妇幼保健所各科室工作目标及考核标准.docx

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妇幼保健所各科室工作目标及考核标准妇幼保健所各科室工作目标及考核标准林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

办公室：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（办公室）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分所内管理：

1001、有年度计划、周、月、季度安排、总结及检查记录。

10年有计划、季有要点、小结，年终有总结，阶段有检查及评估，每一项不合格扣5分。

2、健全所委会、财务、信息、设备、质量控制、临床用血、医疗安全、院感管理等组织，并发挥实效。

10查资料，每缺一组织扣5分，未发挥实效扣5分。

3、各项制度（卫生、考勤、安全制度等等）及人员岗位职责健全，成册可用，并严格落实。

10查两个科室岗位责任制和工作制度，缺一项扣5分，无制度落实记录扣5分。

4、创无吸烟单位：

制定创无吸烟单位工作计划、措施、领导小组，并有阶段评估，各科室设创无吸烟单位明显标识，做到告知。

10一项没完成，扣2分。

6、文件处理：

文件草拟、打印、分发、报送、年度归档、收发文件登记，文字打印10未按要求处理，一次扣5分7、通知、组织召集会议，并做好会议记录10组织不及时，一次扣5分8、组织开展上级部门要求的各种公益性活动：

植树、捐助、除雪等5未按要求完成，一次扣2分。

9、文书档案的管理：

收发文件、职工个人档案、宣传资料等的存档管理工作5丢失一份扣0.5分10、信息宣传：

按要求定期向政府及卫生局上报信息，做好登记、发送、存档。

10按要求少发一篇扣2分，漏登一篇扣0.5分，丢失一篇扣2分。

未及时发送一次扣5分。

11、每月对各科室单位各项制度落实情况进行一次考核，有记录，并抓好落实。

1012、临时性工作:

10查看资料，不服从分配，不得分，未按要求完成，一次扣2分。

林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

基层保健科：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（基层保健科）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分妇幼保健工作：

1、有年度工作计划及总结，有月工作安排及季工作小结2、制定农村及街道妇幼保健工作指导方案，并组织实施。

3、组织召开乡镇保健员例会，每季一次，街道保健员例会每月一次，有签到簿及相关记录。

4、孕产妇系统管理率85%以上，产前检查覆盖率90%（所有医疗保机构均可）。

高危妊娠筛出率30%以上，筛出准确率100%，专案管理率100%，对筛出的高危孕产妇要掌握详细情况，并列表上墙。

20033320无计划扣0.5分，无总结扣0.5分，无安排扣0.5分，无小结扣0.5分。

无方案扣1分，未按方案实施或实施不到位扣0.5分查资料，每少一次扣0.2分，资料不全扣0.2分随机抽取保健所服务辖区内5名孕产妇，管理率每降1%扣1分。

高危妊娠筛出率每降1%扣1分，筛出准确率每降1%扣2分，专案管理不合格1例扣2分，高危孕产妇1例未列表上墙扣1分，1例情况掌握不全扣2分。

5、表薄卡册内容相符，无逻辑错误，填写合格率85%以上。

6、每月对妇保及儿保工作情况进行一次检查，有检查记录。

55查资料，一处逻辑错误扣0.5分，合格率每降1%扣1分。

每少一次检查，扣0.5分，检查记录不合格，一处扣0.2分7、“降消”工作7.1、孕产妇死亡情况7.2、儿童死亡情况7.3、新生儿破伤风发病情况15442死亡1例扣1分。

对可避免死亡的，出现死亡病例该项不得分儿童死亡数要低于活产儿童数的2%，每超1%扣1分出现1例该项不得分8、做好妇女病普查工作。

普查率33%，治疗率100%。

15以乡镇为单位，普查率每降3%扣2分。

以街道、村为单位进行抽查9、儿童系统管理率85%以上，体弱儿筛出准确率90%以上，专案管理率100%，对筛出的体弱儿要掌握详细情况，并列表上墙。

20抽2个居委会的儿童保健卡及全部体弱儿专案管理卡，随访10名儿童，系统管理率每降1%扣2分，筛出准确率每降1%扣5分，专案管理不合格1例扣10分，体弱儿1例未列表上墙扣5分，1例情况掌握不全扣2分10、托幼机构管理：

每季对镇内的托幼机构进行一次卫生指导，并书写指导意见书。

10抽3个托幼机构，每少一次扣5分11、新入园入托儿童体检及保育员体检体检率达百分之九十以上，及时与托幼机构沟通。

对查出有异常的患儿，及时给出医学意见。

10体检率每降10%扣5分，患病者未给出医学意见的每例扣5分12、表薄卡册健全，填写合格率85以上3合格率1%扣5分，表薄卡册每缺一项扣1分。

13、资料保存完整，报表及时准确。

3资料保存不全，每缺一种扣2分，报表不及时，每次扣1分，报表每错一项扣0.5分。

14、微量元素检测达200人次10完不成200人此项不得分。

15、儿童保健业务经济收入达2万元10每降10%扣1分16、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。

做好笔记，考试达85分以上。

5学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。

有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。

17、提高出生人口素质17.1、做好婚检启动的各项宣传工作17.2、结合“农村孕产妇住院分娩补助项目”，育龄妇女孕前及孕早期3个月叶酸投服率达到90%以上，服用率达到70%以上，随访率达到80%以上。

做好对乡镇防保站叶酸投服工作的管理与指导。

15510查看社会宣传记录、实际登记率等，酌情得扣分。

（此项非强制项目）根据实际数据计算各率，叶酸投服率每降1%扣1分，服用率每降1%扣1分，随访率每降1%扣1分。

对乡镇防保站叶酸投服工作的管理与指导不到位扣2分。

18、基层工作：

18.1、年内对乡镇妇幼保健工作进行指导（质控）4次，要能发现问题、提出切实改进意见、及时向局反馈有关信息。

205深入防保站查指导意见书、实际抽查孕产妇，每少一次扣2分，不实际、流于形式每次扣5分。

18.2、社会动员活动：

定期对孕产妇进行孕期保健、安全分娩母乳喂养等知识宣传教育，广泛宣传住院分娩的好处。

发放宣传画、宣传条幅、宣传单，使群众了解妇幼卫生知识，提高知晓率。

年内电视宣传2次，专题讲座6期，发放宣传单2000人份，折页5000人份。

5查资料，未开展此项活动不得分。

开展不到位扣3分。

18.3、每季度对医疗单位项目工作进行监督检查一次，发现问题及时解决。

并有指导意见书。

5查资料，未进行监督检查不得分。

无指导意见书扣2分。

18.4、组织母婴保健专项技术服务人员相关业务培训2次，要求有教案、试卷、签到薄。

5查资料，无教案扣2分，无试卷扣2分，培训内容不真实扣2分，无签到薄扣2分，19、统计分析：

5统计报表及时、准确率100%，每降1%扣1分。

对各种统计数字进行分析，出现问题及时核实处理，无分析资料不得分，内容不实际酌情扣1-5分。

20.临时性工作5查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。

21.保持工作室内的卫生清洁5卫生不合格，一次扣2分。

22.严格执行单位的各项规章制度5违反一项，每次扣2分23、创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。

5科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣2分。

无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

妇产科：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（妇产科）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分1.产科建设及农村孕产妇住院分娩补助1.1按要求完善产科建设1.2严格执行林西县农村孕产妇住院分娩补助实施细则，做到审核严格，免费住院分娩卡填写齐全、移送及时、报销手续齐全、真实，数据报送及时、准确。

1.3建立通畅的绿色通道与转诊流程，掌握转诊指征，需转诊者能及时转200010253未达到要求1项扣0.5分审核不严每人次扣0.5分，卡填写不全，每张扣0.2分及时填写高危孕产妇的有关资料，做好高危新生儿登记，对需转诊的应护送，少护送一例扣0.5分，没护送的不得分，造成严重后果的交有关部门诊。

加强高危孕产妇及高危新生儿的管理。

追究其刑事责任（产妇及家属不配合原因除外）2、出具医疗证明及相关文件，内容详实、准确，并保留复写存根或复印备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。

5抽查5名医生出具的检查报告、医疗证明一项不合格扣2分，未保留存根或复印件扣1分，出具虚假证明扣5分。

3、妇产科各门诊统一管理。

门诊医生每人一本门诊日志，登记齐全。

及时报告传染病病例。

实行传染病报告首诊医生负责制。

5不服从统一管理每次扣1分，门诊日志每少一本扣0.2分，漏报一例传染病病例扣2分，迟报一例扣1分。

4、处方质量要求（门诊处方合格率大于98%）104.1、符合处方管理办法要求。

10抽取处方50份，不符合“办法”要求，每项/次扣1分。

5、询问病史详细，体检认真，合理选择辅助检查，用药准确合理，无滥用抗生素现象，门诊入院诊断与出院诊断，符合率大于85%。

3抽查相应科室的检查报告单，违反抗菌药物临床应用指导原则，发现一处扣0.5分，查资料，未建立药品用量动态监测扣0.5分，未建立超常预警制度扣0.2分。

6、急、危、重患者住院，接诊医师必须简化就诊手续，争分夺秒先行救治，实施转院应派医护人员护送，绝不准推诿病人，危重病人抢救成功率大于80%。

3危重患者来院接诊医师未简化手续扣0.5分，实施转院未派医护人员护送、推诿病人扣2分。

危重病人抢救成功率小于80%，扣除1分。

7、对急、危、重症病例实施会诊讨论，救治情况及时记录。

3查看资料，无会诊及救治记录不得分，记录不全14分。

8、病案质量要求（住院病历书写合格率大于95%）58.1符合病例书写规范（2010年版）要求。

5抽取5本归档病历及5本运行病历（至少包括2本产科病历），不符合“规范”要求，每项/次扣1分（扣完为止）9.手术管理9.1实行手术分级管理制度，对超级别手术实行报告审批制度，执行新技术准入制度。

61无手术分级管理制度扣0.2分，无报告审批制度扣0.2分、未执行新技术准入制度扣0.2分。

9.2各种手术必须提前告知患者及家属，并征得患者家属或本人同意，并签定手术同意书。

2查病历，无签订手术同意书扣0.5分。

9.3、严格掌握手术的适应征和麻醉适应征。

做到术前有讨论，术后有小结，实行三级医师查房制度，疑难病例讨论制度1做不到不得分。

9.4、手术前各项准备工作充分，手术过程中严守操作规程。

2查手术病人，不遵守操作规程扣0.5分。

10、住院分娩者出具诊断书100%。

11、按所内有关要求，做好本科人员的业务及法律法规培训，有更新知识学习。

做好笔记，考试达85分以上。

55抽10份住院分娩病志，看诊断书，新生儿登记簿，每降1%扣2.5分，与防保站核对。

学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。

有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣3分。

12、保持工作室内的卫生清洁5，卫生不合格，一次扣2分。

13.对消毒剂要索证5消毒剂未索证不得分,14、临时性工作5查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。

15、严格执行单位的各项规章制度5违反一项，每次扣2分16.创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。

5科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。

无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分17.年度业务收入：

7.2万元5每降10%扣1分18、叶酸发放工作：

按要求对来诊的待孕妇女及孕早期妇女发放叶酸，并做好登记和宣传工作。

10漏发一例扣2分，漏登一例扣1分，登记不全一例扣0.5分19、婚前医学检查工作：

19.1、建立婚前医学检查领导小组及技术组织，完善相关制度。

19.2、落实婚检工作人员，做好婚前医学检查的体格检查及检验室检查，给出正确的医学检查意见。

19.3、接待好对婚检医学意见有异议的案例，按要求及时上报上一级婚检机构，待复议。

19.4、做好婚检相关登记及资料存档工作。

19.5、做好婚前医学检查及新婚保健宣传工作。

制定宣传计划、宣传形式、宣传内容、宣传次50101551010每少一个组织扣2分，每少一种制度扣1分。

检查不认真，敷衍了事，一例扣5分。

发生争执不得分，未及时解决一例扣2分。

登记不全一例扣1分，资料丢失一例扣5分。

无计划扣5分，未按计划完成一次扣2分，每少一次记录扣2分，少一次底稿扣1分。

数、宣传时间。

做好宣传记录，留好底稿。

20、合作医疗20.1、证件查验：

首诊医生在接诊参合患者时，首先要查验合作医疗证、户口本、身份证，看人证是否相符，姓名是否准确，并如实填写申报卡、核实卡。

5010不验证一例扣1分，因姓名不符给报销带来困难，此项不得分，造成经济损失个人承担。

申报卡、核实卡填写不及时、不合格一例扣2分。

20.2、意外伤害首诊负责：

患者入院时，由首诊医生负责询问致伤原因，如实填写外伤申报卡，交报销窗口登记，上报县合管办，并根据核查结果做相应处理。

按月留存。

5首诊医生隐瞒真相，此项不得分。

造成经济损失，由首诊医生个人负责。

20.3、合理诊疗：

执行基本诊疗目录，不故意放宽住院指征或故意延长住院时间，严格按相关要求使用合作医疗长期、临时医嘱本。

7诊疗不合理一例扣1分，未使用合作医疗长期、临时医嘱本此项不得分。

20.4、合理收费：

执行自治区收费标准，无乱收费、分解收费、重复收费、自立项目收费、无医嘱服务的收费等。

7收费不合理不得分。

20.5、合理检查：

无过度检查、搭车检查现象，检查项目须在医嘱及病程记录中体现，检查报告单附在病历里。

7检查不合理一例扣2分。

20.6、合理用药：

严格按内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目录合理使用药品，使用目录内药品比例不低于95%。

7用药不合理一例扣2分。

20.7、病历：

参合住院患者均有内容完整的合格病历，并按相关要求及时书写、存档病历。

7无病历不得分，病历书写不及时一例扣2分。

林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

护办室：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（护办室）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分1、护理质量要求：

100201.1、护士长认真填写护士长手册，做好护理人员“三基”培训工作。

2查看护士长手册及培训笔记，无记录扣2分，记录不全扣0.5分。

1.2、基本护理技术（吸氧、吸痰、插胃管、胃肠减压、洗胃、灌肠、导尿、肌注、静注、各种皮试液配制及结果判断，心电监护和呼吸机等抢救设备的操作使用，气管插管器具的准备）操作熟练，护理技术操作合作率大于85%。

4现场查看实际操作，每项不合格扣1分。

1.3、按赤峰市护理表格书写规范要求，客观、真实、准确、详实记录各种表格，各种护理表格记录与医生记录前后一致，五种表格书写合格率大于85%。

4查看10份住院病历，每漏、错一项扣0.1分。

1.4、认真执行医院感染管理规范（试行），各种器械实行两步消毒法，一次性医疗用品用后必须消毒、毁形、焚烧，各种消毒记录按规定及时填写。

2查看记录，无记录扣1分，记录不全每项扣0.1分。

1.5、无菌和有菌物品必须严格分开放置。

2实地查看，未分开放置扣1分。

1.6、严格按配制标准配制消毒液，保证浓度准确，消毒效果可靠。

2实地查看，未按标准配制扣2分，无记录扣1分。

1.7、无褥疮和其它护理差错的发生。

1.8、做到住院有宣教，出院有指导。

22查看病历及护理记录，有褥疮发生及护理差错扣1分，无记录扣0.5分。

宣教、指导不到位，一次扣1分。

2、消毒供应室卫生要求：

152.1供应室分污染区、清洁区、无菌区，布局及流程合理，物品运行路线采取强制通行方式，不准逆行。

3供应室未分污染区、清洁区、无菌区不得分，物品运行路线未采取强制通行方式不得分。

2.2供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品必须严格分开放置，有明显标志，设发物和收物两个窗口。

3供应室内清洁与污染物品，消毒与未消毒物品未严格分开放置不得分，无明显标志扣1分，未设发物和收物两个窗口不得分。

2.3清洁区和无菌区应有空气消毒设备；紫外线灯安装数量1.5W/m3。

3清洁区和无菌区无空气消毒设备不得分，紫外线灯安装数量小于1.5W/m3扣2分。

2.4各种记录完整、真实、有效。

3各种记录不完整、不真实有效扣1分/项。

2.5有质控措施并有自行监测记录。

3无质控措施或自行监测记录不得分。

3、手术室：

3.1室内清洁卫生，配备20种以上抢救药品。

155室内不清洁卫生扣1分，少一种抢救药品扣2分。

发现一种药品过期扣1分，此项可得负分。

3.2手术器械严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌,消毒剂要索证。

5手术器械未严格按“两步”消毒法做到一用一灭菌不得分,消毒剂未索证不得分。

3.3严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

2未严格执行卫生消毒制度不得分，未湿式清洁扣1分，每周无固定卫生日扣1分。

3.4有空气消毒设置，处于正常运转状态，各种记录齐全、真实、有效。

3无空气消毒设置或未处于正常运转状态不得分；紫外线灯安装数量不足1.5W/m3扣2分.各种记录不齐全、不真实、无效扣0.5分/项。

4、注射室：

4.1清洁区、污染区分区明确，标识明显，无菌物品要按灭菌日期依次放入无菌柜内，无过期灭菌包。

102清洁区、污染区分区不明确不得分，无标识扣1分，无菌物品未按灭菌日期依次放入无菌柜内或超过灭菌期扣1分/项。

4.2无菌物品必须一人一用一灭菌。

2无菌物品未做到一人一用一灭菌不得分。

4.3抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不能使用。

启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。

2抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体未注明时间或超过2小时仍使用扣1分/项。

启封抽吸的各种溶媒超过24小时扣1分。

4.4使用的一次性医疗用品要做好登记。

1使用的一次性医疗用品未登记扣0.2分/种。

4.5消毒液浓度达到要求。

2消毒液浓度达到要求不得分。

4.6各种记录齐全、真实、有效。

1各种记录不全、不真实、无效扣0.2分/项。

5、母婴室、新生儿病房。

5.1周围环境必须清洁、无污染源，母婴室和新生儿室与产房相邻近，相对独立，便于管理。

102产房周围环境不清洁、有污染源扣0.5分/项，未与母婴室和新生儿室相邻近并相对独立扣0.5分/项。

5.2严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域标志明确，2未划分无菌区、清洁区、污染区不得分，区域标志不明确扣0.5分。

5.3各种记录齐全、真实、有效。

2各种记录不齐全扣0.5分、不真实有效扣0.5分。

5.4有对一次性医疗用品用后的消毒设施和无害化处理设施,并做好记录。

2未对一次性医疗用品用后消毒和无害化处理不得分,未做好记录扣0.5分。

5.5对消毒剂要索证2消毒剂未索证不得分,6、新生儿24小时内乙肝疫苗接种率100%，及时填写相关记录，并转防保站。

3抽10份住院分娩病志与新生儿登记簿及防保站相关资料核对，1例不合格扣0.5分，此项可得负分。

7、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。

做好笔记，考试达85分以上。

5学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。

有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。

8、临时性工作5查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。

9、保持工作室内的卫生清洁5，卫生不合格，一次扣2分。

10、严格执行单位的各项规章制度5违反一项，每次扣2分创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。

2科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。

无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分年内创业务收入：

1万元5每降10%扣1分林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

B超、心电室：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（B超）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分1、电源稳定、保护地线可靠，设备完好、干净无尘。

10010查现场，做得不好扣1分。

2、建立完整的设备技术档案、维护制度和防护措施。

10查资料，无设备档案不得分，无维护制度和防护措施不得分。

3、操作规程和检查登记簿健全，并及时填写检查记录，保证无遗漏。

10查资料，无登记簿不得分，无检查记录扣1分。

4、检查前认真审阅申请单，临床症状和体征填写不全的要退回，防止差错和遗漏。

B超检查阳性率大于20%。

10无申请单扣1分，登记簿内容填写不全扣1分，阳性率低于20%扣1分。

5、检查过程中严格遵循操作规程，当时出具报告单，内容详实、准确，并保留复写存根或复印备查，坚决杜绝出具虚假报告、虚假医疗证明等违法行为的发生。

20无报告单存单扣2分/人.6、严禁做胎儿性别鉴定。

10做不到不得分。

8、按所内有关要求，做好本科人员的业务培训，有更新知识学习。

做好笔记，考试达85分以上。

开展新技术项目，掌握目前该领域的工作动态。

5学习笔记记录不合格，一次扣1分，考试低于85分，一次扣2分。

有一人在考试时，名次列全所末位，一次扣5分。

9、临时性工作5查看资料，不服从分配，不得分，完成不合格，一次扣2分。

10、保持工作室内的卫生清洁5，卫生不合格，一次扣2分。

11、严格执行单位的各项规章制度5违反一项，每次扣2分年内创业务收入：

3.5万元5每降10%扣1分创无吸烟科室，设创无吸烟单位明显标识，做到告知。

5科室内禁烟，发现一次室内吸烟扣0.5分。

无标识扣0.5分，未做到告知一次扣0.5分林西县妇幼保健所2010年办公室工作目标管理责任书林西县妇幼保健所：

药房：

2010年3月林西县妇幼保健所2010年工作目标及考评标准（药房）检查内容分值检查和评分方法检查结果扣分得分药房：

1、严格执行药房管理制度、假劣药品处理报告制度、过期失效药品处理制度、药品出入库登记、审核、建账制度10010查资料，缺一项制度扣1分，执行不好扣2分。

2、药品按作用分类定位摆放，签、药相符，西成药有10看现场，无分类摆放扣1分，签、药不符标签，中药不串斗，无过期失效药品。

扣1分，有过期药品扣2分。

3、保证急危重病抢救药品的品种和数量，毒、麻、限、剧、精神药品管理做到“五专”（专人、专账、专处方、专册、专柜加锁）。

10查毒、麻药品“五专”管理情况，一项做的不好扣1分，抢救药品的品种和数量不全扣2分。

4、配药时严格执行查对和调剂员、划价员签字制度，对不合格处方要拒配，做到划价、称量准却无误，投药准确率达到100%。

10查处方5枚，现场检查调剂员划价、投药准确率情况，每1枚不准确扣1分。

5、处方按时装订、存放，妥善保管（普通处方一年，剧毒处方两年，麻醉药品处方三年）。

5查处方保存情况，按要求保存，做的不好扣2分。

6、药房中西药分开放置，中药饮片分类放置；无过期中成药，饮片干净无土。

10实地查看药房。

中西药未分开放置扣2分；发现有过期中成药不得分，饮片达不到干净无土扣5分。

药库：

7、药库内温度适宜，通风良好，有保护措施，并