医疗安全百日实施考核细则.docx

1、医疗安全百日实施考核细则山西省卫生厅2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查考核标准标 准方 法 要 点分值扣分标准一、总体要求1开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。2落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。1每年至少进行2次全院医疗安全教育，查阅开展对全员医疗服务安全教育的内容、次数、制定的措施、落实情况等资料。2随机提问职能部门、不同专业医务人员5-10名有关医疗服务安全教育知识。1有医

2、疗事故处理预案。每季度1次医疗安全分析会；有关职能科室对医疗质量缺陷定期检查、评价、反馈，并提出改进措施与奖惩办法。2查阅全院医疗事故争议处理、分析、评价和改进措施。1有医疗纠纷防范和处置机制、有重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。2医院在发生重大医疗事故争议、医疗过失行为时应在12小时内如实报告。3按医疗事故处理条例程序、及时协调处理医疗事故争议，查对重大医疗过失行为、医疗事故处理的有关资料。抽查水、电、气、暖、电梯、高压容器等有关设施、设备意外伤害防范措施的落实情况及效果。303353要点1一项不完善扣0.5分，未开展扣1分。要点2一人不合格扣0.5分。1要点1任一项做不到扣0.

3、5-1分。有漏登或隐瞒不报者不得分，同类问题重复发生不得分。无专(兼)职人员负责扣1分，季度分析、反馈未按要求不得分，不完善扣1-2分。2投诉登记不完整、不能及时、正确处理投诉并造成不良影响1件扣1分。1要点1任一项未做到扣1分。2要点2上报不及时一次扣1分。3要点3处理不及时，造成不良社会影响扣0.5-1分。发现一处隐患扣1分，任一项无防范措施扣1分。标 准方 法 要 点分值扣分标准5有明确的患者安全目标并组织实施。（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急值”报

4、告制度。（5）严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患压疮发生。（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。6医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。查患者安全目标和实施情况。1查临床、护理、医技等部门查对制度、落实措施、定期评价资料。2查对急、危重患

5、者的识别标示和落实措施、手术病人、手术部位的识别标示和落实措施。3查用药安全制度和落实措施。4查口头医嘱执行情况、特殊情况下紧急救治制度和措施。5查实验室制定的“危急值”项目和依据、报告制度执行记录。6查手卫生必备的设施和设备（特别是重点部门）；现场考核5名医务人员手卫生规范执行情况。7查防止患者压疮、跌倒的防范措施及落实情况。8查3-6名特护、一级护理或长期卧床病人皮肤护理情况。9查医疗安全（不良）事件报告制度和主动报告记录资料。10有鼓励患者参与医疗安全的宣传资料和活动。1查阅院、科两级质量管理组织及各委员会花名册(含技术职称、专业水平等资料)，以及质控专(兼)职人员情况和工作制度。实地核

6、查：专门的医疗质量和医疗安全管理部门，专人负责医疗质量和医疗安全管理工作情况。2查主管职能部门的定期监管、分析、反馈处理记录、整改措施。841.要点中任一项做不到扣2分，一处不完善扣0.5分同类问题反复出现一次扣2分。2.要点6一人考核不合格扣1分。3.发生一起重大患者安全事件不得分。1院、科二级质控组织和制度缺一扣1分，不健全扣0.5分，无质控专(兼)职人员或不熟悉工作扣1分。2要点2中任一处未开展扣2分，不完善扣0.5-1分。标 准方 法 要 点分值扣分标准7领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。二、检查重点1急诊科（1）急诊科独立

7、设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；实地核查：（1）医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度及落实情况；（2）医疗质量与医疗安全指标、分解到科室与专人负责情况；（3）定期进行的医疗质量与医疗安全指标分析资料。1领导班子每季度至少专题研究一次医疗质量和医疗安全工作，要有记录，内容具体。2工作重点明确，有具体政策出台。3查分管院

8、长业务查房记录、下巡下视记录并提问对医疗质量的掌握情况。 查阅急救领导组织及急诊服务的应急、反应速度，提供24小时综合急诊服务。重点检查：1急诊科应独立设置。（1）布局合理、建筑格局和设施符合医院感染控制要求。（2）昼夜标识醒目，应有明显的路标和标识，应设有无障碍通道，方便就诊。（3）急诊检验、放射、输血、用药、会诊、留观、手术、住院、转诊等关键环节符合急诊需求。2. 实地察看考核急诊医务人员配备情况4120121要点少一次专题研究扣1分，不完善扣0.5分;2工作重点不明确、无具体政策出台、分管院领导和有关职能部门主任不熟悉分管工作各扣1分。3无查房和巡视制度扣1分，有制度不能严格执行少1次扣

9、0.5分，有形式无内容扣1分；问题重复出现或下降率不明显扣1分。1急诊科布局、流程不合理，观察床设置不符合规定各扣1-2分。要点1中（1）-（3）条任一条达不到扣1-4分。2要点2发现一人不符合要求扣2分，急诊科医师轮转时间小于6个月扣1-3分。两年以下住院医师、进修医师单独工作扣1-2分。发现一名急诊医师不坚守岗位扣2分。标 准方 法 要 点分值扣分标准（1）急诊科主任具有5年以上急诊临床工作经验，了解医师资质（具有3年以上临床工作经验）；（2）急诊抢救工作由主治医师（含主治医师）以上主持或指导；（3）急诊科护士具备2年以上临床护理工作经验；（4）查阅至少二个月医师排班表，专业结构、急诊医师

10、相对固定等情况（固定医师不少于在岗医师的75%）；固定护士不少于在岗护士的75%）。3实地考核急救能力（1）查看仪器设备、通讯设备(2项以上)。急救设备完好率100%，药品齐全，能满足急救工作需要；（2）医护人员能熟练、正确使用各种急救设施；（3）现场随机抽考2名急诊医护人员考常见急危重症的急救知识及急救技术（心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等的使用）；（4）抽查1-2名值班医师是否掌握危重病人抢救处理原则（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）；（5）并查阅急危重症的诊疗常规、抢救流程，查阅急救领导组织及急诊服务的应急、反应速度。（6）实地考察救护车的应急状态。3一人次急救技术、急救知

11、识不熟悉扣1-2分。救护车不能按时到位扣3分或车内急救物品不全等扣1-4分。4. 未确定重点病种扣2分，重点病种无服务流程及诊疗规范各扣1分。要点4发现一人次被推诿扣1-2分。急诊科收治非急诊病人或类同某一专科的住院病房扣2-4分。标 准方 法 要 点分值扣分标准（4）建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；（6）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，

12、急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。4.急诊抢救工作及时。患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。5按病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定查看急诊科留观患者的病历（抽查10份病历）。（1）抢救结束6小时内完成符合规范要求的抢救记录（内容包括病情变化、抢救时间、措施及转归，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟）。（2）查阅留观病历考核急诊留观时间平均不超过72小时。（3）查阅登记本了解需要住院治疗急诊患者的住院率。6建立急诊质量全程监控与管理组织、管理制度并落实。（1）查阅首

13、诊负责制及落实情况。（2）危重病人应实行床旁交接班，并执行交接者双方签字制度。（3）急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见及执行情况及时记录在案，抽查重点病种病历各两份了解诊治流程与诊疗规范的建立情况。（4）实地考核2名分诊护士的分诊能力7通过查阅留观病历及现场询问留观患者或其家属了解医患沟通情况。8查阅急诊就诊登记、留观病人登记、抢救病人登记。5留观病人无病历、观察病情不严密、处理不及时，未做好抢救记录和床前交接班一例扣1分。留观时间大于72小时一例扣1分。6. 无质量全程监控与管理组织、管理制度扣2分，核心制度 一项落实不到位扣2分。 7.一例医患沟通不到位扣0.5-1分。8登记不规范，内

14、容不全一处扣0.5分。标 准方 法 要 点分值扣分标准2重症监护病房（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；（2）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；（4）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；（5）落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，

15、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。3新生儿病房（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；（2）有质量管理制度落实措施保障安全；（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。1现场考查CCU、ICU病房的人员资质、设备，设施及布局流程。2查阅ICU及CCU的质量管理制度，患者入、出重症监护病房标准建立及落实情况，现场考核各项核心制度的知晓度。3现场考核“诊疗常规”“医护操作规程”及抢救设备的使用情况。4查阅对ICU、CCU医护人员进行的16项重症患者重要器官、系统功能监测及急救技能的培训计划、落实措施。5查阅一年内ICU及

16、CCU病室患者出、入室登记。6抽调ICU及CCU5份病历，考查各项核心制度落实情况，考查诊断准确、治疗适宜、抢救及时、成功率、费用等指标。1布局合理，专业设置，人员配备及其设备、设施符合要求。2查质量管理制度和措施。3有感染管理制度，并认真落实。 841ICU、CCU任缺一病房扣3分，设施布局不合理扣1-2分，人员配备不合理扣2-3分。2要点2缺一项制度扣0.5分，一人次不熟悉核心制度扣1分。3要点3一人次一项不熟练扣0.5-1分。4要点4无培训计划、无培训各扣2分，培训项目缺一项扣0.5分。5要点5无患者出、入室标准扣3分，发现一例过度治疗、护理扣1分,发现一例无特殊理由未及时收治的重症患者

17、扣1-2分，出、入室登记内容不全扣0.5分。6标准（4）考核见感染管理部分；达不到标准（5）要求一项扣2分。7要点6一项达不到要求扣0.5分。无新生儿病房不得分，任一项达不到要求扣1分。标 准方 法 要 点分值扣分标准4血液净化室（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；（2）有质量管理制度落实措施保障安全；（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（4）血液透析机与水处理设备符合要求。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5手术科室和麻醉科(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行

18、定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。（4）术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；（5）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实

19、施规范的麻醉复苏全程观察；1现场检查透析区域划分情况：应有普通病人净化区，隔离病人净化区、治疗室、水处理间、储存室、办公室、更衣室、待诊室、透析器复用间应独立设置。2查阅质量管理制度及落实措施。3查阅医院感染管理制度与程序、监测院感记录及应急管理预案。4检查血液透析机与水处理设备是否符合要求。5实地考查透析液的制备，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标情况。1查阅各手术科室的诊疗常规及患者病情评估制度的建立与执行情况。2查阅各科手术准入、手术分级管理制度及重大手术报批制度的制定与执行情况。3调阅危重疑难病例、死亡病例及重大致残手术病例各5份，4核查标准（3）（7）的各种规范要求的落实

20、情况。 5121要点1缺一分区扣0.5分。无隔离病人净化区 扣1分。2要点2无制度扣1分，有制度落实不到位扣0.5分。3要点4任一项不符合要求扣1分。4要点3、5考核见感染管理部分。1一手术科室无诊疗常规扣 2分。常规与实际不符扣1分，有常规但未按常规执行一例病历扣0.5分。2无手术分级管理制度扣1分。有制度未执行扣0.5分3无大中型手术术前讨论一例病历扣1分。讨论不规范一例病历扣0.5分。4围手期管理：术前诊断错误每例次扣1分，手术适应证不明确每例次扣0.5分，术式选择不合理每例次扣0.5分，术前检查不充分每例次扣0.5分，无知情同意书每例次扣1分，发现一例未执行手术分级管理制度扣1分，缺器

21、械清点单每例次扣1分，术中意外处理不及时或不正确一例次扣1分。 标 准方 法 要 点分值扣分标准（6）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；（7）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。6药事质量管理与持续改进（1）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；（2）建立突发事件药品供应与药事管理机制；（3）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；（4）建立临床药师制，开展临床药学工作；（5）健全

22、临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；1管理规范，制度健全。2调剂室要服务临床、方便患者，位置适中，安全配套。有缺陷、事故登记、安全防范措施及对发生缺陷的责任者有教育、惩罚规定并认真执行。 3查突发事件药品供应与药事管理机制、考核办法。4开展临床药学工作，设立临床药师，开展临床用药指导；明确临床药师工作责任和任务，检查其职责落实情况，建立医、药、护协调的用药机制。 10术中改变手术方式未履行告知义务或告知未签字每例次扣1分，术后记录不及时、观察病情不仔细、

23、下达医嘱不及时各扣0.5分，并发症处理不得当每例次扣0.5分。5择期手术患者术前平均住院日大于3天一例扣1分。6一项核心制度落实不力扣1 分。7无危重抢救流程扣1分，抢救不及时扣1分，并发症、院内感染瞒报或漏报一例扣2分。8麻醉程序不规范扣1分，术中麻醉意外处理不及时一例扣2分。1制度不健全、落实措施不力，同一问题重复出现或发生率无明显下降，效果不明显扣1-3分；未严格执行有关法律法规发现一处扣2-3分。2药学部门布局、设施和工作流程不合理，不能为患者提供安全、及时、有效的药学服务扣2-4分。标 准方 法 要 点分值扣分标准（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；（7

24、）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。实地查看治疗药物监测仪器设备，查阅药物监测报告单和制订的治疗方案。查对重点患者进行治疗药物监测，参与制订个体化给药方案，查药物不良反应工作组织和ADR报表。5严格执行抗菌药物临床应用指导原则、山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。加强抗菌药管理，持续改进有成效。抽查10份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性； 6. 查医院贯彻

25、处方管理办法的具体措施；检查处方格式、颜色、书写、保管、处方审核、调配、核对、发药和签字符合规定要求和程序，书写规范；处方使用药品通用名以及处方用药的合理性。查药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”。查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；对门诊处方、住院处方有定期检查，有点评，有通报；对不按照药品通用名开具处方和不合理处方的医师有警告、限制处方权的处理措施。实地检查药品购进情况是否符合处方管理办法要求。西药、中药处方，随机抽查合格率，应为95%。7有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。严格执行医疗毒性药品、麻醉药品、

26、精神药品管理制度。8实地查看药剂科人员资质9现场查看医院药品和制剂。3无突发事件药品供应与药事管理机制、考核办法各扣2分。4药学管理工作模式未转变、考核办法不符合规定、未开展以合理用药为核心的临床药学工作扣3分。5未设临床药师扣3分（二级医院扣3分）；临床药师工作职责不明、工作不到位扣1-2分。有药品不良反应未按程序报告一例扣1分。药品购进不符合规定一种（无合理理由）扣2分。6不能严格执行有关规定，抗菌药物临床应用存在问题占抽查病历、处方10%扣2-5分。未开展细菌耐药监测工作扣3分（二级医院不能开展工作的应委托其他医院开展）开展比例过低扣1-2分。7. 要点7任一项达不到扣2分。药品购进不符

27、合规定一种（无合理理由）扣5分。处方合格率每降1%扣2分。8特殊药品管理一种不符合规定扣2分。发现一种伪劣、过期失效药品扣2分。标 准方 法 要 点分值扣分标准7护理管理（1）护理管理组织严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。1核查护士条例落实情况。2查看护理工作制度、护士岗位职责、疾病护理常规和护理技术操作规程。3参加护理交接班、护理查房、重危病人抢救等，考核各级护理人员对护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规知晓度与落实情况；4考核5-1

28、0名护理人员对护理技术操作规程的熟练程度。1查阅护理管理组织体系结构图及护理管理人员名单； 2专职或分管护理副院长定期参加护理工作会议(每季一次)，研究解决护理工作中的问题，有记录。3护理部人员配备能满足工作需要。4实行目标管理责任制，目标明确，措施可行，达标有依据。5听介绍，查看三级岗位职责。3249. 药学部门主要负责人为非药学专业技术人员扣5分。10. 发现一种无批号、过期、变质、失效药品扣3分，生产、销售、使用未经批准的制剂发现一种扣5分。1贯彻落实不力扣2分， 2无岗位职责扣1分，因岗位职责不明确造成工作失误扣2分。3制度、职责、常规和规程一项不健全或不切合实际、实用性差扣1-3分。

29、4制度一项落实不到位扣1分，一人次不熟悉扣1分。5技术操作一人不合格扣1.5分。1护理管理体系不完善与实际工作不相适应扣1分，因体系不完善而发生管理缺陷扣2分。2分管院领导无特殊理由，未定期参加会议，致使护理管理问题重复出现或发生率无明显下降扣1-2分。标 准方 法 要 点分值扣分标准护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（2）护理人力资源管理有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。6各管理层次职责与管理权限明确。询问护士长、护理部主任，了解职权行使情况。实地考察各级护理管理情况。1查看工作制度、护理部分工、监督与协调机制。实地考察各级护理管理情况。1查看护理人员安排使用情况，了解资格准入管理制度落实情况。2护士设岗应符合晋卫医字(1997)第88号山西省护士岗位设置原则(见汇编)。3按照中国护理事业发展规划纲要和山西省卫生厅实施方案提出的护士配置标准要求，合理配备。4查看护士各岗位职责、技术能力要求和工作标准。1对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。并逐步开展临床专科护士培训和认证工作。43护理部人员配备不合理，影响工作扣1-2分。4.无管理目标扣1分；目标不明确或措施不力扣0.5分