急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识全文.docx

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急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识全文

急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识（全文）

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）x脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数,而PTE的绝大多数为急性肺栓塞（acutepulmonarythromboembolism,APE）。

临床特点以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理学特征,是临床急性肺心病最常见的病因。

PTE在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查发现国内PTE的诊断例数迅速増加，绝大多数医院所诊断的PE例数较10年前有10〜30倍的增长。

来自国内60家大型医院的统计资料显示,住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%。

上升到2008年的1.45%。

［1］。

1.螺旋CT检查

1.1单排螺旋CT:

患者仰卧于检查床上，于深吸气后屏气扫描，采取

从头到足（如果患者屏气困难，采取从足至头扫描），范围从主动脉弓上

1cm至右膈顶水平。

（1）CT肺动脉成像（CTpulmonaryangiography,

CTPA）扫描参数：

管电压120~140kV,管电流200〜250mA,层厚

2.5~3.0mm（病情较重者，可采用层厚5mm）,螺距系数值为1.7〜1.8,

扫描时间s1.0s/周，FOV为28cmx28cm〜35cmx35cm,矩阵512X512（具体技术参数依不同机型而定）；

（2）对比剂及注入方法：

经肘静脉用高压注射器注入80~100ml（超重者用量1.5ml/kg）非离子型对比剂（浓度为300、320、350或370mgI/ml）z注射流率为3.5~4.0ml/sz延迟时间依患者的循环时间而定，一般为12-15s（右心功能不全或重度肺动脉高压者应适当延长）。

1.216排以下螺旋CT:

64排以下螺旋CT包括2、4、8、16排等不同机型。

患者仰卧，于深吸气后屏气扫描，扫描定位同单排CT。

扫描时间为0.42~0.50s/周，缩短了屏气扫描时间。

（1）CTPA扫描参数（不同机型其扫描参数不尽相同，供参考）：

管电压120kV,管电流160mAs,容积扫描；

（2）对比剂及注入方法：

经肘静脉用高压注射器注入100ml非离子型对比剂（浓度为300、320、350或370mgI/ml）,注射流率为3.5~4.0ml/s,延迟时间依患者的循环时间而定，一般为10-20sz如有自动跟踪触发系统,按程序设定；（3）图像后处理：

扫描结束后,将原始图像数据传输至工作站行三维重组;I各得到的原始数据行层厚1~2mm的轴面重建,采用MIP5mm、MPR等多种技术对肺动脉进行三维重组后，结合轴面图像分析CTPA图像⑵。

1.364排螺旋CT及后64排CT:

患者仰卧于检查床上，于深吸气后屏气扫描，采取从头到足（或从足到头），范围从主动脉弓上1cm至右膈顶水平。

（1）扫描条件：

管电压120kV,管电流200~500mA（如肥胖者需要较高的管电流），层厚5mm,容积扫描。

（2）对比剂及注入方法:

非离子型对比剂（浓度为300、320、350或370mgI/ml）80ml,流率4.5m1/s,采用智能对比剂跟踪技术根据主月市动脉对t匕剂浓度的峰值自动选择适宜的延时扫描时间（心功能正常者延时10〜12s,老年人或心力衰竭患者延时12~14s）。

注完对比剂后追加0.9%氯化钠溶液20ml,流率4.5ml/s。

（3）图像后处理：

将原始数据传输至工作站，应用软件将得到的原始数据进行后处理,轴面重建层厚1~2mm,并采用MIP、MPR等多种技术对肺动脉进行三维重组。

用于诊断PTE的CT成像还包括肺灌注成像和双能圜市灌注成像（dualenergylungperfusionimaging,DELPI）,均是依据代表组织血流灌注量的含碘量图像，间接显示栓塞后组织灌注能力，从而为APE的诊断提供补充依据，但其对APE诊断能力尚缺乏证据,需要进一步的积累符合循证医学与卫生技术评价要求的资料［3,4］。

1.4CTPA诊断PTE标准［5-7］:

PTE诊断的直接征象包括：

（1）管腔部分性充盈缺损：

表现为肺动脉及其分支中心的充盈缺损影，当栓子的走行方向与动脉平行时，可见到"环征"和"轨道征"。

栓子亦可为偏向性，与动脉壁呈锐角，栓塞动脉的管径可正常或增粗。

当动脉完全被栓子填塞时,表现为动脉内无对比剂充填,呈低密度影，栓塞动脉的管径多増粗,为急性PTE征象；

（2）附壁栓子（与动脉壁成锐角）、部分性充盈缺损及完全闭塞为慢性PTE征象；（3）漂浮征：

血栓游离于肺动脉腔内,多为新鲜血栓征象；（4）马鞍征：

条状血栓骑跨于左右肺动脉分叉部，呈"马鞍”形充盈缺损,为新鲜血栓征象；（5）管壁不规则増厚：

主肺动脉及左右肺动脉管壁不规则增厚，为慢性PTE征象；（6）血栓钙化：

为慢性PTE征象,较少见。

间接征象指PTE造成肺组织、心脏特别是右心房、右心室和体循环、肺循环的继发改变，需要在肺窗和纵隔窗观察，包括：

（1）肺血管分布不均匀；

（2）肺实质灌注不均匀形成〃马赛克征；（3）肺梗死征象：

肺窗表现为以胸膜为基底的楔形高密度影，可单发或多发，纵隔窗示病灶无强化。

肺梗死在不同阶段表现不同，早期为楔形实变影（少数也可为表现球形或斑片状），中期可以坏死溶解形成空洞,晚期可形成陈旧纤维条索,可并存胸腔积液、膈肌升高；（4）主肺动脉増粗、右心室扩大等肺动脉高压征象；（5）右心功能不全的表现：

右心房、室增大，腔静脉（奇静脉）扩张，胸腔积液或并存心包积液；（6）胸膜改变，可见胸腔积液等。

1.5诊断评价［8-门］:

除对碘剂过敏者外,CTPA检查基本无禁忌证，敏感度达87%〜90%，特异度达94%〜96%，在PIOPEDII中认为CTPA检查APE的漏诊率为6%。

与传统的血管造影相比，CTPA检查更快、更简单,对操作者的依赖程度更低，检查失败的几率与肺血管造影相似（约5%）；尽管DELPI可以敏感地发现肺灌注异常,但这种改变并非PTE所特有,故需要结合平扫、CTPA和DELPI图像进行综合分析，作出正确诊断。

CTPA不仅仅能够显/PTE的有无,还可以同时显肺实质和大血管的情况，从而做出非肺栓塞的其他诊断，如：

肺内肿瘤、感染性疾病、肺气肿、胸水、纵隔淋巴结增大等。

CTPA诊断PTE时，需要注意的是APE的间接征象不是APE的特异性表现，有的征象不易观察、或不常出现［12］。

此外，需要仔细观察轴面图像,并结合后处理图像,辨认肺静脉、肺内淋巴结、肺动脉导管等结构,可避免将其误认为栓子。

经右臂注入对比剂时，常出现上腔静脉内高浓度对比剂形成伪影,表现为右肺动脉内条状充盈缺损,也可表现为右肺上叶尖段肺动脉内的充盈缺损，不应误认为栓子，建议选择左臂肘静脉注入对比剂以避免出现伪影。

2.MR成像

MR肺动脉造影可准确地检出PTE主月市动脉、肺叶及肺段动脉内的栓子［13］。

各医院的机器型号与功能不同，其扫描序列不同,可根据其具体情况改变相应的成像参数。

2.1检查方法［14-15］:

MRI诊断APE的主要技术包括：

（1）定位扫描：

多种梯度回波序列可用于定位扫描,推荐使用真稳态进动快速成像序列（trueFISP），超快速扰相梯度回波序列（turbo-FLASH）和单次激发快速自旋回波序列（HASTE）等单次激发的成像序列；

（2）形态学检查:

用于观察右心室及两侧肺动脉的形态与信号改变，寻找PTE的间接或直接征象，分为黑血技术和亮血技术。

三维增强MR肺动脉成像（3D-CE-MRPA）是诊断PET的主要手段，其检查方法包括：

（1）测定循环时间：

用于确保MRPA成像采集K空间中央部分数据时，肺动脉内对比剂浓度最大。

对比剂为Gd-DTPA，以2~3ml/s的流率注入2ml对比剂及20ml生理盐水，注入对比剂的同时开始扫描，根据右肺动脉内信号强度随时间的变化曲线计算出对比剂到达时间；

（2）确定扫描延迟时间：

扫描延迟时间计算公式:

扫描延迟时间二［（对比剂通过时间+对比剂注入持续时间）/2］-到达K空间中心的时间。

到达K空间中心的时间视不同的MRPA序列而定在常规FLASH序列中为1/2扫描时间；使用部分傅立叶采集的FLASH序列，该时间相当于3/8的扫描时间；部分MR机型可直接给出该时间。

采用从K空间中心开始按椭圆形填充技术（3Dcentricreordering）的序列中，该时间几乎等于对比齐倒达时间；（3）3D-CE-MRPA:

扫描序列以不同机器型号而定,以冠状面定位、肺动脉为中心，尽可能多地包括肺组织。

在肘前静脉放置套管针或直接行静脉穿刺，用高压注射器注入对比剂。

对比剂为0.3mmol/kg体质量，注入流率2~3ml/s,共进行3次扫描,注入对比剂前扫描1次作蒙片,之后给予患者充分的换气时间直至呼吸平稳。

注入对比剂后根据确定的扫描延迟时间开始扫描，第2次与第3次扫描间隔10s用于患者换气;（4）将第2次与第3次扫描所得原始图像与第1次扫描所得蒙片减影，对减影后的原始图像分别行MIP重组得到MRPA图像。

观察减影后的原始图像或对其行多面重建亦有利于识别肺动脉细小分支的栓子。

此外，结合3DMRA的MR肺灌注方法近些年来也被用于APE的诊断，但是目前在检查技术上仍有一定的局限性，临床实际应用有待技术进—步成熟。

2.2诊断标准[16-17]:

MRI表现：

（1）肺动脉増粗和（或）右心室增大；

（2）黑血序列中肺动脉内流空信号消失，或出现软组织信号；（3）亮血序列中肺动脉内有充盈缺损。

MRPA表现：

（1）肺动脉内充盈缺损;

（2）肺动脉分支中断；（3）血管缺支；（4）未受累血管扭曲、増粗。

2.3诊断评价[18]:

有一项Meta分析硏究显示MR诊断PTE的灵敏度范围为75%〜100%,特异度为90%以上，而且不同观察者之间的一致性较好。

尽管MRI或MRPA在显示中央型动脉栓子有较高的灵敏度，但对于亚段及其以下的肺动脉栓子诊断灵敏度较小。

MRPA与MR检查有相同的禁忌证，对于重症或因屏气时间相对较长而不能配合的患者、体内植入起搏器者或体内有其他全属植入（如各种假体、钢阪支架等）的患者不建议采用MRI检查。

3.肺动脉造影

肺动脉造影（pulmonaryarteriography,PA）曾做为诊断PTE的全标准，敏感度和特异度均在95%以上，但为一种有创性检查技术，需严格掌握其适应证。

3.1设备：

（1）造影机为常规心血管造影机+单片换片器，摄片速度为3帧/s;数字减影血管造影机，采用矩阵512x512或1024x1024,采像速度6帧/s,采用选择性肺动脉插管DSA法；电影心血管造影机，采用12in（1in二2.54cm）影像增强器,摄片速度12.5~25.0帧/s,光盘储存；平板式数字心血管造影机采用矩阵1024x1024,25帧/s,光盘储存。

（2）采用高压注射器以保证对比剂注入流率达到15-20ml/s;（3）多导生理仪用于测量并记录血流动力学变化情况，包括心腔及大血管收缩压、舒张压及平均压，同步记录心电图；（4）其他辅助设备：

包括除颤器、麻醉机和抢救设备。

3.2对比剂及其用法:

（1）有机碘水溶性对比剂（浓度为300、320、350或370mgI/ml）,肺动脉高压患者应当用非离子型碘对比剂以避免离子型碘对比剂高渗透压带来的不良反应；

（2）对比剂用量成人1.0~1.5ml/kg,每个体位注射量30〜40ml/次,注射流率15-17ml/s。

3.3PA操作方法[19]:

（1）右心导管检查：

PA前应常规行右心导管检查。

导管采用端孔导管,入径选择穿刺右股静脉送入其鞘管,沿导丝送入相应的导管。

分别采取上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及股动脉血样，由血氧测定仪测定各部分血氧饱和度；同时测定右心房、右心室、主肺动脉压力；计算左、右心排血量及全肺阻力（参考有关心导管书）。

（2）造影时PA导管可选用5、6或7F侧孔导管、端-侧孔导管或猪尾导管。

导管为薄壁大腔，可保证对比剂流率为15-20ml/s。

（3）主肺动脉造影，导管先端位于主肺动脉中段，如果怀疑扫市动脉有血栓,应先做右心室造影较为安全。

对比剂30~40ml/so（4）选择性PA,导管先端位于左或右肺动脉近、中段（依需要而定），可用Bermen导管，以保证对比剂灌注集中。

对比剂每侧30ml,流率15ml/so（5）超选择性PA,导管先端位于肺段动脉内，手推注入对比剂。

根据血管大小，对比剂流率15ml/支。

（6）右心房、室造影,应用"猪尾"型导管，先端置于右心房或右心室中部。

3.4投照体位：

PA患者采取前后位，左PA加摄左前斜位；右PA加摄右前斜位。

右心造影采取正侧位。

超选择PA投照体位采用正位及斜位为主，以避免血管重叠为原则。

3.5诊断标准[20]:

（1）肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损,呈半圆形或边缘不规则的漫弧形，亦可骑跨于肺动脉分支处呈钝圆形或位于肺动脉管腔的中央，造成管腔不规则的狭窄；

（2）大分支的闭塞，断端呈杯口状或束袋状；（3）肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则；（4）肺实质期局限性显像缺损和（或）肺动脉分支充盈和排空的延迟。

3.6诊断评价：

长期以来PA—直被认为是诊断月市栓塞的"全标准",但是最近的硏究表明并不是最佳的标准，PA对肺动脉亚段以上分支栓塞的诊断是确切的，但对于直径＜2mm的亚段以下分支，由于解剖变异、互相重叠的原因，诊断仍有一定限度,需结合超选和斜位投照及放大技术更有利于诊断。

PA对医师操作技术和设备的要求较高，在显示亚段肺动脉血栓中观察者之间的不一致性达到10%~15%［21］。

使其临床应用受到一定限制。

此夕卜，由于近年来CT技术的进步,对PTE的诊断能力明显提高,PA已较少应用于诊断［22］。

二、下肢深静脉血栓

深静脉血栓（Deepvenousthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）同为静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VTE）的不同阶段大多数的肺动脉内血栓来自下肢深静脉内的血栓［23］,而且下肢深静脉内残留的血栓是导致肺栓塞复发的重要因素。

下肢深静脉血栓患者合并肺栓塞的发生率高达63%，肺栓塞患者合并下肢深静脉血栓的发生率为44%［24］，对疑似静脉血栓栓塞症患者应同时进行肺动脉和下肢静脉的影像学检查，以明确患者的血栓负担，评价患者的病情严重程度，对选择正确的治疗方案提供可靠的依据。

随着医学的发展，不断有新的影像学检查应用于下肢DVT的诊断,方法包括下肢静脉造影、下肢静脉超声、下肢磁共振静脉造影和下肢CT静脉造影（CTvenography,CTV）检查。

三、下肢DVT的影像学检查方法和诊断标准

1・下肢静脉造影

下肢静脉造影检查是最早应用于诊断DVT的方法［25］,然而，下肢静

脉造影为创性检查，需要有经验的医师进行操作，需要患者很好的配合，并且患者患肢还应有足够的残留静脉进行检查,有10〜20%的下肢静脉造影检查不能完全显示全部下肢静脉，由于以上缺点限制了该方法在临床检查中的广泛应用，已逐渐被下肢静脉超声所取代［26,27］。

2.下肢磁共振静脉造彩（magneticresonancevenography,MRV）方法及诊断

2.12D-TOFMRV:

扫描范围自小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，行横轴位2D-TOF成像。

扫描参数:

重复时间（TR）26~30ms,回波时间（TE）6.9-9.0msz60-80层，层厚2~3mm,间距0,FOV为35cmx35cm,矩阵128x256，采集1次，扫描时间4~6min。

将所得图像行最大密度投影（MIP）重建，观察血管内有无充盈缺损。

2.2直接法三维对比增强MRV（CE-MRV）:

应用乍L-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,以浓度为23g/L的Gd-DTPA8ml稀释成120ml（稀释率为1:

15）,静脉注入速度为1ml/s,注药后15s进行数据采集，隔5s后再采集1次，应用快速梯度序列（参数随机型不同而定）。

2.3诊断标准［28］:

DVT的影像表现：

（1）血管血流消失，腔内充盈缺损；

（2）管壁增厚（SE序列），管腔狭窄或梗阻（慢性征象）；（3）侧支循坏形成（慢性征象）。

2.4诊断评价［29,30］:

MRV对诊断DVT具有较高的敏感性和特异性。

通过评价周围组织的炎性反应，MRV检查还有助于鉴别陈旧和新鲜的血栓，但是,由于检查费用高、危重患者不能进行监护等限制，是造成这项检查不能广泛使用的主要原因。

目前,MRV多用于不适宜进行下肢静脉超声检查，同时合并肾功能不全、对碘造影剂过敏或妊娠的患者。

3.下肢CT静脉造影（CTvenography,CTV）

CTV检查诊断下肢DVT包括直接下肢CT静脉造影法（directCTvenography,DCTV）[31]和间接下肢CT静脉造影法（indirectCTvenography,IDCTV）[32]ODCTV采用双足分别进行静脉穿刺注射造影剂后进行下肢CT扫描。

IDCTV是在CT肺血管造影（CTpulmonaryangiography,CTPA）检查后进行，利用造影剂随血液通过静脉回流的原理,在下肢深静脉内造影剂浓度达峰值时进行CT扫描，显示下肢深静脉和盆腹腔静脉内有无血栓。

3.1检查方法：

患者仰卧位，两下肢尽量靠拢，扫描前将足跟垫好,以避免腓肠肌静脉受压而显影不良。

扫描范围自小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，包括下腔静脉，由足至头或由头至足方向的轴位扫描。

扫描管电压120-140kV、管电流200~220mA（依不同机型而定），应用螺旋CT进行容积扫描，FOV为35cm（依机型而定）。

小腿腓肠肌上缘至韶总静脉起始处行层厚7.0~8.0mm的容积扫描，一般采用pitch为3:

1或（1.375~1.700）：

1;骼总静脉起始处至膈肌下缘行层厚5.0mm.层间距30.0mm间隔扫描或无间隔扫描,扫描后行无间隔重建。

延迟时间150~180so

3.3诊断标准[33]:

急性DVT表现为管腔内部分性充盈缺损，或管腔完全性阻塞，较对侧相应层面的血管有不同程度的扩张。

慢性DVT表现管腔完全性阻塞，伴管腔变细；血管壁变厚、不规则；静脉血管血栓钙化；侧支循坏形成。

3.4诊断评价[34,35]:

IDCTV对诊断下肢深静脉血栓具有较高的准确性，对于股、胭静脉，诊断DVT的敏感性为71%〜100%,特异性为94%-100%，阳性预测值为67%~100%，阴性预测值为97%~100%。

联合螺旋CT肺血管造影可以一次同时显示肺动脉和下肢静脉内的血栓；与下肢静脉超声检查相比，更准确、方便地检出盆腔静脉内血栓。

但是由于静脉的回流时间依赖于患者的心功能情况，不同患者下肢静脉造影剂最佳峰值时间有所差异，因此需要个体化延迟扫描时间。

PTE和DVT的检查手段较多，各有其优势，工作中需要根据不同情况,灵活选择不同的影像学检查手段，按照规范的检查技术操作，可提高图像质量,避免漏诊和误诊。

另一方面，影像学检查涉及到辐射剂量问题，作为放射科医师在选择扫描方案时应该严格控制患者所接受的总辐射剂量，避免一味地追求图像分辨率而増加患者的辐射剂量［36］。

对于低剂量扫描的操作规范化问题，有待进一步深入硏究以及循证医学的积累和证据支持

[37-38]。