医院质控科工作制度本.doc

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科右中旗人民医院质控科工作岗位管理制度

目录

质控科及工作职责 2

医疗质量控制科工作制度 5

三级质控体系 6

质控重点环节 7

运行病历质控条例 8

门诊病历质控条例 10

医疗质量控制方案 11

环节管理制度 21

病案质量管理委员会工作计划 22

病案质量管理委员会工作制度 23

医疗质量管理委员会工作计划 24

医疗质量管理委员会工作制度 25

医疗安全管理制度 26

医疗安全教育制度 27

医疗服务质量管理体系量化考核方案 28

全面质量管理实施方案 31

全面医疗质量管理实施计划 34

2014年质控科工作计划 36

2014年质控科工作总结 40

质控科

主任：

苏广辉

成员：

高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜

质控办职责

一、标准制定：

　　1、根据上级的有关规定、要求，以医院医疗工作为核心，负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理方案，如：

目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。

2、根据国家相关政策、法规，制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

二、质量监控：

1、基础质量的监控：

负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。

（1）负责每月医疗质量的检查：

对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。

（2）做好重点部门，如：

ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。

（3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并负责监控管理。

（4）新业务、新技术：

1）负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。

2）承担技术准入专家委员会秘书。

负责组织召开技术准入专家评审会议，并负责落实相关工作。

（5）抗菌药物专项管理：

抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。

2、环节质量的监控：

（1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动，掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措施和监控手段。

（2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;

　　（3）负责检查有关规章制度的落实：

通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。

（4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。

同时将发现的医疗不良事件及时上报医务处专职网络管理员，并及时反馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事件要及时报告医务处领导。

（5）负责医师手术分级“授权”工作，并在日常质量检查中检查落实情况。

三、医疗质量改进管理：

（1）承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。

对相关问题提出合理化建议，督导落实整改方案和措施。

（2）参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。

医疗质量控制科工作制度

制度名称：

医疗质量控制科工作制度

制

度

内

容

1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。

2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。

3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或质量管理委员会汇报。

4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。

5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工作。

6、定期公示不良医疗文件。

7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。

说明

附录

无

三级质控体系

制度名称：

三级质控体系

制

度

内

容

1、一级质控：

全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质控条例进行自查自检。

各种处罚、奖励落实到人。

2、二级质控：

科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室的质量负责。

每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整改计划。

3、三级质控：

院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定；

说明

附录

无

质控重点环节

制度名称：

质控重点环节

制

度

内

容

1、运行医疗文书的质控：

包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等

2、终末医疗文书的质控：

对各种进入病案室的医疗文书进行质控。

3、重要医疗制度的运行情况：

首诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血管理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故责任追究制度。

4、医疗执业环节中的关键过程：

（1）疑难、危重病人管理；

（2）围手术期管理；

（3）输血管理；

（4）血液净化管理；

（5）药物不良反应监测；

（6）有创诊疗操作管理。

说明

附录

无

运行病历质控条例

制度名称：

环节病历质控条例

制

度

内

容

1、首页信息未填写（空白）；

2、漏报传染病；

3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入、出院记录，24小时内的入院死亡记录）。

4、入院记录未在24小时内完成；

5、入院记录缺初步诊断；

6、缺首程或基中缺诊依据、鉴别诊断、诊疗计划；

7、首程8小时内未完成；

8、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；

9、缺抢救记录；

10、未在6小时内补抢救记录；

11、抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；

12、缺死亡前抢救记录；

13、住院2周以上缺高职人员查房记录；

14、择期手术无术前小结；

15、中等以上手术无术前讨论记录；

16、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认；

17、缺手术前麻醉医师查看病人的记录；

18、缺麻醉记录单；

19、使用自费项目（包括自费药品、医用材料、检查治疗、缺有患者签名的同意书）。

20、缺手术记录；

21、特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；

22、手术记录未在术后24小时内完成；

23、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）签名及医师签名；

24、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；

25、缺交（接）班记录；

26、交接班记录未在24小时内完成；

27、缺转出（入）院记录；

28、缺死亡讨论记录；

29、病程记录48小时内无主治医师首次查房记录；

30、放弃抢救的患者无家属同意及签名或缺患者（委托人）意见及签字；

31、医嘱有涂改；

32、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（委托人）签名；

33、有创检查（治疗）缺医师签名；

34、危重病人缺高职人员查房记录；

35、疑难病历缺高职人员查房记录；

36、缺出院（死亡）记录；

37、出院（死亡）记录未在24小时内完成；

38、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；

39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；

40、病历中摹仿或替他人签名；

41、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

42、病历内容有明显涂改；

43、病在缺页或不完整；

44、缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字；

45、尸检记录及家属同意意见及签字；

46、病历评分<80分。

说明

附录

无

门诊病历质控条例

制度名称：

门诊病历质控条例

制

度

内

容

质控要点：

1、一般项目　　封面项目填写齐全，如：

姓名、性别、年龄、就诊科室、单位或住址，药物过敏史。

2、就诊时间　　年、月、日（急、重、危者具体到分钟）。

3、主　　诉　　简明扼要重点突出，发病时间明确。

4、现病史　　病史记录完全、层次清晰、主要问题明确，伴随症状与本次疾病关系，临床诊治效果如何。

5、既往史　　既往相关病史、药物过敏史。

6、查　　体　　一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查

7、初步诊断　　诊断术语准确

8、处　　理　　包括检查、药物、随诊、重要的知情告知等。

9、医师签名　　可辨认的全名。

由具备执业资格的本院医师签名。

说明

附录

无

医疗质量控制方案

制度名称：

医疗质量控制方案

制

度

内

容

1总则

1.1编制目的

为进一步规范医院管理，全面树立和落实“以人为本”的科学发展观，坚持“以病人为中心”，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，不断提高医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安全、便携和经济的医疗服务。

1.2工作原则

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程医疗质量管理体系。

切实推进医疗质量规范化管理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗文书书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量管理规范。

明确质控内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，对医疗执业环节中的关键过程进行重点管理，如疑难、危重病人管理、围手术期的管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应检测、有创诊疗操作管理等，使医务人员个人医疗行为最大限度地按照正确的诊疗方案进行。

（四）质量管理部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

以达到医疗质量的持续改进。

2组织体系与职责

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

2.1医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家及相关科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量管理委员会下设办公室，主任由医疗质量控制科科长兼任。

其主要工作职责是：

（一）医疗质量管理委员会　　

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审定医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。

及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报医疗、护理质量情况。

（6）对院内有关医疗管理的体制变