美国养老服务市场分析与经验借鉴.docx
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美国养老服务市场分析与经验借鉴
美国养老服务市场分析及经验借鉴
2014年10月
图表目录
第一章 美国老龄社会的现状与养老制度
中国的养老产业刚刚起步，而美国早在1975年就已开始。
截至今日已经发展了将近40年。
美国养老体制的成熟在于其在需求端和供给端都已形成相对成熟以及规范的模式。
在需求端，美国形成了“三支柱”的退休养老金体系，包括政府主导的社会保障金、雇主主导的企业退休金以及个人主导的退休储蓄账户，保证了退休老人可以获得足够的养老收入来安度晚年。
在供给端，美国养老护理行业形成了以居家养老（HomeCare）、养老社区（SeniorCareCommunity,类似于中国的养老地产）和专业护理机构（SkilledNursingFacilities）在内的三大细分领域，在每个细分领域里面，都有经营有道，业绩亮眼的上市公司。
第一节 美国老龄化进程
2011年据美国人口普查办公室统计，美国人口为3.08亿，其中65岁及65岁以上老年人约有3800万，占总人口12%以上。
现在的美国老人主要可以划分为三个主要时代，他们已经住在养老社区或者即将入住。
第一代叫做伟大的一代，是1901年到1924年间出生的老人，这代人参与了二次大战，主要居住在佛罗里达州、亚利桑那州和加州，他们是要谈到的第三代老人的父母。
第二代是沉默的一代，是1925年到1945年出生的老人，这部分人已经有一部分住进了养老社区，其他部分老人将要入住。
第三代是婴儿潮时代，是1947年以后出生的老人，他们是第一代老人的后代，这一代人即将步入65岁这个退休年龄，距离传统的77岁老人还差十几年。
“婴儿潮”（babyboom）这个词的首次出现，主要是指美国二战后的“4664”现象——从1946年至1964年，这18年间婴儿潮人口高达7800万人，其中女性为3978万和男性3822万，占美国人口的比重约为26%，占美国成年人口的35%，占美国劳动人口的41%。
1964年，美国1岁-20岁人口占总人口的比例高达40%。
在2030年前，随着最后一名“婴儿潮”出生者踏入65岁，65岁以上的老人占美国人比重将增长至19%。
在未来19年间，每天步入65岁的美国老人会增长约1万名，当年美国7800万的婴儿潮在今年一月已经变成了白发苍苍的老人，他们比以前的任何一代都要对生活怀有更高的期望。
婴儿潮一代强调积极健康的生活方式，过去几年他们已经对养老社区发展带来巨大影响，这种生活方式对养老规划设计影响包括养老社区功能组成，社区建设地点的选择是靠近乡村还是市区，如何与市区普通社区结合，以及与餐饮娱乐设施的结合。
未来美国养老社区发展的根源是美国1940年代的人口出生潮。
图表1：
美国老龄人口（单位:
百万人）
图表2：
美国各年龄段人口占比（%）
第二节 美国老年人养老观念
美国大部分老年人自己住，超过一半的老年人会选择住在子女附近。
由于美国人从小就培养子女独立生活，成年以后不再依赖父母生活，老年人也不会依靠子女养老，“老有所养”是老年人晚年都期望的目标之一，美国老年人也是如此，一般美国老年人在身体健康时都会自己照顾自己，在有生活困难的情况下，会选择专业的养老机构。
养老是由政府、社会和个人等多方面共同承担。
图表3：
美国养老模式分析
图表4：
美国65岁以上女士居住情况
图表5：
美国65岁以上男士居住情况
第三节 美国老年人养老保险制度
一、美国退休养老金——“三支柱体系”
在美国,法定退休年龄男女都是65岁（1936年以后出生的法定退休年龄是67岁）,没有任何法律规定成年子女必须赡养其父母,因此不可能养儿防老。
实际上是由社会、工作单位、再加上个人平时的各种储蓄,形成“三支柱”的全方位的养老保障体系。
第一是社会基本养老保障（SocialSecurity）,从社会保障署领取养老金。
根据1935年美国国会通过的社会保障法,由联邦税务部门征收12.4%的社会保障税,形成资金积累,划入社会保障署的账户上,由社会保障署管理,全部进入财政专户购买国债。
社会保障税由企业主和雇员分别负担一半。
图表6：
2013年美国联邦社会保障税（PayrollTax税率表）
第二是雇主养老金计划（EmployerSponsoredRetirementPlan）。
1976年美国国会通过税务法案中的401K条款,以延迟缴税的方式鼓励雇员在职时为未来养老做积累。
按照这一条款积攒的养老金都称为401K计划。
员工在职时,由雇员、企业主分别缴一部分钱,形成属于401K计划的养老金。
这些钱可以进行投资,收益和本金都进入雇员的个人账户。
个人更换工作时可以带走,但不允许提前支取。
这部分的重要性,目前在某种程度上已经超过了第一部分。
第三是个人储蓄。
也就是由个人自己平时存些养老钱,政府给予政策上的优惠。
其中最有代表性的则是IRA（IndividualRetirementAccount）账户。
IRA的投资自由度比401K计划更高，可以投资定期存款、货币市场基金、共同基金、股票和债券。
图表7：
1974-2012年美国退休资产情况（各类资产所占比例，%）
二、美国医疗保障体系
美国的医疗保险分为社会保险和私人医疗保险两种,美国政府在医疗保险领域发挥着重大作用,建立了两类主要医疗保险项目,首先是面对老年人的医疗保障保险（Medicare）,其次是面对低收入者的医疗补助保险（Medicaid）。
1）Medicare:
即医疗保障计划,主要是为65岁以上的老人提供的全国统一医疗保险计划。
具体内容包括强制的住院医疗保险（称为A部分）和自愿的医疗费用保险（称为B部分）。
其中,A部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障;B部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。
图表8：
2010年美国加入医疗保险A计划的老人在住院期间如何分摊住院和医疗费
注：
病人住院第91天至低150天的时间被称作是保留时期，每个人一生只能使用一次，如果医生中多次住院超过90天，91天以后的所有住院和医疗费用都要自己支付。
2）Medicaid:
即医疗补助计划,是政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。
联邦政府主要提供一部分项目经费。
各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围,在一些州将联邦政府贫困线的25%作为接受资助的标准。
现役军人、退伍军人及家属和少数民族印第安人享受免费医疗,这部分保险费用全部由联邦政府提供。
图表9：
美国医疗保障、医疗补助介绍
第四节 美国老年人的收入与支出
一、美国老年人的收入情况
大多数美国老年人的退休收入不高。
根据美国社会保障部的报告，2010年，65岁以上老年人年收入的中位数是$25,757美元。
以下四项是美国老年收入的主要来源。
1、社会保障（socialsecurity）
社会保障是美国老年人最重要的收入来源，86%的老年人每月从社会保障部领取收入。
2010年，社会保障收入的中位数是$15,701美元。
对于65%的美国退休老人，社保收入占到其退休全部收入的约50%。
对于36%的低收入美国退休老人，社保收入占到其退休全部收入的近90%。
2、财产性收入（assetincome）
2010年，49%的美国老人通过投资债券、国债等理财产品获得利息收入。
19%的退休美国老人从股票和基金投资中获得分红。
还有9%老人通过出租房产以及以前创作的提成获得收入。
然而，财产性收入在美国退休老人收入中所占的比重相对较小，2010年财产性收入的中位数仅为$1,260美元。
3、养老金（Pensions）
养老金收入是美国退休老人另外一项重要收入组成，公司退休员工从以前的雇主处得到养老金；政府退休员工从政府部门取得养老金。
2010年养老金收入的中位数为$12,700美元
4、工资薪酬（Earnings）
越来越多的老年人选择在65岁以后继续工作，2010年，有26%以上的老年人（65岁以上）选择继续工作，继续工作的老年人收入的中位数为$28,000美元。
图表10：
美国老年人收入来源（%）
二、美国老年人的支出情况
从下图可以看出，随着老年人年龄的持续增长，医疗健康方面的花费逐步增加，75岁以上老年人在医疗健康方面的花费占到总花费的15%，是55-64岁老人占比的两倍。
同时，不管老人处于哪个年龄段，住房支出都是各项支出中占比最大的，住房加上医疗两部分几乎可以占到老年人消费的40%-50%，这也从侧面解释了美国养老社区繁荣的原因。
图表11：
美国老年人支出流向（%）
第五节 美国老年人的健康情况
在美国慢性病是残疾和死亡的主要原因，其中关节炎、高血压和心脏病最常见。
慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者的日常生活受到严重限制。
图表12：
2009-2010美国老年人患各种慢性病的比例（%）
随着老年人慢性疾病的增多，其日常生活活动能力（ADL,Activitiesofdailyliving）会逐步受到限制。
基本生活能力（basicADL）：
包括每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行、走等身体活动有关的基本活动。
工具生活能力（instrumentalADL,IADL）：
是指人们在社区中独立生活所需的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车、驾车处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。
根据美国医疗保障中心的统计：
在2009年，约有12%的老年人不具备工具生活能力（IADL），26%左右的老年人损失至少一种基本生活能力；另有4%左右的老年人住在专业护理机构中。
图表13：
美国老人基本生活能力概况（%）
第二章 美国养老护理行业的规模与细分领域
基于上述美国老年人存在的长期慢性疾病问题，美国是通过“长期照料体系”（LongTermCare,LTC）来应对的；长期照料体系是为暂时性的或永久性的，长期的和慢性的功能受限的人群，无论是对生活自理，半自理能力的老人，还是对完全丧失自理能力的人（包括体力功能和智力能力的丧失），在相当长的一个时间范畴内提供医疗护理，保健康复、精神卫生、生活照料，社会服务，以及有关个人与家庭等各方面所需的各种相关服务体系。
总的来说，美国的长期照料服务按提供场所（setting）来说分为三类：
第一类：
居家养老（HomeCare）：
在美国，很多老人喜欢留在家中养老，这样既可以呆在熟悉的环境中，又可以节省费用。
第二类：
养老社区（SeniorCareCommunity）：
如果退休的老人喜欢走出家门，拓宽自己的社交生活，同时需要护工24小时的护理陪伴，那么养老社区是他们合适的选择。
第三类：
专业护理机构（SkilledNursingFacilities,SNF）：
如果老人刚刚做完手术出院，身体没有恢复，仍需要专业的、高强度的康复性治疗，那么专业护理机构是他们合适的选择。
三种长期照料服务机构，看护的程度从弱到强、人力付出从少到多、费用从少到多，美国养老市场的差异化定价有助于养老机构取得更多的收入，同时老年人也可以根据自己的实际需要来选择适合自己的养老场所。
图表14：
2005-2015美国养老护理市场规模以及各细分领域占比（单位：
百万美元）
图表15：
美国几种不同养老方式的比较
第一节 居家养老（homecare）
在美国居家养老主要分为两种方式：
生活照料型居家护理和医疗保健型居家护理。
医疗保健型居家护理的对象主要是刚刚从医院或者专业护理机构康复回到家中的老人，由于他们的身体比较虚弱，仍然需要持续的医疗护理。
只有持有执照的专业护理人员才能进行医疗保健型居家护理。
居家养老中另一个很重要的部分是由护工提供的生活照料型居家看护，主要包括洗澡、吃饭、清扫房间等等这些日常性的事务。
正是有了生活照料型居家看护，才使得老人们可以完成在家养老的心愿。
居家养老主要是为了节约费用，由于住在自己家中，对比在医院或者专业的养老社区，节省了房租，只需付所需服务的费用。
从医院返回家中的病人通过医疗保健型居家养老节省了高额的住院费用，在家进行生活照料型居家养老的老人节省了住在专业养老社区的费用。
图表16：
几种养老方式费用一览（美元/年）
注：
居家养老的费用标准是每周5天，每天护理4小时；老人日间照料中心的费用标准是每周5天。
一、生活照料型居家养老
我们将从事这一方面的公司统称为生活照料型居家养老服务公司（Seniorhomecarecompany），简称生活型居家养老服务公司。
其提供的服务主要是非医疗方面的，更偏向于老年的日常起居生活，比如一日三餐的准备、日常照料、洗澡，交通出行以及陪伴。
生活型居家养老服务公司多采用连锁企业的方式进行运营（SeniorCareFranchise）。
2011年，生活型居家养老服务连锁企业被评为最热门的10种连锁企业之一，在美国的老年护理服务连锁企业中，目前规模最大，最成功的连锁店是HomeInsteadSeniorCare。
图表17：
日常居家养老模式一览
图表18：
美国前几大的居家养老连锁公司（截止到2009年12月）
生活型居家养老服务公司的连锁模式：
这类公司主要采用加盟商的模式，2012年市场龙头HomeInstead在全球拥有超过900家加盟店。
每家加盟店的初始投资不高，约在10万美元。
其中44，000美元是一次性的加盟费，租用办公室需要每月2万美元，第一年的运营成本约在4万~4万5千美元（其中很大一部分是雇用家庭护工的费用），加总起来约合10万美元左右。
优势：
生活型居家养老服务公司的投资回报比很高，一个成功的居家养老公司在运行正常后，年收入可以达到百万美元以上，毛利率在30%-40%左右（2012年，平均每个homeinstead加盟商的收入约为$1,072,580）。
而很多在美国的餐饮加盟商，很多初始投资额超过30,0000美元，而毛利率只在5%-20%之间，这也是为什么居家养老连锁公司越来越受到青睐的原因。
图表19：
美国最赚钱的5种连锁加盟店的初始投资与每年净利润情况（单位：
美元）
风险/经营难点：
尽管生活型居家养老服务公司具有初始投资小，投资回报高的优点。
但是这种特殊的行业也使得其面临一些经营难点，包括家庭护工的招聘和维护（在此行业中家庭护工的流动性很高），家庭护工的培训，政府的监管和牌照的发放。
在未来，考虑到居家养老行业的特殊性，其将受到越来越多的政府监管，准入门槛会越来越高。
同时，家庭护工的缺乏会使得他们的工资继续提升，造成管理费用的提升，毛利率的下降。
二、医疗保健型居家养老
生活照料型居家养老主要面对的对象是可以独立生活、但需要别人照顾的老人，而医疗保健型居家养老面对的对象是需要每天进行一定程度的医疗辅助（比如吸氧、输液等），否则无法正常生活的群体。
相较而言，需要医疗保健型居家养老的老人身体更虚弱，所需的花费也更高。
医疗保健型居家养老服务同时提供短期和长期的护理方案，护理方案包括：
1、呼吸治疗方案
2、为患有哮喘、支气管炎的老人提供在家中的护理方案
3、对患有消化道慢性病的老人通过输液或者送食管提供营养
4、居家的短期治疗以及病人手术后回到家中的康复护理
医疗保健型居家养老机构的拥有者可以是政府、医院、私人公司或者是非盈利机构。
截止到2010年，57%的医疗型居家养老机构是盈利性质的，16%隶属于医院，剩余27%是非营利性质。
医疗保健型居家养老服务公司为居家老人提供多种服务，其中最常见的三种是：
1、家庭呼吸疗法
2、家庭医疗器材提供（轮椅、呼吸机等）
3、家庭输液治疗
图表20：
美国医疗保健型居家养老服务公司龙头一览
Apria医疗保健集团——家庭呼吸疗法+家庭输液治疗+家庭医疗器械
Apriahealthcaregroup是美国医疗保健型居家养老的龙头公司，在全美的50个州拥有540个分支机构，为超过200万老年人提供服务。
其主营业务如下表所示：
图表21：
ApriaHealthcareGroup，公司业务简介
图表22：
ApriaHealthcareGroup公司业务图示
公司2012年的业务收入中，40%来自于家庭输液的业务，26%来自于家庭呼吸疗法的业务，这两个部分占到公司75%的业务收入。
另外从2009-2012年，公司一直保持15%左右的EBITDA利润率。
图表23：
2012年公司各项业务收入占比
图表24：
09-12年公司EBITA与EBITDA利润率（百万美元，%）
Gentiva健康服务——家庭医疗+临终关怀
Gentiva是一家专业提供家庭医疗和临终医疗的居家养老服务公司，在40个州拥有430个办事机构。
以下是公司两项业务的介绍：
图表25：
GentivaHealthService业务介绍
公司2012年的业务收入中，49%来自于家庭医疗护理的业务，41%来自于临终关怀的业务，这两个部分占到公司75%的业务收入。
另外从2009年-2012年，公司一直保持10-12%的EBITDA利润率。
图表26：
2012年Gentiva各项业务收入占比
图表27：
09-12年公司EBITA与EBITDA利润率（百万美元，%）
第二节 机构养老（养老地产,seniorhousing）
居家养老的好处在于可以让老人在一个熟悉的环境中进行养老，且适当地减少相应的费用。
然而作为另外一些中产阶级的老人，他们愿意走出家门，与其他养老老人一起共同生活，养老机构则是服务于这些老人的养老场所。
图表28：
养老机构服务模式一览
由于家居家养老服务公司自己不持有物业，相对属于轻资产经营。
养老机构因为需要老人入住，所以整体采用的是地产+服务的模式。
因为牵扯到地产，所以养老机构的投资、开发、运营，要比居家养老服务公司复杂的多。
图表29：
不同类型养老社区的模块拆分
在美国，养老机构的开发是一个完整的金融生态系统，由开发商、运营商、房地产投资基金（REITs）和私募基金共同构建。
其中，养老社区的开发商，通常由其他类型的开发商演化而来的，他们根据运营商或投资商的要求为其定制开发养老社区，然后按事先约定的价格卖给运营商或投资商，在这一过程中，运营商或投资商以担保等形式为开发商提供一定程度的融资便利和财务安排。
当然，也有不少运营商自己充当开发商，或与开发商组建合资公司来共同开发项目，但这一模式在金融海啸中遭遇冲击。
此外，由于开发环节并非养老社区的核心环节，所以多数运营商和投资商都会谨慎控制开发环节的资金占用，从而出现了开发业务的外包趋势。
养老社区的投资商主要有三类：
REITs、私募基金和非营利组织。
其中REITs作为上市公司更关注租金收益的稳定性，强调资产的长期持有。
而私募基金则主要面向机构投资人，更关注资产升值的收益，强调物业资产的低买高卖，至于非盈利组织，主要利用捐赠资金和政府补贴为低收入群体提供机构养老。
但无论是哪种投资商，在持有物业期间都以净出租或委托经营的方式将物业交由专业运营商管理。
在净出租方式下，投资商获得稳定租金回报，运营商独立支付所有运营费、维修费、保险费、税费等，运营商获取剩余收益的同时承担经营风险。
而在委托经营的方式下，运营商收取固定比例的管理费，投资商获取剩余收益并承担大部分经营风险。
有时，投资商也会与运营商共同发起地产基金来收购并持有养老社区，运营商在基金内占有少数份额并负责运营管理，而投资商则按出资比例承担大部分经营风险。
如今在美国前十大养老机构拥有者中，REITs公司和私募基金占绝对主流位置，在未来他们的资金成本优势将进一步显现，其持有物业的比例也将进一步提升。
图表30：
美国前十大养老机构的拥有者
1
BrookdaleSeniorLiving
HCP,HealthcarePropertyInvestor（REIT）
FortressInvestmentGroup（PrivateEquity）
2
EmeritusSeniorLiving
Blackstone（PrivateEquity）
3
HolidayRetirement
FortressInvestmentGroup（PrivateEquity）
4
SunriseSeniorLiving
HCN,HealthcareREIT
KKR（PrivateEquity）
5
LifeCareServiceLLC
McCarthyCapital（PrivateEquity）
6
EricksonLivingManagement
RedwoodCapital（PrivateEuqity）
7
FiveStarSeniorLiving
SNH,SeniorHousingPropertyTrust（REIT）
8
AtriaSeniorLiving
Ventas（REIT）
9
CapitalSeniorLiving
HCN,HCPandVentas（REITs）
10
SeniorLifestyleCorp
WaltonStreetCapital（PrivateEquity）
总之，开发商、投资商、运营商的角色分离构成了一个完整的养老地产金融生态，在美国这一生态链条的核心环节是REITs投资商。
一、美国养老地产投资商
美国REITs投资商——两种主流模式
不同的REITs投资商有各自的投资经营战略。
但总体来说，REITs投资商的核心在净租赁、委托经营和合资经营几种模式之间寻找风险、收益平衡。
但无论采用哪种模式，稳定收益下的低成本长期资金都是REITs存在的根本。
美国养老地产的主流投资商是REITs。
养老/医疗地产类的REITs公司大多成立于上世纪70-80年代，大型REITs公司拥有的物业数量可达600多处，其中，80-90%的物业都是自有，其余物业通过与运营商或其他投资人合作发起的私募基金平台持有。
总资产规模可达百亿美元以上，但员工却只有一两百人，属于典型的资本密集型企业。
REITs公司其运营模式主要有三种：
净出租模式、委托经营模式及租赁+经营模式。
净出租模式：
养老地产的持有者将物业租赁给运营商，每年收取固定的租金，而所有的运营费用、税费以及保险费等均由承租方承担。
在此模式下，持有者的风险最低，收益最稳定，运营商则获得全部的经营收益，并承担全部经营风险。
美国最大的养老地产公司HCPREIT（HCP,HealthcarePropertyInvestor）于1985年成立，截至2010年末已拥有672处物业，总值145亿美元。
其中自有物业573处，主要采用出租模式运营。
委托经营模式：
养老地产持有者将物业托管给运营商，运营商每年收取一定比例的管理费，但不承担经营风险。
此时，持有者的收益更大，但是经营风险也更高。
Ventas成立于1983年，截至2010年末共拥有602处物业，是全美第二大养老/医疗类REITs公司。
与HCP以出租为主的运营方式不同
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