

三、合理用血：

1、输血申请单检验前八项结果缺失、结果未能如实填写，未作相关检查。

2、输血目的不合理，如用血浆、白蛋白来扩容。

3、病例中的输血记录过于简单，治疗用血的名称不规范。

四、核心制度的落实情况：

继续学习医院及科室的核心制度，并不断完善持续整改。

五、病例质量管理：

经过规范检查，发现科室运行病例主要存在：

1、病例不及时打印。

2、医师不及时签名。

3、

部分疾病诊断存在问题。

4、会诊意见在病程中反应不及时。

5、部分辅助检查结果在病历中未能及时反应。

六、医疗安全事件：

本月科室零投诉。

七、科室质量持续整改措施及落实情况：

经过整改部分指标有所改善，但仍错在不足。

八、重症医学科质量检测指标：

1、非预期的24/48小时重返重症医学科率（3.09‰）。

2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（100‰）。

3、ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（19.75‰）。

4、ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（2.67‰）。

5、ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发生率（4.91‰）。

6、ICU-6重症患者死亡率（2.54%）。

7、ICU-7重症患者压疮发生率（0%）。

8、ICU-8人工气道脱出例数：

0例。

整改意见

1、再次联系迎评办，解决（X线、CT、B超）

危急值可否及时向我科汇报。

2、科为虚拟科室，抗生素的统计是否正确，尚待商榷，但日常工作中应严格按照抗生素使用规范，执行三级医师抗生素审核管理办法，以减少住院患者的抗生素使用率。

3、规范输血的管理办法，严格按章规定书写输血记录、按时填写用血统计表及用血评价表。

4、学习医院及科室的核心制度，并不断完善持续整改。

5、按照各项内容对病案进行指控，及时发现问题及时整改（由各带组2线医师检查），每月向科室病案质控员（张大权）汇报，据结果与个人绩效、年底考评挂钩。

6、持续整改，呼吸机相关性肺炎、静脉血流感染明显下降，但尿路感染与所增加，这与本月患者的待尿管时间较长，病情较重有关，此后应尽量在稳定病情的情况下及时拔除尿管，以减少感染的发生，其余项目继续保持。