工程监理表格.docx

1、工程监理表格武汉建设监理规范用表工 程 监 理 表 格 （ 监 A 0 1 2 6 ）工 程 监 理 样 表表号 样表名称监A01 设计交底及图纸会审纪要监A02 施工组织设计/方案报审表监A03 施工交底计划报审表监A04 分包单位资格报审表监A05 施工测量放线报验单监A06 施工设备进/出厂报审表监A07 材料/构配件报验单监A08 工程设备报验单监A09 工程开工报告监A10 工程质量报验单监A11 混凝土浇筑申请表监A12 工程质量事故报告单监A13 工程质量事故报告单监A14 复工申请表监A15 工程变更申请单监A16 工程变更费用报审表监A17 索赔报审表监A18 变更工期报审表

2、监A19 （）月工程计量申请表监A20 合同项目月付款申请表监A21 合同外项目月付款申请表监A22 （）月支付款汇总表及工程款支付证书监A23 承包单位通用申报表监A24 工程竣工报验单监A25 年 月进度计划表监A26 年 月计划进度与实际进度 比较表武汉建设监理规范用表设计交底及图纸会审纪要 表号：监A-01工程名称： 武钢老三轧水处理工程-C系统铁皮坑 编号： 出 席 单 位出席会议人员名单单位代表签字（盖章）项目法人监理单位设计单位有关单位承包单位主持人记录人记录人会议地点：交底与会审日期：本表及续页表一式五份，项目法人、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份，本表由出席单位填写。设

3、计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。建设监理规范用表施工组织设计/方案报审表 表号：监A-02工程名称：山东日照旭日自备发电有限公司 编号：150MW煤气综合利用二期工程 致 包头钢铁设计院工程监理部 现报上 山东日照旭日自备发电有限公司煤气综合利用电厂2#机组安装工程10KV配电装置的受电方案，请予以审查批准。附件： 施工组织设计（说明、图表） 份 施工方案 1 份施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：2006.08.22 总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：审查意见： 审查结论： 同意 修改后报 重新编制监理工程师： 日期： 审批意见：审查结论： 同意 修

4、改后报 重新编制总监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填写，一式四份，经监理单位审批后.项目法人.监理单位. 总包单位. 施工单位各有一份。施工进度计划报审表 表号：监A-03工程名称：二冷轧水处理及脱盐水站工程 编号：002致： 包头钢铁设计院工程监理部 现报上 2006 年 月 日至2006 年 月 日 2#机组炉墙砌筑及保温 工程施工进度计划，请予以审查批准。附件： 施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 1 份 施工单位项目负责人： 孙瑞林 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期： 审批意见：审查结论： 同意 修改后报 重新编制总监理工

5、程师： 日期：本表及附件由施工单位填报与编制一式四份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、总包单位，施工单位各有一份。建设监理规范用表资格报审表 表号：监A-04工程名称：山东日照钢铁有限公司2*50MW煤气综合利用电厂工程 编号：003 致包头钢铁设计院工程监理部： 根据工程需要，我方对施工单位 常州市环球冷却设备有限公司 进行了考查，认为具备了分包工程的资格，有能力承担下述工程的施工任务，并能保证工程履行全部合同文件的规定。施工后，我单位仍负责总承包责任，请审批。附件：施工单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件共 4 份施工单位常州市环球冷却设备有限公司法人代表刘剑卿施工工

6、程名称（或部位）单位工程数量备 注山东日照旭日煤气综合利用电厂工程M45000冷却塔淋水填料安装施工单位项目负责人：刘风良 施工单位：（章） 日期：2005.8.1.总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：审核意见：同意 另行选择 监理单位（章）总监理工程师： 日期：审核意见：同意 不同意 项目法人（章）业主代表： 日期：本表由施工单位填报，一式四份，经项目法人审批后：项目法人监理单位、总包单位、施工单位各有一份。武汉建设监理规范用表施工测量放线报验表 表号：监A-05工程名称：武钢第二冷轧薄板厂水处理及脱盐水站工程 编号：致 包头钢铁设计院工程监理部 ： 根据合同要求，我们已完成 武钢

7、第二冷轧薄板厂水处理及脱盐水站工程 工程的施工放线工作，清单如下，请予以查验。附件：放线的依据资料放线成果表工程或部位名称放线内容备注冷却塔、循环水泵房放线定位测量员：施工单位项目技术负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目技术负责人： 总包单位：（章） 日期：查验意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位查验后，监理单位、总包单位 ，施工单位各存一份。武汉建设监理规范用表施工设备进/出场报审表 表号：监A-06工程名称：武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程 编号：001致 包头钢铁设计院工程监理部 ： 下列施工设

8、备按合同规定准备进/出场，请你查验签证，准予使用/出场。附件：设备技术资料 准用证施工单位项目负责人：许建云 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：序号设备名称规格型号数量进/出场日期技术状况拟用何处1履带吊车W10112004年11月20日良好强 夯2履带吊车W10112004年11月23日良好强 夯3推 土 机12012004年11月23日良好强夯推土平整场地致（承包单位） ：经查验1、性能数量能满足施工需要的设备： （准予进/出场使用的设备）2、性能不符合施工要求的设备： （由承包单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包单位补充的设备）请

9、你尽快按施工进度要求，配足所需设备。监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位 施工单位各存一份。武汉建设监理规范用表材料/构配件报验单 表号：监A-07工程名称：山东日照钢铁有限公司2*50MW煤气综合利用电厂工程 编号： 003致 包头钢铁设计院工程监理部 ： 清单所列工程建筑材料/构配件经自检试验，符合技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。3500m双曲线冷却塔内名 称规 格单 位本批数量生产厂家试/检验单编号级砼管300根101一冶路桥水泥制品分公司2004-11-12级砼管400根90一冶路桥水泥制品分公司2004-11-

10、12级砼管500根93一冶路桥水泥制品分公司2004-11-12级砼管600根40一冶路桥水泥制品分公司2004-11-12级砼管800根36一冶路桥水泥制品分公司2004-11-12级砼管1000根9一冶路桥水泥制品分公司2004-11-12附件：1、出厂合格证 1 份 2、复试/检验报告 份3、准用证 份 4、商检证 份5、技术鉴定证 份 6、 份施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：审核意见：审查结论： 同意 补报资料 重新编制监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位 ，施

11、工单位各存一份。武汉建设监理规范用表工程设备报验单 表号：监A-08工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 下列工程设备符合设计有关规范要求，现报请查验，准予使用。设备名称规格型号技术参数数量生产厂家使用部位附件：出厂合格证 生产许可证 鉴定及技术资料施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：审核意见：监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位审核后，监理单位、总包单位 ，施工单位各存一份。建设监理规范用表工 程 开 工 报 告 表号：监A-09工程名称：山东日照旭日自备发电厂3#4

12、#机组 合同号 编号：01项目法人项明武设计单位武汉都市环保工程技术股份有限公司建筑面积结构层数供料办法投资来源项目法人开户银行帐号：工程总承包合同价：建 筑安 装合 计致 包头钢铁设计研究总院工程建设监理部 ：根据合同约定，项目法人已取得建设行政主管单位审批的施工许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 200 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1、 建设工程建设许可证、施工许可证（复印件）2、 施工组织设计（含主要管理人员和特殊种资格证明）3、 施工测量放线4、 主要人员、材料、设备进场（包括准用证）5、 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件6、 其他总包单位项目负

13、责人： 总包单位（章）： 日期：审批意见：总监理工程师： 监理单位（章）： 日期：审批意见：建设单位负责人： 建设单位（章）： 日期：本表由施工单位填写，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、总包单位、施工单位各存一份。武汉建设监理规范用表工程质量报验表 表号：监A-10工程名称：武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程 编号：致 星宇监理公司 武钢二冷轧水处理及脱盐水站工程厂区围墙基础 （分项/分部工程）已完成施工，并按有关规范、验评标准要求，自检合格，报请查验。附件：1、 检验批工程验收记录表 1 页 2、 分项工程质量检验批评定表 页3、 分部工程质量评定表 页4、 其他 页 专职质量检

14、验员： 日期：施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：查验意见：查验结果： 合格 优良 不合格（总）监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、总包单位、施工单位各存一份。分项工程质量不合格，另发不合格工程项目通知。分部工程应由总监工程签字。武汉建设监理规范用表混凝土浇筑申报表 表号：监A-11 工程名称：武钢三炼钢扩建工程二次除尘系统工程 编号： 致 武汉星宇监理公司 ： 我方已完成武钢三炼钢扩建工程二次除尘系统工程控制室 分项工程 一层地面 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于

15、 2004 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑C 15 号混凝土 立方米， 请审查批准。浇筑准备工作自查结果名 称结果报验单编号名 称结果报验单编号钢材检验水泥检验合格外加剂检验合格砂、石、水材料试验合格砼配合比合格测量放线检验合格隐蔽记录（含预埋、预留）合格模板检验合格钢筋扎（焊接）检验商品砼检查合格一冶商品砼砼浇筑方案人工使用设备完好完好专职质量检验员： 日期：施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期：审批意见：查验结论： 同意 整改认可后浇筑 不同意监理工程师：（总）监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表由施工单位填报，一式三份，经监

16、理单位审核后，监理单位、总包单位，施工单位各存一份。武汉建设监理规范用表工程质量事故报告表 表号：监A-12工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 年 月 日 时，在 工程 部位发生 的问题，报告如下： 1、 原因（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质3、造成损失及人员伤亡 损失金额（估） ，伤 人，亡 人4、 急措施及初步处理意：详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。施工单位 项目负责人 日 期 监理签字专业监理工程师 日 期 抄报：本表由施工单位填报，一式四份，项目法人、设计（总包）单位、监理单位、施工单位各存一份；不含抄报数。凡属政府质量管理法规规定报告范

17、围的事故，应按政府规定抄报。武汉建设监理规范用表工程质量事故报告表 表号：监A-13工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 年 月 日 时，在 工程部位发生 工程质量事故，已于 月 日以监理A-12编号 表报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。 附件：事故详情、结论及处理方案项目负责人： 施工单位（章） 日期：监理单位审查意见：总监理工程师： 日期： 设计（总包）单位审查意见：设计负责人： 日期：抄报：本表及附件由施工单位填报与撰写，一式四份，项目法人、设计（总包）单位、监理单位、施工单位各存一份；不含抄报数。凡属政府

18、质量管理法规规定报告范围的事故，应按政府规定抄报。武汉建设监理规范用表复 工 申 请 表 表号：监A-14工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 工程，按总监理工程师签发的第 号工程部分暂停施工指令已停工整改，经检查具备了复工条件，请予审核并批准复工。附件： 具备复工条件的详细说明施工单位项目负责人： 施工单位：（章） 日期：总包单位项目负责人： 总包单位：（章） 日期： 审批意见：审查结论： 具备复工条件，复工指令另发 具备复工条件，复工指令另发总监理工程师： 监理单位（章） 日期：本表及附件由施工单位填报与编制，一式四份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、施

19、工单位各有一份。武汉建设监理规范用表工程变更申请单 表号：监A-15工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 现报上我方对 部位（施工图编号为 ）进行变更的要求/建议，请予以审查。 原因：附件：1、变更类型、方法 2、变更图示 3、工程变更费用报审表项目技术负责人： 承包单位（章） 日期：审核意见：监理工程师：总监理工程师：监理单位（章） 日期： 审批意见：项目法人代表：项目法人（章） 日期：审批意见：设计负责人：设计单位（单） 日期本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，项目法人、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表工程变更费用报审表 表号：监

20、A-16工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：变更项目申请日期要求批复日期项目名称合同金额变更后金额定额号工程量单位单价合价定额号工程量单位单价合价净增（）减（）变更情况及理由：项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审查意见：监理工程师：总监理工程师： 日期：监理单位（章） 日期：审查意见：项目法人代表：项目法人（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表索 赔 报 审 表 表号：监A-17工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 编号：致 星宇监理公司 ： 根据合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求

21、索赔金额（人民币）（大写） 元，请予以查验。附件：1、详细理由 3、证明材料2、索赔金额的计算 4、项目负责人： 承包单位（章） 日期：审核意见：监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期：审定意见：项目法人代表： 项目法人（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表变更工期报审表 表号：监A-18工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：致 星宇监理公司 ： 根据合同条款 条的规定，由于附件所列原因我方要求延长/缩短工期 日历天。使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的 年 月 日，变更至 年

22、 月 日，请予批准。附件：1、变更工期详细原因 3、证明材料2、证明材料 4、项目负责人： 承包单位（章） 日期：审核意见：监理工程师：总监理工程师： 监理单位（章） 日期：审定意见：项目法人代表： 项目法人（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经审定后项目法人、监理单位、监理单位、承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表（ ）月工程计量申报表 表号：监A-19工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：致 星宇监理公司 ： 现申报 年 月完成并经报验合格的工程量，请审查核定。核定结果将作为我单位申请该工程进行款（月付款）的依据。附：1. 月工程统计表 2. 号工程质量检验认可书

23、项目负责人： 承包单位（章） 日期：承包单位申报数监理单位核定数统计报表序号项目名称单位申报数量核定数量简要说明审核意见：经核验测量，申报各项工程质量合格可计量数核定如上，你单位可依据此核定数申请 工程进度款（月付款）。监理工程师： 监理单位：（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表合同项目月付款申报表 表号：监A-20工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：致 星宇监理公司 ： 根据已核定的 年 月完成的工程量（编号 ）计算，（ ）月合同项目工程款共计 元（币种及大写，见下表），请审核。项目

24、负责人： 承包单位（章） 日期：统计报表序 号工程项目名 称单位承包单位申报数量监理单位核定数数量单价合价单价合价共计审核意见：经审核本月合同项目工程款，共计（币种及大写） 元。监理工程师：总监理工程师： 监理单位：（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表合同外项目月付款申报表 表号：监A-21工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：致 星宇监理公司 ： 根据已核定的 年 月完成的工程量（编号 ）计算，（ ）月合同外项目工程款共计 元（币种及大写，见下表），请审核。项目确认： 附件：1、设计变

25、更及洽商 1、设计变更及洽商项目工程量及单价计算书2、计日工作 2、计日工作单价、数量、计算书3、材料调价 3、材料调价计算书4、索赔款 4、索赔申报表及计算书项目负责人： 承包单位（章） 日期：统计报表序 号工程项目名 称单位承包单位申报数量监理单位核定数数量单价合价单价合价共计审核意见：经审核本月合同项目工程款，共计（币种及大写） 元。监理工程师：总监理工程师： 监理单位：（章） 日期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、监理单位承包单位各存一份。武汉建设监理规范用表（ ）月支付款汇总表及工程款支付证书 表号：监A-22工程名称：武钢能源总厂老三轧水处理工程 合同号 编号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整