工程监理表格.docx
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工程监理表格
武汉建设监理规范用表
工程监理表格
（监A—01~26）
工程监理样表
表号样表名称
监A—01设计交底及图纸会审纪要
监A—02施工组织设计/方案报审表
监A—03施工交底计划报审表
监A—04分包单位资格报审表
监A—05施工测量放线报验单
监A—06施工设备进/出厂报审表
监A—07材料/构配件报验单
监A—08工程设备报验单
监A—09工程开工报告
监A—10工程质量报验单
监A—11混凝土浇筑申请表
监A—12工程质量事故报告单
监A—13工程质量事故报告单
监A—14复工申请表
监A—15工程变更申请单
监A—16工程变更费用报审表
监A—17索赔报审表
监A—18变更工期报审表
监A—19（）月工程计量申请表
监A—20合同项目月付款申请表
监A—21合同外项目月付款申请表
监A—22（）月支付款汇总表及工程款支付证书
监A—23承包单位通用申报表
监A—24工程竣工报验单
监A—25年月进度计划表
监A—26年月计划进度与实际进度比较表
武汉建设监理规范用表
设计交底及图纸会审纪要
表号：
监A-01
工程名称：
武钢老三轧水处理工程-C系统铁皮坑编号：
出席单位
出席会议人员名单
单位代表签字（盖章）
项
目
法
人
监
理
单
位
设
计
单
位
有
关
单
位
承
包
单
位
主持人
记录人
记录人
会议地点：
交底与会审日期：
本表及续页表一式五份，项目法人、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份，本
表由出席单位填写。
设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。
建设监理规范用表
施工组织设计/方案报审表
表号：
监A-02
工程名称：
山东日照旭日自备发电有限公司编号：
1×50MW煤气综合利用二期工程
致包头钢铁设计院工程监理部
现报上山东日照旭日自备发电有限公司煤气综合利用电厂2#机组安装工程10KV配电装置的受电方案，请予以审查批准。
附件：
□施工组织设计（说明、图表）份
□施工方案1份
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
2006.08.22
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审查意见：
审查结论：
□同意□修改后报□重新编制
监理工程师：
日期：
审批意见：
审查结论：
□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填写，一式四份，经监理单位审批后.项目法人.监理单位.总包单位.施工单位各有一份。
施工进度计划报审表
表号：
监A-03
工程名称：
二冷轧水处理及脱盐水站工程编号：
002
致：
包头钢铁设计院工程监理部
现报上2006年月日至2006年月日2#机组炉墙砌筑及保温工程施工进度计划，请予以审查批准。
附件：
□施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）1份
□
施工单位项目负责人：
孙瑞林施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审批意见：
审查结论：
□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师：
日期：
本表及附件由施工单位填报与编制一式四份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、总包单位，施工单位各有一份。
建设监理规范用表
资格报审表
表号：
监A-04
工程名称：
山东日照钢铁有限公司2*50MW煤气综合利用电厂工程编号：
003
致包头钢铁设计院工程监理部：
根据工程需要，我方对施工单位常州市环球冷却设备有限公司进行了考查，认为具备了分包工程的资格，有能力承担下述工程的施工任务，并能保证工程履行全部合同文件的规定。
施工后，我单位仍负责总承包责任，请审批。
附件：
□施工单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件共4份
施工单位
常州市环球冷却设备有限公司
法人代表
刘剑卿
施工工程名称（或部位）
单位
工程数量
备注
山东日照旭日煤气综合利用电厂工程
M²
45000
冷却塔淋水填料安装
施工单位项目负责人：
刘风良施工单位：
（章）日期：
2005.8.1.
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审核意见：
□同意□另行选择
监理单位（章）
总监理工程师：
日期：
审核意见：
□同意□不同意
项目法人（章）
业主代表：
日期：
本表由施工单位填报，一式四份，经项目法人审批后：
项目法人监理单位、总包单位、施工单位各有一份。
武汉建设监理规范用表
施工测量放线报验表
表号：
监A-05
工程名称：
武钢第二冷轧薄板厂水处理及脱盐水站工程编号：
致包头钢铁设计院工程监理部：
根据合同要求，我们已完成武钢第二冷轧薄板厂水处理及脱盐水站工程工程的施工放线工作，清单如下，请予以查验。
附件：
□放线的依据资料
□放线成果表
工程或部位名称
放线内容
备注
冷却塔、循环水泵房
放线定位
测量员：
施工单位项目技术负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目技术负责人：
总包单位：
（章）日期：
查验意见：
□查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位查验后，监理单位、总包单位，施工单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
施工设备进/出场报审表
表号：
监A-06
工程名称：
武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程编号：
001
致包头钢铁设计院工程监理部：
下列施工设备按合同规定准备进/出场，请你查验签证，准予使用/出场。
附件：
□设备技术资料□准用证
施工单位项目负责人：
许建云施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
序号
设备名称
规格型号
数量
进/出场日期
技术状况
拟用何处
1
履带吊车
W101
1
2004年11月20日
良好
强夯
2
履带吊车
W101
1
2004年11月23日
良好
强夯
3
推土机
120
1
2004年11月23日
良好
强夯推土平整场地
致（承包单位）：
经查验
1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进/出场使用的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包单位更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由承包单位补充的设备）
请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位施工单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
材料/构配件报验单
表号：
监A-07
工程名称：
山东日照钢铁有限公司2*50MW煤气综合利用电厂工程编号：
003
致包头钢铁设计院工程监理部：
清单所列工程建筑材料/构配件经自检试验，符合技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。
3500m²双曲线冷却塔内
名称
规格
单位
本批数量
生产厂家
试/检验单编号
Ⅱ级砼管
300
根
101
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
Ⅱ级砼管
400
根
90
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
Ⅱ级砼管
500
根
93
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
Ⅱ级砼管
600
根
40
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
Ⅱ级砼管
800
根
36
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
Ⅱ级砼管
1000
根
9
一冶路桥水泥制品分公司
2004-11-12
附件：
1、出厂合格证1 份2、复试/检验报告份
3、准用证份4、商检证份
5、技术鉴定证份6、份
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审核意见：
审查结论：
□同意□补报资料□重新编制
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位，施工单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
工程设备报验单
表号：
监A-08
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
下列工程设备符合设计有关规范要求，现报请查验，准予使用。
设备名称
规格型号
技术参数
数量
生产厂家
使用部位
附件：
□出厂合格证□生产许可证□鉴定及技术资料
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审核意见：
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位，施工单位各存一份。
建设监理规范用表
工程开工报告
表号：
监A-09
工程名称：
山东日照旭日自备发电厂3#4#机组合同号编号：
01
项目法人
项明武
设计单位
武汉都市环保工程技术股份有限公司
建筑面积
结构层数
供料办法
投资来源
项目法人开户银行帐号：
工程总承包合同价：
建筑
安装
合计
致包头钢铁设计研究总院工程建设监理部：
根据合同约定，项目法人已取得建设行政主管单位审批的施工许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于200年月日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1、□建设工程建设许可证、施工许可证（复印件）
2、□施工组织设计（含主要管理人员和特殊种资格证明）
3、□施工测量放线
4、□主要人员、材料、设备进场（包括准用证）
5、□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
6、□其他
总包单位项目负责人：
总包单位（章）：
日期：
审批意见：
总监理工程师：
监理单位（章）：
日期：
审批意见：
建设单位负责人：
建设单位（章）：
日期：
本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、总包单位、施工单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
工程质量报验表
表号：
监A-10
工程名称：
武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程编号：
致星宇监理公司
武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程厂区围墙基础（分项/分部工程）已完成施工，并按有关规范、验评标准要求，自检合格，报请查验。
附件：
1、□检验批工程验收记录表1页
2、□分项工程质量检验批评定表页
3、□分部工程质量评定表页
4、□其他页
专职质量检验员：
日期：
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
查验意见：
查验结果：
□合格□优良□不合格
（总）监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、总包单位、施工单位各存一份。
分项工程质量不合格，另发《不合格工程项目通知》。
分部工程应由总监工程签字。
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
表号：
监A-11工程名称：
武钢三炼钢扩建工程二次除尘系统工程编号：
致武汉星宇监理公司：
我方已完成武钢三炼钢扩建工程二次除尘系统工程控制室分项工程一层地面部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于2004年月日时开始浇筑。
本次计划浇筑C15号混凝土立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验
水泥检验
合格
外加剂检验
合格
砂、石、水材料试验
合格
砼配合比
合格
测量放线检验
合格
隐蔽记录（含预埋、预留）
合格
模板检验
合格
钢筋扎（焊接）检验
商品砼检查
合格
一冶商品砼
砼浇筑方案
人工
使用设备完好
完好
专职质量检验员：
日期：
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
监理工程师：
（总）监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位，施工单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
工程质量事故报告表
表号：
监A-12
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
年月日时，在工程部位发生的问题，报告如下：
1、原因（初步调查结果或现场情况报告）
2、性质
3、造成损失及人员伤亡
损失金额（估），伤人，亡人
4、急措施及初步处理意：
详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。
施工单位
项目负责人
日期
监理
签字
专业监理工程师
日期
抄报：
本表由施工单位填报，一式四份，项目法人、设计（总包）单位、监理单位、施工单位各存一份；不含抄报数。
凡属政府质量管理法规规定报告范围的事故，应按政府规定抄报。
武汉建设监理规范用表
工程质量事故报告表
表号：
监A-13
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
年月日时，在工程部位发生工程质量事故，已于月日以监理A-12编号表报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。
附件：
事故详情、结论及处理方案
项目负责人：
施工单位（章）日期：
监理单位审查意见：
总监理工程师：
日期：
设计（总包）单位审查意见：
设计负责人：
日期：
抄报：
本表及附件由施工单位填报与撰写，一式四份，项目法人、设计（总包）单位、监理单位、施工单位各存一份；不含抄报数。
凡属政府质量管理法规规定报告范围的事故，应按政府规定抄报。
武汉建设监理规范用表
复工申请表
表号：
监A-14
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
工程，按总监理工程师签发的
第号工程部分暂停施工指令已停工整改，经检查具备了复工条件，请予审核并批准复工。
附件：
具备复工条件的详细说明
施工单位项目负责人：
施工单位：
（章）日期：
总包单位项目负责人：
总包单位：
（章）日期：
审批意见：
审查结论：
□具备复工条件，复工指令另发
□具备复工条件，复工指令另发
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表及附件由施工单位填报与编制，一式四份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、施工单位各有一份。
武汉建设监理规范用表
工程变更申请单
表号：
监A-15
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
现报上我方对部位（施工图编号为）进行变更的要求/建议，请予以审查。
原因：
附件：
1、□变更类型、方法2、□变更图示3、□工程变更费用报审表
项目技术负责人：
承包单位（章）日期：
审核意见：
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
审批意见：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
审批意见：
设计负责人：
设计单位（单）日期
本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，项目法人、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
工程变更费用报审表
表号：
监A-16
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
变更项目
申请日期
要求批复日期
项目名称
合同金额
变更后金额
定额号
工程量
单位
单价
合价
定额号
工程量
单位
单价
合价
净增（）
减（）
变更情况及理由：
项目负责人：
承包单位（章）日期：
审查意见：
监理工程师：
总监理工程师：
日期：
监理单位（章）日期：
审查意见：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
索赔报审表
表号：
监A-17
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程编号：
致星宇监理公司：
根据合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（人民币）（大写）元，请予以查验。
附件：
1、□详细理由3、□证明材料
2、□索赔金额的计算4、□
项目负责人：
承包单位（章）日期：
审核意见：
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
审定意见：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
变更工期报审表
表号：
监A-18
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
致星宇监理公司：
根据合同条款条的规定，由于附件所列原因我方要求延长/缩短工期日历天。
使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的年月
日，变更至年月日，请予批准。
附件：
1、□变更工期详细原因3、□证明材料
2、□证明材料4、□
项目负责人：
承包单位（章）日期：
审核意见：
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
审定意见：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
（）月工程计量申报表
表号：
监A-19
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
致星宇监理公司：
现申报年月完成并经报验合格的工程量，请审查核定。
核定结果将作为我单位申请该工程进行款（月付款）的依据。
附：
1.月工程统计表
2.号工程质量检验认可书
项目负责人：
承包单位（章）日期：
承包单位申报数
监理单位核定数
统计报表序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
简要说明
审核意见：
经核验测量，申报各项工程质量合格可计量数核定如上，你单位可依据此核定数申请工程进度款（月付款）。
监理工程师：
监理单位：
（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
合同项目月付款申报表
表号：
监A-20
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
致星宇监理公司：
根据已核定的年月完成的工程量（编号）计算，（）月合同项目工程款共计元（币种及大写，见下表），请审核。
项目负责人：
承包单位（章）日期：
统计报表序号
工程项目名称
单位
承包单位申报数量
监理单位核定数
数量
单价
合价
单价
合价
共计
审核意见：
经审核本月合同项目工程款，共计（币种及大写）
元。
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位：
（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
合同外项目月付款申报表
表号：
监A-21
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
致星宇监理公司：
根据已核定的年月完成的工程量（编号）计算，（）月合同外项目工程款共计元（币种及大写，见下表），请审核。
项目确认：
附件：
□1、设计变更及洽商□1、设计变更及洽商项目工程量及单价计算书
□2、计日工作□2、计日工作单价、数量、计算书
□3、材料调价□3、材料调价计算书
□4、索赔款□4、索赔申报表及计算书
项目负责人：
承包单位（章）日期：
统计报表序号
工程项目名称
单位
承包单位申报数量
监理单位核定数
数量
单价
合价
单价
合价
共计
审核意见：
经审核本月合同项目工程款，共计（币种及大写）
元。
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位：
（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。
武汉建设监理规范用表
（）月支付款汇总表及工程款支付证书
表号：
监A-22
工程名称：
武钢能源总厂老三轧水处理工程合同号编号：
序号
项目内容
合同价（元）
至上月累计
完成（元）
本月完成（元）
至本月累计
完成（元）
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更、洽商
4
价格调整
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