广东省高速公路工程质量安全综合检查办法附件-2.doc
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附件1
监理合同段主要人员到位情况检查表
项目名称：
合同号：
监理单位：
总监办
主要人员
合同要求
到位人员
中间变更
现到位人员
与监理单位劳动人事关系情况
资格符合情况
岗位登记情况
姓名
职称/从业资格
姓名
职称/从业资格
姓名
职称/从业资格
总监
副总监
总监代表
××驻地高监（组长）
工程部长
合约部长
路基工程师
路面工程师
桥梁工程师
隧道工程师
测量工程师
安全工程师
自查汇总
人员到位率%；身份符合率%；替换率%，资格符合率%；
已办理岗位登记人数：
人。
建设单位核查意见
填报日期：
注：
按投标书清单对应填写，需附有效身份、与承包人关系、资质资格、业绩简历等凭证。
附件2
施工合同段主要人员到位情况检查表
项目名称：
合同号：
施工单位：
施工单位主要人员
合同要求到位人员
中间变更
现到位人员
与承包人劳动人事关系情况
资格符合情况
姓名
职称/从业资格
姓名
职称/从业资格
姓名
职称/从业资格
项目经理
项目副经理
总工程师
工程部长
合约部长
路基工程师
路面工程师
桥梁工程师
隧道工程师
测量工程师
试验工程师
安全工程师
质检工程师
财务
自查汇总
人员到位率%；身份符合率%；替换率%，资格符合率%
建设单位核查意见
填报日期：
注：
按投标书清单对应填写，需附有效身份、与承包人关系、资质资格、业绩简历等凭证。
附件3
主要施工机械设备到位情况检查表
项目名称：
合同号：
施工单位：
机械设备
名称
合同要求到位机械
实际到位机械
机械设备来源（自有/租赁/分包）
符合合同和施工要求情况
型号
到位
时间
数量
型号
到位
时间
数量
自查汇总
到位率%；替换率%；自有率%；租赁率%；
分包率%；符合要求率%
建设单位核查意见
填报日期：
注：
机械设备应附有效凭证，特种设备应附检验合格证书。
附件4
试验室检查表
项目名称：
合同号：
单位名称：
试验室名称
负责人
母体机构
机构等级
试验室人员情况
要求人数
持证人数
到位人数
实际操作人数
仪器设备
总台数
未标定台数
台帐管理
试验检测机构（母体）对试验室的管理情况及其它存在问题
检测数据抽查情况
抽查参数
抽查份数
可疑数据份数
虚假数据份数
备注
进场人员对照表
岗位
合同要求到位人员
实际到位人员
与承包人劳动人事关系情况
资格符合情况
姓名
检测证号
姓名
检测证号
自查汇总
人员到位率%；身份符合率%；替换率%；资格符合率%
建设单位核查意见
填报日期：
注：
1.工地试验室、试验检测中心通用本表。
2.附有效身份、与承包人关系、资质资格、业绩简历等凭证。
附件5
施工合同段“三集中”实施情况统计表
项目名称：
合同号：
单位名称：
类别
名称
地点（或桩号）
场地面积（m2）
施工生产内容
搅拌站
钢筋加工场（包括现场安装点）
预制场
建设单位核查意见
附件6
已完成工程内容一览表
项目名称：
合同号：
单位名称：
单位工程
工程部位或桩号
201？
.？
～201？
.？
完成内容
目前施工内容
现场施工责任人
监理责任人
路基工程
路基土石方工程
填土（石、…）路基
93区
96区第二层
软基处理（处理方式）
正在施工袋装砂井
（…）
排水工程
截水沟
K？
～K？
左（右）幅、（…）
K？
～K？
左（右）幅、（…）
边沟
K？
～K？
左（右）幅、（…）
K？
～K？
左（右）幅、（…）
（…）
涵洞工程
K？
圆管涵
已做完
K？
盖板涵
/
基础
（…）
支挡工程
K?
左（右）幅（?
）挡墙
基础
正在安装墙身钢筋
（…）
路面工程
垫层
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
底基层
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
基层
K？
～K？
下基层、（…）
K？
～K？
上基层、（…）
面层
K？
～K下面层、（…）
K？
～K中面层、（…）
桥梁工程
（…）××桥
下部
桩基
Y1#-2、（…）
Z2#-2正在冲孔、（…）
承台系梁
Y1#、（…）
Y2#正在安装钢筋、（…）
台身
Z0#、（…）
Z10#未拆模、（…）
墩身（立柱）
Y1#-2、（…）
Z2#-1正在安装钢筋笼
帽梁
Y1#、（…）
未开始施工
上部
现浇箱梁、预制T梁…（填写结构形式）
第（…）跨预制T梁完成湿接缝施工、（…）
第（…）跨预制T梁正在安装湿接缝钢筋、（…）
桥面系
整体化层、桥面铺装、伸缩缝…（按分类具体填写）
…（具体填写已完成的范围）
…
（…）
（…）隧道
开挖
-
K？
～K？
、（…）
初支
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
二衬
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
交通安全设施
隔离栅
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
护栏
K？
～K？
、（…）
K？
～K？
、（…）
建设单位核查意见
注：
1.表格内容可根据具体情况作适当修改，不涉及的可以删除，填写内容必须详细、真实。
2.“路面工程”对应的检查期间完成内容中已覆盖的路面结构层要注明“已覆盖”。
3.现场施工质量责任人、监理责任人必须据实填写。
4.该表施工、监理单位须加盖公章。
附件7
工程投资额及完成额一览表
序号
项目名称
监理合同段号及单位名称
施工合同段
单位工程
合同段号
施工单位名称
建安费（万元、%，不包含临建部分，本期指201？
.？
～201？
.？
）
单位
工程
名称
单位工程合同额
单位工程累计完成额
本次检查周期完成额（201？
.？
～201？
.？
）
合同额
累计完成额
累计完成占合同额比例（%）
本期完成额
本期完成占合同额比例（%）
单位工程建安费（万元）
占合同段建安费比例（%）
累计完成建安费（万元）
占合同段累计完成建安费比例（%）
本期完成建安费（万元）
占本期完成建安费比例（%）
桥涵
隧道
路基
路面
交通安全设施
桥涵
隧道
路基
路面
0
0
0
0
0
0
交通安全设施
0
0
0
0
0
0
附件8
综合检查施工合同段推荐表
项目名称
建设单位
推荐施工合同段
所属总监办、监理单位
序号
合同段
单位名称
1
2
3
4
注：
我站将按照顺序选取推荐施工合同段。
填报日期：
建设单位：
（公章）
附件9
建设项目施工合同段随机抽选结果一览表
项目名称：
监理合同段号
监理单位名称
随机抽选结果
施工合同段号
施工单位名称
随机抽选人（签名）：
单位（公章）：
监督站见证人：
抽选日期：
注：
完成抽选后，由建设单位打印参建单位的全称，加盖单位公章，同时提交一份电子版。
附件10
建设单位质量安全管理行为检查评分表
检查
项
分值
检查内容及扣分标准
检查情况
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