医疗安全百日实施考核细则.docx
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医疗安全百日实施考核细则
山西省卫生厅《2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查》考核标准
标准
方法要点
分值
扣分标准
一、总体要求
1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
2．落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。
3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。
制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。
4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
1．每年至少进行2次全院医疗安全教育，查阅开展对全员医疗服务安全教育的内容、次数、制定的措施、落实情况等资料。
2．随机提问职能部门、不同专业医务人员5-10名有关医疗服务安全教育知识。
1．有医疗事故处理预案。
每季度1次医疗安全分析会；有关职能科室对医疗质量缺陷定期检查、评价、反馈，并提出改进措施与奖惩办法。
2．查阅全院医疗事故争议处理、分析、评价和改进措施。
1．有医疗纠纷防范和处置机制、有重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。
2．医院在发生重大医疗事故争议、医疗过失行为时应在12小时内如实报告。
3．按《医疗事故处理条例》程序、及时协调处理医疗事故争议，查对重大医疗过失行为、医疗事故处理的有关资料。
抽查水、电、气、暖、电梯、高压容器等有关设施、设备意外伤害防范措施的落实情况及效果。
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要点1一项不完善扣0.5分，未开展扣1分。
要点2一人不合格扣0.5分。
1．要点1任一项做不到扣0.5-1分。
有漏登或隐瞒不报者不得分，同类问题重复发生不得分。
无专（兼）职人员负责扣1分，季度分析、反馈未按要求不得分，不完善扣1-2分。
2．投诉登记不完整、不能及时、正确处理投诉并造成不良影响1件扣1分。
1．要点1任一项未做到扣1分。
2．要点2上报不及时一次扣1分。
3．要点3处理不及时，造成不良社会影响扣0.5-1分。
发现一处隐患扣1分，任一项无防范措施扣1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
5．有明确的患者安全目标并组织实施。
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者识别的准确性。
（2）提高用药安全。
（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
（4）建立临床实验室“危急值”报告制度。
（5）严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误。
（6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。
（7）防范与减少患者跌倒事件发生。
（8）防范与减少患压疮发生。
（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
（10）鼓励患者参与医疗安全。
6．医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。
有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。
查患者安全目标和实施情况。
1．查临床、护理、医技等部门查对制度、落实措施、定期评价资料。
2．查对急、危重患者的识别标示和落实措施、手术病人、手术部位的识别标示和落实措施。
3．查用药安全制度和落实措施。
4．查口头医嘱执行情况、特殊情况下紧急救治制度和措施。
5．查实验室制定的“危急值”项目和依据、报告制度执行记录。
6．查手卫生必备的设施和设备（特别是重点部门）；
现场考核5名医务人员手卫生规范执行情况。
7．查防止患者压疮、跌倒的防范措施及落实情况。
8．查3-6名特护、一级护理或长期卧床病人皮肤护理情况。
9．查医疗安全（不良）事件报告制度和主动报告记录资料。
10．有鼓励患者参与医疗安全的宣传资料和活动。
1．查阅院、科两级质量管理组织及各委员会花名册（含技术职称、专业水平等资料），以及质控专（兼）职人员情况和工作制度。
实地核查：
专门的医疗质量和医疗安全管理部门，专人负责医疗质量和医疗安全管理工作情况。
2．查主管职能部门的定期监管、分析、反馈处理记录、整改措施。
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1.要点中任一项做不到扣2分，一处不完善扣0.5分
同类问题反复出现一次扣2分。
2.要点6一人考核不合格扣1分。
3.发生一起重大患者安全事件不得分。
1．院、科二级质控组织和制度缺一扣1分，不健全扣0.5分，无质控专（兼）职人员或不熟悉工作扣1分。
2．要点2中任一处未开展扣2分，不完善扣0.5-1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
7．领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。
工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。
二、检查重点
1．急诊科
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；
（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；
（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；
实地核查：
（1）医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度及落实情况；
（2）医疗质量与医疗安全指标、分解到科室与专人负责情况；（3）定期进行的医疗质量与医疗安全指标分析资料。
1．领导班子每季度至少专题研究一次医疗质量和医疗安全工作，要有记录，内容具体。
2．工作重点明确，有具体政策出台。
3．查分管院长业务查房记录、下巡下视记录并提问对医疗质量的掌握情况。
查阅急救领导组织及急诊服务的应急、反应速度，提供24小时综合急诊服务。
重点检查：
1．急诊科应独立设置。
（1）布局合理、建筑格局和设施符合医院感染控制要求。
（2）昼夜标识醒目，应有明显的路标和标识，应设有无障碍通道，方便就诊。
（3）急诊检验、放射、输血、用药、会诊、留观、手术、住院、转诊等关键环节符合急诊需求。
2.实地察看考核急诊医务人员配备情况
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1．要点少一次专题研究扣1分，不完善扣0.5分;
2．工作重点不明确、无具体政策出台、分管院领导和有关职能部门主任不熟悉分管工作各扣1分。
3．无查房和巡视制度扣1分，有制度不能严格执行少1次扣0.5分，有形式无内容扣1分；问题重复出现或下降率不明显扣1分。
1．急诊科布局、流程不合理，观察床设置不符合规定各扣1-2分。
要点1中
（1）-（3）条任一条达不到扣1-4分。
2．要点2发现一人不符合要求扣2分，急诊科医师轮转时间小于6个月扣1-3分。
两年以下住院医师、进修医师单独工作扣1-2分。
发现一名急诊医师不坚守岗位扣2分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（1）急诊科主任具有5年以上急诊临床工作经验，了解医师资质（具有3年以上临床工作经验）；
（2）急诊抢救工作由主治医师（含主治医师）以上主持或指导；
（3）急诊科护士具备2年以上临床护理工作经验；
（4）查阅至少二个月医师排班表，专业结构、急诊医师相对固定等情况（固定医师不少于在岗医师的75%）；固定护士不少于在岗护士的75%）。
3．实地考核急救能力
（1）查看仪器设备、通讯设备（2项以上）。
急救设备完好率100%，药品齐全，能满足急救工作需要；
（2）医护人员能熟练、正确使用各种急救设施；
（3）现场随机抽考2名急诊医护人员考常见急危重症的急救知识及急救技术（心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等的使用）；
（4）抽查1-2名值班医师是否掌握危重病人抢救处理原则（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）；
（5）并查阅急危重症的诊疗常规、抢救流程，查阅急救领导组织及急诊服务的应急、反应速度。
（6）实地考察救护车的应急状态。
3．一人次急救技术、急救知识不熟悉扣1-2分。
救护车不能按时到位扣3分或车内急救物品不全等扣1-4分。
4.未确定重点病种扣2分，重点病种无服务流程及诊疗规范各扣1分。
要点4发现一人次被推诿扣1-2分。
急诊科收治非急诊病人或类同某一专科的住院病房扣2-4分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（4）建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。
建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；
（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；
（6）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
4.急诊抢救工作及时。
患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。
5．按《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》查看急诊科留观患者的病历（抽查10份病历）。
（1）抢救结束6小时内完成符合规范要求的抢救记录（内容包括病情变化、抢救时间、措施及转归，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应具体到分钟）。
（2）查阅留观病历考核急诊留观时间平均不超过72小时。
（3）查阅登记本了解需要住院治疗急诊患者的住院率。
6．建立急诊质量全程监控与管理组织、管理制度并落实。
（1）查阅首诊负责制及落实情况。
（2）危重病人应实行床旁交接班，并执行交接者双方签字制度。
（3）急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见及执行情况及时记录在案，抽查重点病种病历各两份了解诊治流程与诊疗规范的建立情况。
（4）实地考核2名分诊护士的分诊能力
7．通过查阅留观病历及现场询问留观患者或其家属了解医患沟通情况。
8．查阅急诊就诊登记、留观病人登记、抢救病人登记。
5．留观病人无病历、观察病情不严密、处理不及时，未做好抢救记录和床前交接班一例扣1分。
留观时间大于72小时一例扣1分。
6.无质量全程监控与管理组织、管理制度扣2分，核心制度
一项落实不到位扣2分。
7.一例医患沟通不到位扣0.5-1分。
8．登记不规范，内容不全一处扣0.5分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
2．重症监护病房
（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；
（2）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；
（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；
（4）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；
（5）落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
3．新生儿病房
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；
（2）有质量管理制度落实措施保障安全；
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
1．现场考查CCU、ICU病房的人员资质、设备，设施及布局流程。
2．查阅ICU及CCU的质量管理制度，患者入、出重症监护病房标准建立及落实情况，现场考核各项核心制度的知晓度。
3．现场考核“诊疗常规”“医护操作规程”及抢救设备的使用情况。
4．查阅对ICU、CCU医护人员进行的16项重症患者重要器官、系统功能监测及急救技能的培训计划、落实措施。
5．查阅一年内ICU及CCU病室患者出、入室登记。
6．抽调ICU及CCU5份病历，考查各项核心制度落实情况，考查诊断准确、治疗适宜、抢救及时、成功率、费用等指标。
1．布局合理，专业设置，人员配备及其设备、设施符合要求。
2．查质量管理制度和措施。
3．有感染管理制度，并认真落实。
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1．ICU、CCU任缺一病房扣3分，设施布局不合理扣1-2分，人员配备不合理扣2-3分。
2．要点2缺一项制度扣0.5分，一人次不熟悉核心制度扣1分。
3．要点3一人次一项不熟练扣0.5-1分。
4．要点4无培训计划、无培训各扣2分，培训项目缺一项扣0.5分。
5．要点5无患者出、入室标准扣3分，发现一例过度治疗、护理扣1分,发现一例无特殊理由未及时收治的重症患者扣1-2分，出、入室登记内容不全扣0.5分。
6．标准（4）考核见感染管理部分；达不到标准（5）要求一项扣2分。
7．要点6一项达不到要求扣0.5分。
无新生儿病房不得分，任一项达不到要求扣1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
4．血液净化室
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；
（2）有质量管理制度落实措施保障安全；
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（4）血液透析机与水处理设备符合要求。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
5．手术科室和麻醉科
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；
（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
（4）术前：
诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：
手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：
观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率；
（5）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；
1．现场检查透析区域划分情况：
应有普通病人净化区，隔离病人净化区、治疗室、水处理间、储存室、办公室、更衣室、待诊室、透析器复用间应独立设置。
2．查阅质量管理制度及落实措施。
3．查阅医院感染管理制度与程序、监测院感记录及应急管理预案。
4．检查血液透析机与水处理设备是否符合要求。
5．实地考查透析液的制备，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标情况。
1．查阅各手术科室的诊疗常规及患者病情评估制度的建立与执行情况。
2．查阅各科手术准入、手术分级管理制度及重大手术报批制度的制定与执行情况。
3．调阅危重疑难病例、死亡病例及重大致残手术病例各5份，
4．核查标准（3）—（7）的各种规范要求的落实情况。
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1．要点1缺一分区扣0.5分。
无隔离病人净化区扣1分。
2．要点2无制度扣1分，有制度落实不到位扣0.5分。
3．要点4任一项不符合要求扣1分。
4．要点3、5考核见感染管理部分。
1．一手术科室无诊疗常规扣2分。
常规与实际不符扣1分，有常规但未按常规执行一例病历扣0.5分。
2．无手术分级管理制度扣1分。
有制度未执行扣0.5分
3．无大中型手术术前讨论一例病历扣1分。
讨论不规范一例病历扣0.5分。
4．围手期管理：
术前诊断错误每例次扣1分，手术适应证不明确每例次扣0.5分，术式选择不合理每例次扣0.5分，术前检查不充分每例次扣0.5分，无知情同意书每例次扣1分，发现一例未执行手术分级管理制度扣1分，缺器械清点单每例次扣1分，术中意外处理不及时或不正确一例次扣1分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（6）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；
（7）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6．药事质量管理与持续改进
（1）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；
（2）建立突发事件药品供应与药事管理机制；
（3）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；
（4）建立临床药师制，开展临床药学工作；
（5）健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；
1．管理规范，制度健全。
2．调剂室要服务临床、方便患者，位置适中，安全配套。
有缺陷、事故登记、安全防范措施及对发生缺陷的责任者有教育、惩罚规定并认真执行。
3．查突发事件药品供应与药事管理机制、考核办法。
4．开展临床药学工作，设立临床药师，开展临床用药指导；明确临床药师工作责任和任务，检查其职责落实情况，建立医、药、护协调的用药机制。
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术中改变手术方式未履行告知义务或告知未签字每例次扣1分，术后记录不及时、观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣0.5分，并发症处理不得当每例次扣0.5分。
5．择期手术患者术前平均住院日大于3天一例扣1分。
6．一项核心制度落实不力扣1分。
7．无危重抢救流程扣1分，抢救不及时扣1分，并发症、院内感染瞒报或漏报一例扣2分。
8．麻醉程序不规范扣1分，术中麻醉意外处理不及时一例扣2分。
1．制度不健全、落实措施不力，同一问题重复出现或发生率无明显下降，效果不明显扣1-3分；未严格执行有关法律法规发现一处扣2-3分。
2．药学部门布局、设施和工作流程不合理，不能为患者提供安全、及时、有效的药学服务扣2-4分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；
（7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；
（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
实地查看治疗药物监测仪器设备，查阅药物监测报告单和制订的治疗方案。
查对重点患者进行治疗药物监测，参与制订个体化给药方案，查药物不良反应工作组织和ADR报表。
5．严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。
加强抗菌药管理，持续改进有成效。
抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性；
6.查医院贯彻《处方管理办法》的具体措施；检查处方格式、颜色、书写、保管、处方审核、调配、核对、发药和签字符合规定要求和程序，书写规范；处方使用药品通用名以及处方用药的合理性。
查药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”。
查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；对门诊处方、住院处方有定期检查，有点评，有通报；对不按照药品通用名开具处方和不合理处方的医师有警告、限制处方权的处理措施。
实地检查药品购进情况是否符合《处方管理办法》要求。
西药、中药处方，随机抽查合格率，应为95%。
7．有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。
严格执行医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
8．实地查看药剂科人员资质
9．现场查看医院药品和制剂。
3．无突发事件药品供应与药事管理机制、考核办法各扣2分。
4．药学管理工作模式未转变、考核办法不符合规定、未开展以合理用药为核心的临床药学工作扣3分。
5．未设临床药师扣3分（二级医院扣3分）；临床药师工作职责不明、工作不到位扣1-2分。
有药品不良反应未按程序报告一例扣1分。
药品购进不符合规定一种（无合理理由）扣2分。
6．不能严格执行有关规定，抗菌药物临床应用存在问题占抽查病历、处方10%扣2-5分。
未开展细菌耐药监测工作扣3分（二级医院不能开展工作的应委托其他医院开展）开展比例过低扣1-2分。
7.要点7任一项达不到扣2分。
药品购进不符合规定一种（无合理理由）扣5分。
处方合格率每降1%扣2分。
8．特殊药品管理一种不符合规定扣2分。
发现一种伪劣、过期失效药品扣2分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
7．护理管理
（1）护理管理组织
①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。
制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
1．核查《护士条例》落实情况。
2．查看护理工作制度、护士岗位职责、疾病护理常规和护理技术操作规程。
3．参加护理交接班、护理查房、重危病人抢救等，考核各级护理人员对护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规知晓度与落实情况；
4．考核5-10名护理人员对护理技术操作规程的熟练程度。
1．查阅护理管理组织体系结构图及护理管理人员名单；
2．专职或分管护理副院长定期参加护理工作会议（每季一次），研究解决护理工作中的问题，有记录。
3．护理部人员配备能满足工作需要。
4．实行目标管理责任制，目标明确，措施可行，达标有依据。
5．听介绍，查看三级岗位职责。
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9.药学部门主要负责人为非药学专业技术人员扣5分。
10.发现一种无批号、过期、变质、失效药品扣3分，生产、销售、使用未经批准的制剂发现一种扣5分。
1．贯彻落实不力扣2分，
2．无岗位职责扣1分，因岗位职责不明确造成工作失误扣2分。
3．制度、职责、常规和规程一项不健全或不切合实际、实用性差扣1-3分。
4．制度一项落实不到位扣1分，一人次不熟悉扣1分。
5．技术操作一人不合格扣1.5分。
1．护理管理体系不完善与实际工作不相适应扣1分，因体系不完善而发生管理缺陷扣2分。
2．分管院领导无特殊理由，未定期参加会议，致使护理管理问题重复出现或发生率无明显下降扣1-2分。
标准
方法要点
分值
扣分标准
③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
（2）护理人力资源管理
①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
6．各管理层次职责与管理权限明确。
询问护士长、护理部主任，了解职权行使情况。
实地考察各级护理管理情况。
1．查看工作制度、护理部分工、监督与协调机制。
实地考察各级护理管理情况。
1．查看护理人员安排使用情况，了解资格准入管理制度落实情况。
2．护士设岗应符合晋卫医字（1997）第88号《山西省护士岗位设置原则》（见汇编）。
3．按照《中国护理事业发展规划纲要》和山西省卫生厅实施方案提出的护士配置标准要求，合理配备。
4．查看护士各岗位职责、技术能力要求和工作标准。
1．对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
并逐步开展临床专科护士培训和认证工作。
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3．护理部人员配备不合理，影响工作扣1-2分。
4.无管理目标扣1分；目标不明确或措施不力扣0.5分
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