医学诊疗制度手册二甲以上医院使用.docx

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医学诊疗制度手册二甲以上医院使用

目录

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、危重病人抢救制度

四、会诊制度

五、疑难病例讨论制度

六、术前病例讨论制度

七、死亡病例讨论制度

八、值班、交接班制度

九、病历管理制度

（一）病历管理制度

（二）病历借阅管理制度

（三）病历复印（复制）管理制度

附：

病历书写基本规范

十、查对制度

十二、新技术新业务准入管理制度

首诊负责制度是体现医院医疗卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来医院后得到认真、及时的诊断、治疗、抢救。

要求医院各科室、各部门的人员认真履行职责，严格执行首诊负责制度。

一、门诊首诊负责制度

1、首诊医师认真接待每一位来医院就诊的患者，对非本专业范畴内的患者和边缘性患者，首诊医师均不得拒诊。

对非专业疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其疾病及应去就诊的科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊治，必要时请相关专业的医师会诊。

严禁相互推诿病人。

2、危重患者进入普通门诊就诊时，首诊医师必须积极采取措施，如需要转入急诊科或住院治疗，由首诊科室医务人员护送转送到相应科室。

二、急诊首诊负责制度

1、凡急、危、重症患者来医院就诊，首诊科室、医师必须认真负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后办理其它手续，不得延误、推诿。

2、凡急、危、重症患者来医院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极配合，通力协作。

3、凡属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊医师应认真负责地进行必要的抢救，写好简要病历、做好必要的辅助检查，并根据病情需要请相关科室医师会诊。

4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意。

转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室医务人员交待相关情况。

5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房不得借故拒收。

6、因医疗技术力量、设备条件限制，本院不能诊治，必须转院的患者，须向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医护部、主管院长同意，夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关医院联系。

7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留在医院抢救，待病情稳定再行转院；若家属执意要求转院，要做好相关的医疗文书记载并要求家属签字认可。

8、对已经挂号而非本专业的普通患者，接诊医师应向患者或家属解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士联系相应科室进行妥善安排。

三级查房制度

医院实行住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三级查房制度。

一、住院医师查房制度

1、住院医师每日查房2次（每日上、下午各1次），同时要参加专业组和全科业务查房，并做好查房记录。

2、新入院患者进入病房后住院医师或值班医师应及时（要求10分钟内）接诊，特殊情况下（如有抢救病人或手术时）不能及时接诊，应尽快上报上级医师，请其它医师接待病人；对急危、重症患者接诊30分钟内将病人病情向上级医师（或值班上级医师）报告。

适时完成对患者全面查体（急危、重症患者30分钟，一般患者1小时内）、制定出诊疗计划，在上级医师指导下给予积极的治疗。

3、住院医师对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视；对急危、重症和特殊患者，随时观察，并做好病情变化记录，严格诊疗计划，随时将病人的病情变化、诊疗中的问题及时向上级医师汇报并请其查房。

4、在上级医师查房前应做好准备工作（如：

病历、各项有关检查报告及所需用的检查器材等），查房时简要报告病历、提出需要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。

5、每日下班前应巡视病房，将重点患者情况向值班医师进行床旁交班，并将交班内容详细记录在交班本上。

6、住院医师节假日休息超过2天时应安排来医院进行查房。

周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗常规的要求进行术后观察、治疗、病程记录，不得因周休日、节假日而延误病人的观察、治疗和抢救。

7、住院患者出院前必须经过上级医师查房同意后，方可下达出院医嘱，出院记录经主治医师签字后，交主班护士放至病区内指定位置，患者或家属领取时签字备查。

8、住院医师查房内容：

（1）要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查房时应全面、准确地了解掌握患者病情，进行细致的体格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

（2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行情况，书写病程记录；

（3）向病人或家属履行检查、诊断及治疗等方面的告知义务；

（4）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

二、主治医师查房制度

1、业务查房每日至少1次，应有住院医师参加。

并参加全科查房。

2、对一般住院病人24小时以内查看病人，急危、重症患者随时完成首次查房。

3、重点关注急危、重症病人的病情变化，随时进行查房，并对诊断、治疗进行审视。

4、下班前巡视重点病人，与值班主治医师作好重点病人的交接班工作。

5、周末或节假日下班前对重点病人认真进行查房，节假日休息超过2日应安排来医院查房。

6、值班主治医师每日查房至少一次。

7、主治医师查房内容：

（1）对住院病人分组进行系统查房，提出明确的诊疗计划。

（2）对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听病人的陈述，了解病情变化，确定新诊疗方案；

（3）随时检查住院医师的病历书写，并纠正病历记录中的错误，及时补充病史、检查、诊断及治疗方案；

（4）要及时解决下级医师提出的问题，重点对病人诊断依据、鉴别诊断进行认真的分析，对诊疗计划进行审定和调整，并在查房记录上签字，必要时亲自书写重要病程记录。

（5）书写住院记录中的确定诊断；

（6）指导特殊检查；完成重点病人的临床技术操作；

（7）能够独立完成，并指导住院医师完成中等以下手术操作；

（8）根据病人的病情决定病人的会诊、转诊及适时出院等事宜；

（9）做好危重症、疑难病例的诊断、治疗和分析，及时向上级医师汇报，提请上级医师查房；必要时提请全科进行病例讨论，并做好病例讨论前资料准备工作。

三、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度

1、每周查房1－2次，要求全科医师及护士长参加，并在查房记录上签字；

2、对新入院病人及时查房，一般患者48小时内，急危、重症患者应及时有查房意见。

确定急危、重症和疑难病例的诊断、治疗原则，决定重大手术项目；

3、能够独立完成中等以上手术，并能指导下一级医师完成中等以上疑难手术；

4、负责本专业疑难病例讨论，危重、疑难病人的抢救，决定院内、院外的会诊；

5、周五下午带领科内值班医师及护士长对重点病人进行巡视。

节日休假期间要安排来医院对新病人、重点病人进行查房，指导治疗。

6、科主任、主任医师（副主任医师）查房内容：

（1）解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。

（2）听取医师、护士对诊疗和护理中的意见。

检查医疗护理质量，抽查医嘱、病历、护理等相关资料。

（3）结合病例开展病例讨论和教学活动，结合急危、重症和疑难病例，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行分析，提高各级医师诊疗水平；

（4）将国内外学术、科研最新信息，先进的检测、诊断信息传达给本科室医务人员；

（5）征求住院病人对医疗、护理等方面的意见，发现问题及时解决，营造良好的医疗氛围。

危重病人抢救制度

1、抢救范围

凡病人的病情处于危重阶段，有生命危险的均属于医疗抢救范围。

2、抢救分类

（1）一般抢救：

由科内主任（副主任）医师组织抢救并报告医护部。

（2）科级抢救：

由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组进行抢救，并报告医护部。

（3）院级抢救：

由病人所在科室主任提出，医护部组织有关科室组成抢救小组共同参加抢救,并报告医疗院长。

3、抢救准备

（1）各病区抢救室（或监护室）、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械设备。

（2）各种急救药品、器械设备等应定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。

（3）各科室应对常见危重病制订出抢救的诊疗常规，应制定各种疾病的抢救预案，平时应加强训练、考核，医护人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。

（4）建立院、科两级抢救通讯网络（医院有医疗抢救专家委员会，科内有医疗抢救小组）。

4、抢救要求

（1）参加抢救医护人员要严格遵照各种疾病抢救的诊疗常规，及时准确地对病人进行抢救治疗。

（2）在危重病人的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要听从指挥，严肃认真、分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。

（3）抢救过程中医护要密切合作，口头医嘱执行护士必须复述一遍，无误后方可执行。

各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中存放，以便查对，并及时补记医嘱。

（4）抢救时科主任应适时安排医师及时向病人家属或单位人员交待病情及预后，以取得家属和单位配合；抢救时如病人家属或单位人员不在医院，主管医师应向科主任汇报，并报告医护部（节假日、夜间报告总值班）。

一切抢救工作要做好医学文书记录，要求对病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作上级医师的意见及向家属交待的情况等均应及时、详细、准确、清晰、完整地记入病历并记录执行时间。

（5）抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齐清洁。

（6）新入院或突发性的危重病人、应及时通知医护部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医护部，另一份贴在病历上。

（7）抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应满足临床抢救需要，不得以任何借口加以拖延、拒绝，总务部应保证水、电、气、救护车等供应。

（8）每次抢救完毕，要按规定做好抢救登记（日期、病历号、病人姓名、诊断、简要抢救经过和效果评价）。

（9）抢救结束后应认真总结经验。

危重病人抢救结果，应以书面形式报告医护部，医护部要将抢救的结果以书面形式汇报主管院长。

会诊制度

为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，凡遇到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能确诊时，应及时申请会诊。

一、科内会诊

1、门诊会诊

门诊医师对三次就诊不能确诊的病人，要及时转到上级医师门诊会诊，保证病人得到有效的诊断治疗。

门诊医师对本专业内疑难病例，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有关医师参加科内疑难病例会诊，会诊时，由经治医师报告病历、诊疗经过并提出需要解决的问题，全体医师进行会诊讨论，明确诊断和治疗意见。

经治医师应准确，完整地做好会诊记录，并按照会诊意见进行检查治疗。

2、病房

对本科内疑难危重病人或7日不能确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集相关专业医务人员参加会诊，会诊时，由经治医师报告病历及诊疗情况，全体医务人员进行会诊讨论，进一步明确诊断和诊疗意见。

经治医师应准确，完整地做好会诊记录。

严格按照会诊意见进行检查治疗。

二、科间会诊

1、门诊会诊

（1）根据病人的病情需要其它专业医师会诊或转专科门诊者，必须经本科门诊上级医师审核签字后，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将病人送往被邀科室会诊。

（2）会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。

2、病房会诊

（1）申请会诊应由主治医师以上医师提出，经治医师准备相关资料，申请会诊科室必须提供简要病史、体检和必要的辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目的要求认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

（2）被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上医师，在24小时内完成会