重性精神病分级.docx
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重性精神病分级
重性精神病分级
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重性精神疾病患者管理
重性精神疾病患者管理
萧县疾控中心王伟
主要内容
重性精神疾病病例管理办法
重性精神疾病随访内容及技巧
重性精神疾病病例管理办法
主要内容：
重性精神疾病病例管理意义
重性精神疾病病例管理策略
重性精神疾病个案管理
一、重性精神疾病病例管理意义
重性精神疾病病例管理的必要性体现在以下几个方面：
1、后果危害严重：
主要是发病的时候丧失对疾病的自知力或者判断力，缺乏对自己行为的一种控制的能力，可能导致危害公共安全或他人人身安全的行为，甚至出现自杀、自伤的行为。
2、患者数字庞大：
我们国家15岁以上的重性精神障碍的病人，总约有1600多万人，而且15岁以下内各类精神疾病的患者是有3000万人。
3、家属及患者面临的社会压力和精神物质负担沉重，因此对重性精神疾病病例进行管理很有必要。
二、重性精神疾病病例管理的对象
精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、重性抑郁障碍患者；需要危机干预的人群。
三、重性精神疾病病例管理策略
1、危重情况处置 一般的是危重情况如有暴力、自杀、自伤的危险的行为、有急性的药物反应，或者是出现严重的躯体疾病的患者，甚至服用精神科用药的期间，出现躯体疾病并发症，比如肺炎、脑炎、急性感染、败血症之类的需要马上处理。
作为基层的工作人员，对症处理之后，保持生命体征平稳，立即转诊。
2、病情不稳定者对于病情有波动的患者，对症治疗之后，转上级医院进行治疗并在2个星期之内还需要随访。
三、重性精神疾病病例管理策略
3、病情基本稳定患者 病情基本上处于不稳定和稳定之间，适当调整剂量，以减轻副作用，并观察4到6个星期。
4、病情稳定患者 若无其他异常，继续执行目前的治疗方案，每3个月随访一次。
在治疗过程中，根据患者治疗效果的不同，对患者的治疗策略是随时改变的，不是一成不变的，需根据情况调整策略，并对转诊或会诊的病人及时做随访。
四、重性精神疾病病例基础管理
1、随访时对患者及其家属进行康复指导和心理支持。
2、针对患者每年至少进行1次健康检查。
3、适当增加检查项目，以发现并避免相关疾病的发生。
4、随访次数和工作内容根据实际情况酌情制定。
五、重性精神疾病病例个案管理
1、管理内容
针对已经确诊的患者，评估患者的功能损害及面临的问题，根据评估结果制定阶段性治疗方案以及生活职业能力康复措施，并制定实施计划，定期进行效果评估，根据评估结果改进计划，进行随访。
五、重性精神疾病病例个案管理
2、管理团队 以精神科执业医师和护士为主，社会工作者、心理卫生人员参加，管理组成员根据各自特长对患者分工合作，个案管理组负责制定患者个案管理计划。
3、管理计划 医疗计划，要明确他的病史，对病史有详细全面的了解，便于更好的用药，同时进行精神躯体状况检查，进行危险性的评估，还有服药的依从性的评估，还有药物不良反应的评估，再制定用药方案；生活职业康复
训练计划，一般的是从病人的个人的日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、还有社区适应的方面，职业与学习状况的方面进行评估。
先评估他的这方面的一些依从性，再评估他在这方面的一些能力，然后再做一些有针对性的一种计划。
4、计划实施 个案管理员负责帮助患者与家属执行。
执行过程中管理员不断完善计划；执行过程中管理员与患者与家属属于平等、协作关系。
五、重性精神疾病病例个案管理
5、管理程序 6级危险性评估，如下：
0级：
无任何以下1-5级中的任何行为；
1级：
口头威胁、喊叫、无打砸行为；
2级：
打砸行为局限在家里，能被劝说制止；
3级：
明显不分场合的打砸行为，针对财物，不能接受劝说而停止；
4级：
不分场合持续的打砸行为，针对财物或人，不能接受劝说而停止；
5级：
无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器，针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为。
五、重性精神疾病病例个案管理
6、注意事项：
对新入患者进行危险评估。
每次随访都要进行危险评估。
一旦发现危害行为或不良反应，及时通告家属，并做相应处理。
如果我们处理不到的话，我们可以请上级老师指导我们，或者是请精神科职业大夫帮助我们、协助我们去做；
危险评估3级以上，要做一些相应处置，做积极的干预。
六、分级管理
1、一级管理 危险性评估在1到5级的患者，符合下列其中之一的属于一级管理：
半年内出现过口头威胁、喊叫、但无打砸行为；
半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者。
半年内有影响社会或家庭的行为者的其他行为；
半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
六、分级管理
2、二级管理主要针对危险性评估为0级的患者。
3、三级管理危险性评估为0级，符合下列其中之一的属于三级管理：
病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗；
病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，
六、分级管理
4、四级管理 危险性评估为0级，病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为。
5、随访时间 一级管理患者：
2周内随访，连续观察4-6周药物疗效。
二、三、四级管理患者：
每3个月随访一次。
六、分级管理
6、注意事项
随访内容需包含基础管理、危险性及社会性三个方面。
随时根据效果评估提出建议，完善计划。
发现情况及时向上级汇报。
为病情不稳定者寻找原因并处理。
对有不良心理反应者提供心理援助。
对功能缺陷者提供康复指导。
对恢复工作学习者提供连续性支持。
争取家属参与个案管理。
六、分级管理
7、用药原则
安全性 目标：
既能控制症状，又避免出现严重药物不良反应。
考虑患者方面 充分考虑患者的年龄、躯体状况、药物的耐受性、躯体合并症的等相关情况。
考虑药物方面 考虑药物的特点 避免副作用
排除用药禁忌症
处理不良反应
血药浓度检测。
六、分级管理
及时性 及早的用药，一旦发现有用药的指征，我们就尽早用药。
有效性 使用对患者有效果的药物
经济性 要根据患者的实际经济状况来进行考虑，不要造成太大负担。
个体化 根据不同患者不同情况使用不同药物单一性 精神科药物之间相互作用比较明显，尽可能的使用单一药物。
六、分级管理
系统性 用药时需要根据发病症状、相关病史及治疗情况的体统的分析制定方案。
长期性 治疗过程是长期的，不可轻易停药
六、分级管理
8、效果评估
治疗有效性
遵从医嘱情况
心里、社会功能损害减轻情况
参与社会生活程度、能力改善或发展情况
客观处境和自我感受改善情况
重性精神疾病随访内容及技巧
主要内容：
重性精神病人随访内容
重性精神病人随访技巧
一、重性精神病人随访意义
对重性精神病人进行随访的意义在于：
病情观察；健康教育和康复指导；患者、家属心理支持；维持社会公共利益、防止意外事故发生；专业人员积累经验和学科进步。
二、重性精神病人随访内容
一般情况了解
1、意识状态。
是指意识是否清楚，是疾病诊断的重要前提。
一边谈话，一边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力是否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆。
2、仪态。
了解着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰或不修边幅，皮肤有无伤痕，年貌是否相符，态度与举止可用安静、自然、活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感描述。
二、重性精神病人随访内容
3、接触。
了解患者对医生和周围其他人的交往情况，可用良好、欠佳、不良等描述。
4、言语。
通过观察和交谈了解患者音调高低、语流速度和言语内容，有无自言自语，言语增多、减少或中断。
回答是否切题，中心内容是否明确。
有无病理性述、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。
二、重性精神病人随访内容
5、睡眠、饮食和体重。
了解入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时间、起床之后的感受。
饮食方面要了解次数、量、三餐食物构成、其他零食，食欲，关注体重的增加、减轻、维持。
6、大小便情况。
了解大小便次数、性状、颜色、变化情况、相关饮食、饮水、服药、运动情况。
二、重性精神病人随访内容
7、疾病自知力。
患者对自己精神状态的认识和判断能力。
如问：
“你觉得自己有病吗？
”、“为什么说自己有病？
”检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。
8、病情变化随访，躯体和精神状况。
9、躯体情况。
了解有无不良躯体主诉，如头痛、头昏、疼痛、腹痛、腹泻等，警惕、确认和排除躯体疾病共病情况等。
检查体温、脉搏、呼吸、血压，内科
和神经系统查体，并记录。
二、重性精神病人随访内容
10、精神检查
感知觉 主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍，直接询问：
还有人在议论你吗？
观察表情与行为表现：
自语自笑、得意洋洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞耳、猜疑目光注视并拒食。
思维活动
思维连贯性：
思维散漫，分析患者言语内容前后是否围绕同一主题进行。
二、重性精神病人随访内容
思维逻辑性：
前后是否存在因果、转折、推理、演绎的关系。
思维内容：
被害妄想、夸大妄想、钟情妄想等。
情感活动即要观察外部表情，又要询问内心体验，在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现和谈话内容协调一致。
二、重性精神病人随访内容
意志和行为 通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？
“在家里你感到生活的怎样？
“有何要求？
”等，观察有无动作增多或减少、奇异动作、蜡样屈曲、违拗、木僵状态，紧张综合症、强迫行为等。
二、重性精神病人随访内容
认识水平
记忆力：
远近记忆
理解力：
如对成语“忘恩负义”的解释。
判断力：
如“过河拆桥”是好事吗？
比较：
如桌子和凳子有什么不一样？
注意力：
观察注意持续时间、强度、焦点注意。
常识：
如一年有哪几个季节?
国庆节是哪天？
计算力：
心算连续递减100－7等多少？
此法有助于了解患者的注意、计算及数字保持能力。
二、重性精神病人随访内容
其他内容
强制性思维：
“你觉得自己可完全控制思考吗？
”、“有否觉得自己思考受别人支配？
”。
思维插入：
“你有突然思考消失，有某种思想插入你的脑中？
”
强迫观念和行为：
控制不住，明知没有必要，否则焦虑不安。
如控制不住想别人会传染我细菌，促使自己反复不断洗手。
强迫性仪式动作：
如必须按照以下顺序进行：
先穿鞋，后穿衣服，再穿裤子。
二、重性精神病人随访内容
躯体疾病处置和精神科用药情况
1、躯体疾病处置和服药情况
躯体疾病治疗和服药情况包括名称、用量、用法、服药后病情变化和不良反应。
躯体疾病服药与重性精神疾病服药相互拮抗、促进和错时服药情况。
手术前患者精神科药物用法用量调整，包括停药、肌肉注射、口服等。
二、重性精神病人随访内容
2、精神科用药情况
精神科用药主要有抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂、增效剂、缓解副作用的药物等。
药物剂量和用法：
长效短效、每天一次或两次、睡前或饭后服用、每次多少剂量等；药物的治疗作用：
起效时间、无效、有效、部分有效；药物不良反应：
恶心、体重增加、血象改变、心慌、口干等；对躯体疾病影响：
抑制呼吸、心脏传导阻滞。
二、重性精神病人随访内容
社会功能恢复情况
1、个人角色和功能
个人角色是否能胜任？
是否有角色错位和缺如？
个人社会功能：
是否可以自我照顾，是否可以照顾他人，职业功能恢复情况，社会角色恢复情况等。
二、重性精神病人随访内容
2、社会交往和沟通
社会交往能力恢复情况体现在能否与朋友、同事、邻居交往，结交新朋友能力，公共场所表现如何等。
自我表达能力恢复情况体现在能否表达自己的意见、想法和看法，自己情感的表达，自己愿望的
表达恢复情况如何，是否出现懒散、退缩、隔离、增强等。
二、重性精神病人随访内容
药物副反应的表现和处理
1、抗焦虑药不良反应及处理
包括扎来普隆、丁螺环酮、左匹克隆、咪达错仑、笨二氮卓类。
遗忘、困倦时建议驾驶机动车注意，出现胃肠道不适、恶心、口干、便秘、食欲减退应注意观察、解释。
观察是否有头疼、眩晕、激动、失眠、感觉异常。
偶有心电图Ｔ波轻度改变及肝功能异常是应复查心电图和肝功，根据检查结果处理，严格按照医嘱合理用药，避免药物依赖。
二、重性精神病人随访内容
２、心境稳定剂不良反应及处理
碳酸锂
胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、厌食、口渴；神经系统反应表现为手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头疼、头昏、记忆减退、尿频、浮肿、体重增加、低血压、心电图异常，长期应用可出现甲状腺肿及肾功能降低，胃肠道症状加重，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑理中毒症状，严重者可出现意识障
碍，呈急性脑病综合征，此时应停药。
二、重性精神病人随访内容
丙戊酸钠
观察有无恶心、呕吐、厌食、嗜睡、脱发、无力、共济失调等。
淋巴细胞增多、血小板减少，具有致畸作用，应进行血常规复查、孕前至少半年停药。
应进行肝功能监测，避免肝损害、肝酶增高等不良反应。
二、重性精神病人随访内容
卡马西平
卡马西平不良反应表现为眼震、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头疼、嗜睡、不安、激惹、活动增多，当出现恶心、呕吐、口干、便秘、肝功能异常应进行肝功能监测。
心电图监测是否有房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞。
卡马西平有致畸作用，孕妇不宜使用，孕前至少半年停药。
此外还应进行电解质监测、血常规监测。
出现过敏性皮疹，甚至发展为剥脱性皮炎和毒性表皮细胞坏死时停药。
二、重性精神病人随访内容
3、抗抑郁药物不良反应及处理
自主神经系统反应 表现为口干、便秘、视力模糊、排尿困难、体位性低血压，与药物的抗碱作用有关，又称抗胆碱副反应，一般不会影响治疗，在用药过程中逐渐减少，便秘时可以麻仁丸、酚酞、开塞露，口干可多食些水果或用些生津的中药。
二、重性精神病人随访内容
心血管系统 表现为心跳加快、传导阻滞、心律不齐，窦性心动过速，心率没分100次以上，可加用普奈洛尔，心率恢复正常后可停用。
定期作心电图检查，发现异常情况要及时采取措施，必要时可停止用药，应用心的安时注意询问患者有无哮喘历史，如有，禁用心的安，可用倍他乐克。
二、重性精神病人随访内容
神经系统 反应表现为双手指出现细微的震颤，一般可不作处理，大剂量用药时，偶尔可出现痉挛发作，处理的方法是减少药量或加用抗痉挛药。
精神方面 部分抗抑郁药有较强的镇静和嗜睡作用，但对伴有严重失眠的抑郁症病人，可利用其镇静和嗜睡的副作用来解决失眠问题，病情已缓解的病人，过度镇静会影响其正常工作和生活，可将维持剂量的药于晚上顿服。
二、重性精神病人随访内容
其他方面 其他反应还包括过敏性皮疹、肝脏损害、体重增加、月经紊乱等。
服用5—HT能药物和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群称为5-HT综合征，表现为精神状态、行为、运动系统功能改变和植物神经功能紊乱。
应立即停药，对症支持治疗。
二、重性精神病人随访内容
4、抗精神病药不良反应及处理
过度镇静表现为无力、嗜睡，多见于治疗开始，以后可逐渐产生耐受，可采用低效价类和氯氮平缓解。
意识障碍表现为定向障碍、行为无目的、表情茫然、言语懒散、错觉、幻觉、兴奋躁动或冲动行为，可伴心跳加快、出汗、构音不清等，症状多见于午后或晚间，应立即停药、对症支持治疗、减少合并用药。
二、重性精神病人随访内容
精神运动性兴奋指原有精神症状基础上出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等。
药源性抑郁状态：
焦虑、烦躁、消极悲观、情绪地理、自责自罪、甚至自伤自杀，可换药、减药、加抗抑郁药物。
伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重，应换药或调整剂量。
二、重性精神病人随访内容
恶性综合症多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。
表现显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍，应停药，对症支持。
椎体外系反应表现为急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森综合症、迟发性运动障碍、癫痫发作。
应适当减药、换药，或使用拮抗药物。
皮疹、光敏，严重时停药或换药；心血管、消化、血液系统改变时应定期复查心电图、肝肾功能、血常规。
二、重性精神病人随访内容
家庭护理
1、家庭护理情况随访
家庭护理情况随访要了解情感表达，是否过分关注或过分冷漠，饮食结构是否合理，运动足量是否足够，采取哪些物理治疗方法等。
2、环境变化随访 环境变化随访要了解个人、家庭及社会变化。
如个人婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、下岗、退休等；亲友去世、新成员加入、家庭矛盾等，及社区结构改变、国家、单位和社会政策变化和改革。
要注意环境变化是否会引起患者态度和行为变化，防止伤人、毁物、自杀等事件发生。
三、重性精神病人随访技巧
专业人员要注意外表、衣着，提前预约，有计划和目的，熟悉病人病史，表达清晰准确，掌握随访技巧如倾听、共情、对质、翻译、适当肢体语言、中立、认同、恰当回应等，结束随访时能够总结发言、强化进步、弱化不足、提出看法和建议。
重性精神疾病管理经验交流
中卫市沙坡头区东园镇
重性精神疾病管理治疗项目工作汇报
中卫市东园镇位于中卫市沙坡头区东北角，面积65平方公里，辖区常住人口35699人，共有20个行政村，18个医疗机构，57名乡村两级卫生专业技术人员。
自2016年以来，按照中卫市卫生局及市疾病预防控制中心的安排部署，我院全面开展了重性精神疾病患者摸排、诊疗、随访、个案管理、应急处置等工作。
截止目前，共确诊重性精神疾病患者73人，其中项目免费治疗患者24例，有效地保护了重性精神疾病患者的身心健康，为创建和谐富裕新中卫做出了应有贡献。
现将近年来我镇重性精神疾病的管理治疗工作情况汇报如下：
一、工作措施
领导重视、制度完善、职责明确
按照市卫生局及CDC工作要求，我院专门成立了由院长任组长的重性精神疾病管理治疗领导小组，完善了相关管理制度。
安排1名执业医师专门负责辖区重性精神疾病管理治疗工作。
同时明确辖区每一个村卫生所门诊大夫为辖区个案管理员，具体负责本辖区重性精神疾病管理工作，并将其工作完成情况与基本公共卫生服务绩效工资进行挂钩。
通过乡
村两级明确职责，联合管理，为切实做好东园镇辖区重性精神疾病管理治疗工作奠定了基础。
加强精卫知识宣传及培训
一是结合宁夏全民健康行动及各种宣传日，采取群众喜闻乐见的多种宣传形式，在全镇范围内大力宣传普及精神卫生知识。
积极倡导辖区对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社会和谐稳定。
二是个案管理员在入户随访时，经常与患者家属谈心，在了解患者病情的同时，对家属进行健康宣教。
三是以集中培训为主，每季度对辖区个案管理员进行一次重性精神疾病知识及随访管理的要点及注意事项方面的强化培训。
四是积极参加上级组织的相关专业技术培训，组织乡村两级认真学习、贯彻落实《重性精神疾病管理治疗工作规范》及《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，有效提高各级管理水平。
病人筛查、随访管理
按照工作任务安排，我院积极组织辖区各乡村医生以村、队为单位，对精神疾病患者进行排查，逐户逐人筛查，做到逐人见面，确保不遗漏。
对排查发现的疑似重性精神疾病病例，汇总后报中卫市疾控中心慢病科。
对确诊病例全部建立居民健康档案，规范随访管理。
加强督导检查，加强应急处置
工作中，我们不定期深入各村开展督导检查工作，对管理的病人进行入户随访，及时发现排除各种隐患。
自项目工作开展以来，对发现存在肇事肇祸行为的患者以及发生危险性行为的患者，积极联系派出所及110协同进行现场临时性应急处置。
截止目前，共进行了7次应急处置。
加强与上级业务部门及相关部门的沟通与协作
为确保各项工作高质量进行，日常工作中我们加强了与市疾控中心、自治区宁安医院以及镇派出所交流与联系，积极有效解决工作中遇到的各种问题。
一是建立、完善了相关工作机制，日常工作中多与市CDC、宁安医院、镇派出所交流。
二是对几例有自伤、自杀念头的精神分裂症患者，卫生院项目专干经常到患者家中，和患者谈心，通过开导、倾听患者诉说、向宁安医院专家咨询后调整用药等手段，使患者病情趋于稳定；三是有几例患者病情恶化，因家庭贫困放弃治疗，又多次肇事，我们耐心向患者家属宣传国家的惠民政策，积极联系项目救助资金，协同中卫市CDC积极争取民政部门大病救助，切实解决患者家庭负担后，最终通过住院治疗使患者病情稳定。
四是对市CDC督导检查时发现的问题及时整改。
三、工作亮点
妥善做好保密工作
由于相当一部分患者是未成年人，可能影响婚育等问题，家属顾忌较多，这就需要我们在日常工作时注意方式方法，我们要求乡村医生在摸排、随访、通知患者体检或取药时必须做到一对一的进行，严格为患者保密。
积极开展健康知识宣传
每年十月份结合“世界精神卫生日”展开宣传。
出黑板专栏，在集贸市场悬挂横幅，设置咨询台，向群众讲解精神卫生相关知识；广泛搜集资料编印通俗易懂、简明实用的重性精神疾病防治知识宣传单发于患者家属。
多次举办患者家属座谈会
向家属讲解常见病种的基本知识，日常护理注意事项，发生危险行为时的自我防范技能等。
对家属们提出的患者生活、治疗及家属日常陪护等方面的问题，一一进行现场解答。
规范管理患者
每确诊1例重性精神疾病患者，立即建立居民健康档案，分级管理。
病情稳定的患者每季度随访一次；病情不稳定的患者，根据危险性评估等级，月月随访、周周随访，必要时每天随访，密切关注患者病情变化。
对被评估为高风险等级、具有肇事肇祸危险倾向的贫困重性精神疾病病人，制定个案化管理方案，在自治区宁安医院专家的指导下，实施免费药物治疗；各村卫生室个案管理员根据个案管理计划，定期开展随访;要求对个案管理的重性精
神病患者在历次随访过程中对患者进行全面细心观察，同时向患者家属进行耐心、仔细的询问，以便于全面了解患者近期病情变化。
必要时，在不泄露患者私密的情况下，也可向邻里了解患者情况。
及时将患者信息进行记录、汇总、上报，并在专科医师的指导下进行用药指导，力争把患者可能出现的肇事肇祸行为遏制在萌芽状态，做到早发现、早防范；对服药患者定期督促进行血常规、肝功、心电图等项目检查，以防药物对患者身体造成损害引起医患纠纷。
认真落实村卫生室绩效考核
我院在村卫生室管理方面认真落实十类43项公共卫生工作，加强绩效考核。
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