广州市居民家庭经济状况核对申报表.docx

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广州市居民家庭经济状况核对申报表

受理编号：

市居民家庭经济状况核对申报表

（20年月日）

□新申请□复查

□

区（市）街（镇）居（村）委

申请人代表（户主）姓名:

住址:

身份证：

固定:

移动:

申请社会救助事项类别:

□最低生活保障□公共租赁住房

□租赁补贴

□实物配租

□低收入困难家庭□法律援助

□医疗救助□教育资助

□其他:

市民政局印制

填表说明

一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。

本表依据《市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。

二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。

三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。

四、受理编号由街镇核对工作人员根据核对信息系统自动生成的编号填写。

五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。

上述表格不足时，可另行复印。

六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表（户主）填写。

七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。

八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估的，需要另行填写相关表格进行申报。

承诺和授权书

承诺书

本人在此重承诺:

1、本人已阅读并完全了解《市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。

2.本人所填写的容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的容，并同意其所填容。

4.本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。

授权书

本人授权市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。

承诺和授权人签字:

日期:

年月日

注:

请在所有授权项目前“□”划“√”，所有未授权项目请将“□”涂成“■。

申请人基本情况申报表

申

请

人

代

表（户主）基本情况

姓名:

性别:

□男□女

出生年月:

年月日

民族：

身份证

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□其他

婚姻状况:

□未婚□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭：

家庭住址:

移动:

是否是学生:

□是□否

就读学校:

工作单位：

就业状态:

□城镇在职□农业□灵活就业□离退休□失业□无业□其他

申

请

人

基

本

情

况

姓名:

性别:

□男□女

出生年月:

年月日

民族：

身份证

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□其他

婚姻状况:

□未婚□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭：

家庭住址:

移动：

是否是学生:

□是□否

就读学校:

工作单位:

与户主关系：

就业状态:

□城镇在职□农业□灵活就业□离退休□失业□无业□其他

申

请

人

基

本

情

况

姓名:

性别:

□男□女

出生年月:

年月日

民族：

身份证

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□其他

婚姻状况:

□未婚□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭：

家庭住址:

移动：

是否是学生:

□是□否

就读学校:

工作单位:

与户主关系：

就业状态:

□城镇在职□农业□灵活就业□离退休□失业□无业□其他

申

请

人

基

本

情

况

姓名:

性别:

□男□女

出生年月:

年月日

民族：

身份证

户籍性质:

□本市城镇□本市农村□其他

婚姻状况:

□未婚□已婚□离异□丧偶

户籍地址:

家庭：

家庭住址:

移动：

是否是学生:

□是□否

就读学校:

工作单位:

与户主关系：

就业状态:

□城镇在职□农业□灵活就业□离退休□失业□无业□其他

家庭可支配收入申报

20年月日至20年月日,本家庭可支配收入总额为元，家庭所有成员平均月可支配收入为元。

申请人代表（户主）签名:

日期:

年月日

个人可支配收入申报表

（一）

姓名:

申报时间：

年月日至年月日

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

银行存款利息元、基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、养老保险元

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

日期：

年月日

注：

1.申报时间根据所申请的社会救助事项政策确定。

2.工资性收入为扣除已缴纳的个人所得税以及社会保障支出后的工资（薪金）、津贴（补贴）、劳务所得。

3.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的收入的应当折算成人民币进行申报。

个人可支配收入申报表

（二）

姓名:

申报时间：

年月日至年月日

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

银行存款利息元、基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、养老保险元

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

日期：

年月日

个人可支配收入申报表（三）

姓名:

申报时间：

年月日至年月日

工资性

收入

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

时间

收入/元

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

201年月

经营性

收入

从事生产经营及服务活动收入元

月均：

元。

财产性

收入

银行存款利息元、基金收益元、股息及红利收入元

月均：

元。

财产租赁收入元、财产转让收入元

转

移

性

收

入

被征地人员生活费及土地征用一次性安置费元、养老保险元

月均：

元。

赡养费元、抚养费元、扶养费元

离退休金元、失业保险金元、其它保险收益金元

继承所得元、偶然所得元、赠予性收入元

其他收入

元

月均：

元。

申报人（签名）：

日期：

年月日

家庭总财产申报

截止年月日，本家庭拥有房产共计套、建筑面积共计平方米（m²）,机动车辆共计辆。

本家庭拥有现金共计元、银行存款共计元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值共计元，其他有价值的资产共计元，合计元。

申请人代表（户主）签名:

日期:

年月日

个人货币类财产申报表

（一）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银

行

存

款

机构名称

总额（总价值）

股票/企业股份

基金

商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

注：

1.机构名称包括存款银行名称、股票指定交易或结算券商、所持股份企业名称、开放式基金销售机构和封闭式基金的指定交易或结算券商、商业保险机构名称以及债券名称等；总额包括存款总额、股票、基金的总市值及资金账户余额，商业保险现金价值、债券总价值等。

2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的财产的应当折算成人民币进行申报。

个人货币类财产申报表

（二）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银

行

存

款

机构名称

总额（总价值）

股票/企业股份

基金

商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

个人货币类财产申报表（三）

姓名:

申报截止时间：

年月日

银

行

存

款

机构名称

总额（总价值）

股票/企业股份

基金

商业保险

债券

拥有现金

其他有价值资产

个人财产总计:

元

申报人（签名）：

日期：

年月日

家庭实物类财产申报表

（一）房产类财产情况申报表

房产1

房产地址:

房产建筑面积:

平方米（m2）

产权所有人:

房产用途:

房产获取时间:

房产2

房产地址:

房产建筑面积:

平方米（m2）

产权所有人:

房产用途:

房产获取时间:

房产3

房产地址:

房产建筑面积:

平方米（m2）

产权所有人:

房产用途:

房产获取时间:

（二）机动车辆申报

车辆品牌型号

车牌

车辆类型

所有权人

车辆获取时间

使用性质

（三）古董、艺术品类财产申报

财产名称

所有权人

评估价值

注：

1.房屋类财产情况，请申报人按《房地产权证》等权证上记载的事项进行填写。

2.家庭实物类财产为家庭总财产的一部分，由户主、产权所有人进行填写。

资料审核意见

申请人家庭已按规定填写《市居民家庭经济状况核对申报表》，并提供申请人家庭成员二代居民身份证、居民户口簿原件、复印件、承诺和授权书、□收入证明、□学生在校证明及，并由家庭成员亲自签名确认。

经审核，上述复印件与原件相符；申请人家庭提供的资料形式符合核对要求，拟同意进行核对。

核对时间段为20年月至20年月。

经办人：

负责人：

年月日