关于深圳市医疗保险办法中累计缴费年限和连续缴费问题.docx
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关于深圳市医疗保险办法中累计缴费年限和连续缴费问题
关于《深圳市医疗保险办法》中
累计缴费年限和连续缴费问题的讨论
2011年7月1日，我国《社会保险法》（以下简称《社保法》）正式颁布实施，《社保法》的出台要求各地与之冲突和矛盾的政策应予以调整或废止。
根据《社保法》要求，我市对现行的《深圳市社会医疗保险办法》进行了修订。
5月4日，我市公布《深圳市社会医疗保险办法（修订稿）》（以下简称《办法》）。
其中第13条、20条关于医疗保险累计最低缴费年限长短、连续缴费年限中断后所享受待遇引发了广泛的关注和讨论。
社保局作为政策的执行和操作部门，愿从专业部门的角度参加讨论，对问题进行分析，以便广大公众更多地了解医疗保险，为政府决策提供参考。
一、国民医疗保障制度类型
国家通过建立社会医疗保障制度，当国民患病就医时，给予经济帮助，避免国民无力承担医疗费用而影响其生命健康，各国医疗保障制度一般分为以下几种类型：
（表1）世界各主要国家的医保类型
国家
医疗保障类型
资金筹集
英国
福利型
通过税收筹集资金，在财政预算中安排国民健康保险支付；国民医疗免费。
德国
缴费型
立法强制，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费；用于雇员及其家属就医。
新加坡
储蓄型
立法强制以家庭为单位储蓄医疗基金；通过纵向积累解决就医费用。
美国
商业与福利救助结合型
一般群体参加商业医疗保险，雇主雇员分担商业医疗保险的费用，政府给予免税优惠；65岁以上老年人和接受救济金的人群参加政府的社会保险，低收入、失业人员、残疾人员享受政府医疗救助，费用来源于社会保障税、联邦政府和州政府分别支付及申请人缴费。
中国
以缴费为主与部分福利结合型，含城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种形式
城镇职工医疗保险由国家通过立法强制实施，由单位与职工共同缴费；城镇、农村居民医疗保险采取自愿缴费、参保政府给予补贴。
政府从以下几方面给予资助：
一是对缴费能力不足的人如非从业居民、农村居民、低保人员、丧失劳动能力人员参加医疗保险给予部分或全部补贴；二是医保基金出现赤字时予以补足；三是医保缴费税前列支，对缴费予以税收饶让；四是承担医疗保险服务经办工作全部经费。
二、我国实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度
我国现阶段实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度。
医疗保险遵循以下规则：
（一）社会共济。
由于疾病不可能在所有人中同时发生，因此，经济互助就成为可能。
即：
参保人中未患病参保人所缴纳的医疗费，可以集中起来给患病参保人使用，从而分担患病参保人所发生的医疗费用。
我国的社会医疗保险实质是在参保人群实行经济互助，政府财力给予一定资助，共同分担疾病风险的一项制度。
（二）大数法则。
参保人数越多，筹集基金越多，抗风险的能力就越强,每个参保人所需承担的缴费也会降低，参保人数越少则反之。
（三）权利义务对等。
我国的社会医疗保险是一种以缴费为主的保障制度，对职工等有能力缴费的人员必须缴费才能享受医疗保险待遇。
对缴费能力不足或无能力缴费的人群，如：
非从业居民、农业居民、低收入人群、丧失劳动能力的残疾人等，国家给予部分或全部补贴，鼓励帮助其参加医疗保险。
因此，无论何人要享受参加社会医疗保险的权利，必须履行缴纳社会医疗保险费用的义务。
从缴纳医疗保险费的角度看，患病风险越大的人群，参保缴费的愿望越强，患病风险越小的人群，参保缴费的愿望越低甚至抵制参保缴费。
如果是这样，医疗保险也就难以起到社会共济、风险分担的作用了，对按时足额连续缴费的人也是不公平的。
三、我市的社会医疗保险制度
我市社会医疗保险遵循国家“保基本、广覆盖、多层次、可持续”的要求和原则，不断完善，形成了以下主要特点：
（一）医疗保险覆盖范围广
2011年全国人口普查公布的深圳常住人口为1035万，我市2012年5月底参保人数为1118万，已基本实现了“应保尽保”。
（表2）2012年我市医疗保险参保人数
医保形式
参保人数
综合医保
269万（非户籍94万）
住院医保
其中：
少儿医保
343万（非户籍278万）
92万（非户籍33万）
农民工医保
506万（非户籍）
合计
1118万人（非户籍878万）
（二）医疗保险缴费标准较低
（表3）深圳与全国其他城市医疗保险缴费比例比较
城市
医保形式
缴费比例
深圳
综合医保
按工资总额：
单位缴6.5%（含地补）\个人缴2%
住院医保
按市平均工资：
单位缴0.6%（含地补）\个人缴0.2%
农民工医保
单位缴8元/月\个人缴4元/月
北京
本市城镇职工
按工资总额：
单位缴10%（含补充）\个人缴2%+3元
上海
本市城镇职工
按工资总额：
单位缴12%\个人缴2%
广州
本市城镇职工
按工资总额：
单位8.5%（含补充）\个人2%
外地农民工
按缴市平均工资1.2%
注：
除深圳外，其余数据均来自网络公布
（三）医疗保险形式多样，兼顾不同群体的缴费能力，整体待遇水平较高。
我市医疗保险有综合、住院、农民工医疗保险三种形式，均解决参保人住院、门诊大病和门诊普通疾病的基本医疗需求，三种医保形式的待遇水平都达到并超过国家要求在“十二五”期间实现的目标。
（表4）基本医疗保险待遇比较表
城市
住院起付线
住院报销比例
门诊
划入个人
帐户比例
深圳
综合
一级医院100元
二级医院200元
三级医院300元
市外医院400元
在职90%
退休95%
个人帐户支付。
社康中心药品和诊疗项目的费用70%个人帐户支付，30%统筹基金支付。
个人帐户不足支付的，超社平工资5%以上部分，由统筹基金支付70%（70岁以上报80%）
在职5%—5.6%
退休8.05%
住院
在职90%
退休95%
甲类药记帐80%
乙类药记帐60%
一个医保年度在绑定社康门诊费用最高额度800元
无
农民工
在职76%
退休95%
无
上海
在职1500元
退休700-1200元
在职85%
退休92%
个人账户支付
在职2.5%-3.5%
退休4%-4.5%
广州
400元-1600元
在职80-90%/
退休86-93%
外来人员64-72%
职工退休人员55%-75%
外来\灵活就业45%-65%
每月限额300元不累计.
2%-4.1%
北京
1300元
80-97%
个人账户支付
在职2.8%-4%
退休4.3%-4.8%
国家
目标
不超过上年度年均工资的10%
不低于75%
单位缴费30%
+个人缴费全部
注：
除深圳外，其余数据均来自网络公布
（四）探索建立地方补充医疗保险，在国家规定的基本医疗保险保障范围以外，地方补充医疗保险参保人得到更高的保障。
参加综合医保和住院医保的参保人同时参加地方补充医疗保险,在国家规定的封顶线外享受地方补充医疗保险所增加的支付限额，在国家基本医疗保险目录中的基本医保药品2627种外，增加药品335种，纳入地方补充医保支付范围。
表（5）深圳基本医疗保险和地方补充医疗保险的最高支付限额
连续参保时间
基本医保最高支付限额
（按2011年度在岗职工年均
工资5.5万元的倍数计算）
地方补充最高支付限额
合计
不满半年
1倍:
5.5万
不享受
5.5万
满半年不满1年
2倍：
11万
5万元
11+5=16万
满1年不满2年
3倍：
16.5万
10万元
16.5+10=26.5万
满2年不满3年
4倍：
22万
15万元
22+15=37万
满3年不满6年
5倍：
27.5万
20万元
20+27.5=47.5万
满6年以上
6倍：
33万
不设最高支付限额
不设支付限额
四、关于退休后不缴费仍可继续享受医疗保险待遇的最低累计年限问题
（一）为什么要制定医疗保险的最低缴费年限？
我国社会医疗保险由原公费医疗和劳保医疗逐步改革而来，在改革的初期，对企业采取在职人员参保，退休人员直接纳入医保的做法，在职人员缴费、退休人员则可享受待遇；在职人员不缴费、退休人员则不能享受待遇。
这种做法将退休人员待遇与在职人员缴费捆绑在一起，一旦单位经济困难中断缴费，退休人员待遇就没有保障。
为解决这一问题，部分地区在90年代末采取了新的做法，即规定退休人员如果在职时缴费达到一定年限，退休后则不需缴费也可以享受医疗保险待遇，与其退休前所在单位是否缴费不关联。
国家《社保法》采用了这一做法，在第二十七条规定：
“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
”我市现行的医疗保险规定，退休人员的医保费用由养老保险基金支付，实行的是终身缴费制。
即现在在我市领取养老保险待遇的退休人员，由养老保险基金为其缴纳退休后的医疗保险费。
目前，在市人大审议的养老保险条例（修订案）中，已删除“养老保险基金为退休人员缴纳医疗保险费”的规定（已退休的人员原有待遇不作调整）。
因此，医疗保险要制定相应的政策予以衔接。
国家目前未规定统一的医疗保险最低累计缴费年限，但在《实施社保法若干规定》中要求各地规定，许多城市已有相应的年限的规定，我市也必须制定最低年限，否则养老保险修改后新退休人员的医疗待遇无法与社保法衔接。
（二）制定医保最低缴费25年的需要考虑的因素
本着公平合理、可持续的原则，《办法》建议最低累计缴费年限为从本市缴费10年、累计缴费15年起步，5年后过渡到本市缴费15年，累计缴费25年。
这综合考虑了我市的缴费水平、待遇水平、基金收支情况、其他城市情况和国家政策可能的走向等因素。
第一、国家主管部门委托研究的情况。
为制定全国统一的最低缴费年限标准，国家人力资源和社会保障部委托中国医疗保险研究会进行了专题调研，调研人员从以下几个方面进行分析：
1、各地缴费的现状
（表6）1、调研54个统筹地区缴费年限的情况
性别
30年
25年
20年
15年
平均缴费年限
男
18个地区
20个地区
13个地区
3个地区
25年
女
2个地区
23个地区
26个地区
3个地区
22年
2、缴费年限的测算：
方法一：
以18岁开始工作至退休年龄期间的可工作年限为缴费年限。
男性：
18岁可能开始工作，60岁退休，最长理论工作时间42年。
如考虑18-22岁，由于上学就读等原因，就业率按9.3%（2010年入户调查，下同）计算，22-25岁就业率按42%计算，25岁以上人员，按登记失业率，就业率按95%计算。
男性可就业年限=4×9.3%+3×42%+35×95%=35（年）
女性：
18岁可能就业，55岁退休，最长理论工作时间37年。
其中18-22岁，由于上学就读等原因，就业率按9.3%计算，22-25岁就业率按42%计算，25岁以上人员，按登记失业率，就业率按90%计算。
女性可就业年限=4×9.3%+3×42%+30×95%=30（年）
方法二：
一个人在职期间缴纳的医疗保险费与其终生所花费的医疗保险基金相同，医疗保险基金才能实现纵向平衡。
即：
在职职工年人均缴费×缴费年限=在职职工年人均基金支出×缴费年限+退休职工年人均基金支出×退休后平均存活年限
缴费年限=退休职工年人均基金支出×退休后平均存活年限/（在职职工年人均缴费-在职职工年人均基金支出）
相关数据：
1、2010年在职职工人均缴费2365元；
2、在职职工年人均医疗费794元，退休人员年人均医疗费3642元；假定在职职工平均报销水平70%，退休人员报销水平80%；
3、城镇人均期望寿命75岁，退休后平均存活年限=（75-60）×0.5+（75-55）×0.5=17.5（年）；
缴费年限=3642×80%×17.5/（2365-794×70%）=28.18（年）
如考虑参保人员男女各半，女性比男性早退休5年，缴费年限男性为30.5年，女性为25.5年。
方法三：
一个人在职期间缴纳的统筹基金与其终生医疗保险统筹基金支出相同，在医疗保险统筹基金才能实现纵向平衡。
即：
在职职工年人均统筹基金收入×缴费年限=在职职工年人均统筹基金支出×缴费年限+退休职工年人均统筹基金支出×退休后平均存活年限
缴费年限=退休职工年人均统筹基金支出×退休后平均存活年限/（在职职工年人均缴纳统筹基金-在职职工年人均统筹基金支出）
相关数据：
1、2010年在职职工年人均缴纳统筹基金1335元
2、2010年在职职工年人均统筹基金支出354元，退休人员1952元。
3、城镇人均期望寿命75岁，退休后平均存活年限按（75-60）×0.5+（75-55）×0.5=17.5（年）
缴费年限=1952×17.5年/（1335-354）=34.82（年）
如考虑参保人员男女各半，女性比男性早退休5年，缴费年限男性为37.3年，女性为32.3年。
调研机构从多个方面进行了深入全面分析，建议：
医疗保险最低缴费年限男30年，女25年。
我市实际的待遇水平、人均预期寿命（我市为79岁）高于调研数据，缴费标准低于调研数据，《办法》设定累计缴费25年的年限低于调研结论，一旦调研结论为国家采用，与国家规定易于衔接。
第二、全国其他城市的做法。
目前，部分大中城市缴费年限如下表，有的实行医保最低累计缴费年限的办法已达10多年。
我市实际的待遇水平高于这些城市、缴费标准低于这些城市，即使设定25年的缴费年限，总缴费金额也不高于这些城市，最低缴费年限标准若低于上述城市对长远基金平衡不利。
（表7）部分副省级城市医疗保险缴费年限
15年
20年
男25年、女20年
男30年、女25年
30年
上海、广州
杭州
北京、天津、青岛、厦门
南京、武汉、哈尔滨
重庆
注：
数据均来自网络公布
（表8）深圳25年医保缴费总额与其他城市比较（测算数）
最低累计缴费年限
按2011年城镇职工月平均工资计算
缴费总额
（假定缴费基数不变）
深圳
本地实际缴费15年，
累计25年
综合医保：
4595元为基数
25年共11.7万元
住院医保：
4595元为基数
25年共1.1万元
农民工医保：
单位8元/月
个人4元/月
25年共3600元
北京
25年
4672元为基数
25年共16.9万元
上海
本地实际缴费15年
4331元为基数
15年共10.9万元
广州
本地实际缴费15年
职工：
4789为基数
15年共9.05万元
注：
除深圳外，其余数据均来自网络公布
第三、深圳已退休人员养老和医保缴费年限的实际情况。
我市医疗保险起步早，1992年实施至今已20年，其他城市一般从1998年实施，实施时间比我市少6年。
我市现有近17万退休人员，养老保险和医疗保险累计缴费年限集中在23-28年。
我市养老保险最低缴费年限为15年，参加养老保险的人员一般都同时属于医疗保险参保人员，其退休时医疗保险的年限一般都应达到15年。
考虑到少数断缴的情况和外地转入我市的情况，将我市医疗保险缴费最低累计缴费年限拟定为：
由本市实际缴费10年，累计缴费15年起步，逐步过渡到本市实际缴费15年，累计缴费25年。
在拟定过渡期时间时，曾考虑过可否再长一点，但考虑到国家在出台社保新政策时，通常会对新旧办法予以5年过渡期，因此，《办法》也拟定了5年的过渡期。
第四、从我市医保基金长远平衡角度看，最低累计缴费年限设定为25年，基金缺口也难以避免。
我市现有医疗保险统筹基金的结余，一半多从养老金为退休人员划拨医疗保险缴费形成，历年共计划入35亿元，取消从养老保险基金划入后，医保基金将发生较大变化。
从2009年起，我市住院医疗保险、农民工医疗保险已出现年度赤字:
（表9）住院医保、农民工医保近两年的基金收支情况
医保形式
年度
收入
支出
赤字
住院医保
2010
4.23亿
4.62亿
-0.39亿
2011
4.81亿
5.92亿
-1.11亿
农民工医保
2010
5.09亿
6.92亿
-1.83亿
2011
5.06亿
8.27亿
-3.21亿
目前，我市退休人员尚不足17万人，按未来每年新增退休人员2.5万人、2012年6月人均基本养老保险（不含地补、高级职称和高龄补贴）月退休金约2860元、人均缴费2860X12X11.5%=3946元/年计算，新增退休人员年医疗保险缴费总额2.5万X3946元=9867万。
初始问题不大，但随新增退休人员不断增加，累积到10年以上，将有25万退休人员不缴费，问题就大了。
以综合医疗保险为例，《办法》拟定参保人在职期间每月按缴费工资的8%缴费（不含地补和生育医保），其中5%-5.6%进入其个人账户，2.4%-3%进入统筹基金，退休人员不再缴费，由医疗统筹基金按其基本养老保险退休金的8.05%划入个人帐户。
2011年底，综合医疗保险平均缴费月工资基数为4035元，按平均2.7%划入医保统筹基金为：
2.7%×4035元=109元；2012年6月，退休人员平均基本养老保险月退休金（不含地方补充、高级职称、高龄补贴）约2860元，按8.05%由医保统筹基金划入个人账户为：
8.05%×2860元=230元，退休余命26年，划入退休人员个人账户的金额将远大于其在职25年缴费计入统筹基金的总金额。
由此可见，养老金为退休人员缴费的政策取消后，即使规定最低缴费年限为累计25年，社会医保基金将必定出现亏空。
未来填补亏空的办法，要么由财政压缩其他开支或通过增加税收予以补足；要么降低划入个人帐户比例、降低退休人员的待遇；要么提高在职人员的缴费来应对。
第五、公平原则
如果我市最低缴费年限设定低于25年，以后难免也要进行调整，调整时同样会面临目前的问题，且调整前后人员的缴费年限不一致，不同群体间的差异会带来新的不公平。
由于目前我市仍在人口红利期，按照现行的缴费比例，医保基金在相当一段时间还不会出现亏空，但设定缴费年限的长短对长远的基金平衡有较大的影响，我们需要建立一个长远、良性的基金平衡机制。
如现在设定缴费15年，将来基金承受不了，只能提高下一代人缴费的年限和标准，会产生代际不公的现象，现在能解决的问题，应尽量少让后代买单。
因此，现在制订可负担、绝大多数人能达到的累计缴费年限，比等到入不敷出的时候再去提高缴费更公平合理。
25年的最低缴费年限，可以建立约束激励机制，避免出现有些人在年轻少生病时，短时间参保甚至不参保，退休以后却可以与缴费时间长的参保人享受一样医保待遇的情况；否则，未充分履行缴费义务的人，可以享受与充分履行缴费义务的人一样的待遇，导致少缴费的“占便宜”，多缴费的“吃亏”，牺牲的是社会公平。
我市公布“十二五”期间人均寿命将达到79岁，参保25年所换的是终生的医疗保障，若从25岁起参保，缴费25年到50岁退休即不用继续缴费，实际上缴费25年享受了超过50年的医疗保障。
对从来不参保到五十岁开始参保的人，才存在“缴费到死的可能”，即使这样的人也不会比25岁就参保的人缴费更多。
因此，缴费25年对绝大部分参保人而言是公平的。
综合上述各方因素，《办法》设定了医保最低累计缴费年限15年起步，逐步过渡到25年。
（三）缴费能力不足的人员如何达到25年最低累计缴费年限？
深圳执行的是全民医保政策，部分达到退休年龄前因失业、贫困等原因失去缴费能力无法达到缴费年限的，已有各种政策保证大部分人达到规定年限。
一是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金缴纳医保（我市人大正在审议的失业保险条例将覆盖所有职工，非户籍人员也可以参保，并按规定领取失业保险金等相关待遇）；二是低保困难人员由民政部门的福彩公益金为其缴纳医保；三是丧失劳动能力的残疾人由残疾人保障金缴纳医保；四是达到法定就业年龄的非从业居民，在户籍所在地办理居民参保并可以享受政府财政补贴；五是跨地区流动就业人员可按国家的转移接续办法，将异地的医疗保险关系转移接续，因此，从制度层面是可以基本保障有参保意愿的人员实现累计缴费满25年的规定。
同时，为减少对参保人的影响，《办法》规定：
如果参保人退休后没有达到25年的最低缴费年限，需要继续缴费的，可以选择参加综合医疗保险或住院医疗保险。
按照目前的缴费标准，参加住院医保平均每月缴36.76元（按在岗职工平均工资4595计算），相当于一盒中档香烟的价格;参加综合医保平均每月缴328.9元（按平均养老金2860计算），相当于一条中档烟的价格，而其中230元还是进入其个人账户的。
这样的缴费标准，绝大部分参保人是能够承受的。
五、年度医保最高支付额度待遇与连续参保时间挂钩，是实现医疗保险权利和义务对等原则，保障绝大多数参保人权益，防范道德风险和逆向选择的方法之一。
（一）关于封顶线的概念和封顶线与报销比例的关系
国家规定了医疗保险统筹基金的最低支付标准和最高支付限额，最高支付限额即在一个社保年度内，医疗保险统筹基金为参保人支付的最高限额，超过最高限额的医疗费，医疗保险统筹基金不支付。
因此，最高支付限额俗称封顶线。
目前，国家规定年度基本医保待遇封顶线为当地上年度职工年平均工资的6倍，不得低于5万元。
按目前标准，我市《办法》拟定的参保一年内最高封顶线和连续6年参保最高封顶线分别为11万和33万元，将来还会随平均工资上升而上调。
实际，能否更多地享受到“封顶线”的待遇，还与“报销比例”有联系，同样的“封顶线”，报销比例低，达到“封顶线”参保人自付的费用也多；反之则自付费用少。
深圳医保住院报销比例较高，参保人享受“封顶线”待遇的实际利益也多。
（二）我市关于连续参保年限与待遇挂钩的原则和规定
目前，世界上实行缴费型医疗保险的国家和地区，都存在道德风险和逆向选择的问题。
好的医疗保险制度应该通过一定的机制和手段防范道德风险和逆向选择，鼓励有能力缴费人群参保和持续参保对全体参保人才是公平的，放任有能力缴费人群逃避按时连续参保，实际是损害按时连续缴费的参保人的利益。
医保基金好比水库，参保人缴费是水源，将水源集中起来可应付干旱，如果都不往水库蓄水或少蓄水多汲水，水库也就失去抗旱的功能。
由于人们可以判断，年轻时身体好，患病几率低，缴费几率大于享受待遇的几率，因此，年轻人参保意愿比例低于老年人。
根据美国有关机构统计，美国65岁以上老人参加各种医疗保险的比例超过99%，65岁以下参加医疗保险的比例则明显降低。
商业医疗保险解决道德风险和逆向选择的做法是参保前体检，对有病的不承保，或者年龄越高费率越高。
而社保的功能不在于盈利，即使有病的人群也可以参保并享受医保待遇，不能采用商业保险的防范办法。
为此，我市自1996年7月《深圳市医疗保险暂行规定》实施之日起，就建立了鼓励连续参保的办法，在保障参保人享受基本待遇的前提下，连续参保时间越长，给予的优惠越高，封顶线随连续参保时间而提高：
参保不满半年的，封顶线为1万元；参保满半年不满一年的，封顶线为2万元；参保一年以上，封顶线为市平均工资4倍（约4万元），中断1个月重新计算连续参保年限（2008年修订医保办法后延长为3个月）。
该制度实施以来取得了良好的社会效果，我市参保人数逐年提高，医保的大数法则发挥作用，在医疗保险待遇不断提高的情况下，医疗保险的缴费比例反倒可以逐步下降。
以住院医保为例，1996年住院医疗保险缴费标准为市上年度职工平均工资的2%，现在是1%，若扣除生育医疗保险0.2%和地方补充医疗保险的0.2%，实际缴费比例为0.6%，整体缴费标准下降70%，在降低费率的同时，住院医疗保险增加了门诊医疗待遇。
因此，鼓励按时足额缴费，实际是使全体参保人受惠。
《办法》拟定的基本医疗保险连续参保年限与待遇封顶线，按我
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