重点专科申报书可编辑范本.docx

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重点专科申报书可编辑范本

XX医院

医学重点专科申报书

申报类别：

申报科室:

专科名称:

申报日期:

XＸ医院

填　表说明

一、本申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整。

不得使用没有规定的符号、代码和缩写,不得填报虚假信息。

二、申报类别：

填写“院级重点专科。

”

三、重点专科带头人为建设周期内的学科带头人,需为本专科在职在编人员。

年龄原则上不超过55岁。

四、后备带头人年龄不应超过学科带头人,人数不超过2人。

年龄原则上不超过４5岁。

五、人员组成指本专科在职在编的医务人员。

六、本申报书重点专科为立项申报和周期验收的原始资料。

七、申报书表格式样、格式不得变更，打印需用五号宋体字体,按A４规范。

八、如有关项目填写空格不敷,可另纸附页。

一、专科基本情况：

专科名称

专科主攻方向（例举3个）

是否（博）硕士点

承担教学

任务及级别

重点专科带头人

姓名

注:

　系指拟申报重点专科的学术带头人

职称

出生年月

是否（博）硕士生导师

专科负责　人

姓　名

注:

系指专科行政负责人。

职称、职务

出生年月

是否（博）硕士生导师

专科技术人员人数

（医生）

人员数

小计

正高职称

副高职称

中级职称

初级职称

其　　中

博士

硕士

后备学科带头人

姓名

职　　称

是否（博）硕士生导师

专科医师一览表

姓名

性别

出生

年月

学历、学位

职称

毕业时间

护理人员一览表

姓名

性别

出生年月

学历学位

职称

毕业时间

专科医生学历结构

医生人数

专科及以下

本科

硕士

博士

专科医生职称结构

医生人数

初级

中级

副高

正高

学科带头人详细情况

姓名

性别

出生年月

毕业学校

毕业时间

学历学位

职称

职　　务

所学专业

从事本专业年限

专长

外语语种

熟练程度

电子邮件

联系电话

（办）:

　　　　　（手机）:

学术团体及专业杂志任职情况:

医疗工作情况:

近3年科研立项、论文及获奖情况

后备学科带头人详细情况

姓名

性别

出生年月

毕业学校

毕业时间

学历学位

职称

职　务

所学专业

从事本专业年限

专　　长

外语语种

熟练程度

学术团体、专业杂志任职情况

医疗工作情况

近3年科研立项、论文及获奖情况

二、专科特色及重点技术

专科临

床特色

１

2

３

4

重点技术及近三年开展例数

１

2

3

４

例数

例数

例数

例数

三、近3年科研立项、获奖及论文情况

四、重点专科建设考评指标申报自评情况:

见附件１

五、考核小组意见

考核小组意见:

年月　　日

六、医院意见

医院意见：

负责人:

　　（公章）

年　　月　日