安全设施验收报告书.docx

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安全设施验收报告书

Preparedon24November2020

安全设施验收报告书

军工涉密建设项目

安全设施验收报告书

项目名称

建设单位

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

四川省国防科技工业办公室制

说明

1、本报告为军工涉密建设项目安全设施验收材料之一，由项目建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本报告须一式4份。

5、本报告的编制和存档等应严格落实国防科技工业安全保密相关规定，报告完成后应报送省国防科技工业办公室。

表一

建设项目名称

项目立项批复机关及文号

行业类别

建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）

可行性研究报告、初步设计

审批机关及批准文号、时间

投资总概算

XX

其中：

安全设施

投资比例

实际总投资

XX

其中：

安全设施

投资比例

安全预评价报告书编制单位

安全设施设计单位

安全设施施工单位

安全设施验收单位

（建设单位）

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

年工作小时

表二

工程内容及建设规模：

主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：

表三

主要生产工艺流程图：

表四

安全设备（设施）名称、规格、型号、数量及分布位置

安全设备名称

规格

型号

数量

投资（万元）

分布位置

安全设备

状况及运行效果

总计

表五

安全预评价报告（安全综合分析报告）提出的主要安全防范措施及实施情况：

表六

安全设施工程质量评价：

安全生产管理机构、规章情况：

安全教育和培训以及特种作业人员持证上岗情况：

事故预防及应急预案编制情况：

表七

尚未完成的安全防范措施及存在的问题：

提供经有关部门专项检测合格的凭证（复印件）：

1、消防设施

2、防雷、防静电

3、特种设备

4、其他

表八

验收组（委员会）验收意见：

表九

验收组专家名单

姓名

单位

职务、

职称

签名

组长

表十

省国防科技工业办公室意见：

（公章）

经办人（签字）：

年月日