绿色施工检查记录簿附表.docx
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绿色施工检查记录簿附表
附表1
情况检查记录
工程名称：
序号
检查时间
检查人员
检查项目
检查记录
检查结论
处置方法
附表2
出厂车辆检查记录表
日期
时间
车牌号
运载物品
检查情况
处置方法
注：
检查情况包括：
车轮及车身卫生情况、防遗洒措施、是否存在超载情况。
附表3
整改通知单
■食堂卫生
项目名称
施工单位
施工阶段
检查日期
检查组/人员
整改事项及要求
上述事项整改负责人为，请在月日前整改完成。
验证单位为，验证后书面（附照片）回复。
请项目和公司分析上述缺陷的根本原因（组织体系和程序体系），通过管理方面改进避免同类缺陷再次发生。
签发：
签收：
年月日年月日
执行整改情况
整改负责人：
年月日
验证情况
验证人：
年月日
注：
整改完成并经验证后扫描反馈给通知单位关闭整改单。
附表4
消杀情况记录表
工程名称：
序号
日期
消杀区域
消杀工作内容
备注
附表5
洒水降尘情况记录表
工程名称：
序号
日期
时间
天气情况
洒水区域
备注
注：
天气情况包括晴、多云、阴、小雨、大雨等，以及风力情况。
附表6
建筑垃圾重量记录表
工程名称：
日期：
序号
建筑垃圾类型
重量（kg）
备注
附表7
固体废弃物统计表
序号
回收时间
固体废弃物名称
型号
数量
回收人员
附表8
建筑垃圾回收利用记录
工程名称：
日期
建筑垃圾类型
重量（kg）
建筑垃圾再利用去向
备注
附表9
清掏记录
工程名称：
序号
日期
清掏部位
清掏单位
备注
附表10
环境管理有关临时设施验收记录
项目名称
验收时间
参加验收人员
验收项目
验收内容（包括结构、规格尺寸、质量）：
验收意见：
验收负责人：
验收日期：
整改情况：
整改负责人：
验收日期：
验收结论：
验收负责人：
验收日期：
附表11
施工场界噪声监测记录
工程名称：
项目名称
监测部位
监测时间
监测平面图
监测记录
监测结论
监测人员
日期：
年月日
附表12
建筑起重机械维护保养记录表
项目名称：
表1-2
设备名称
设备型号
出厂编号
备案编号
自编号
出厂日期
产权单位
维保单位
上次维保
日期
项类
维护保养内容
技术要求
备注
清洁润滑
各机构、传动系统、部件润滑
按设备使用说明书及相关标准规程
检查调整更换
基础及轨道
部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具链条、滑轮缺损情况
建筑起重机械维护保养记录表（续表）
项目名称：
表2-2
项类
维护保养内容
技术要求
备注
检查调整更换
金属结构
与连接件
按设备使用说明书及相关标准规程
电气与控制操作系统
维保结论
维护保养人员（签名）:
维保单位（公章）
年月日
附表13
现场材料汇总表
工程名称：
序号
材料名称
规格、型号
单位
数量
金额（元）
投标规格、品牌
供应商名称
产地
距本项目距离（km）
1
附表14
用电记录表
工程名称：
抄表时间：
年月日抄表周期：
天
施工区域
电表编号
上次读数
本次读数
本次用电
（度）
累计用电
（度）
是否异常
抄表人
办
公
区
办-1
办-2
办-3
生活区
生-1
生-2
生-3
施工生产区
施-1
施-2
施-3
附表15
用水记录表
工程名称：
抄表时间：
年月日抄表周期：
天
施工区域
水表编号
上次读数
本次读数
本次用水
（m3）
累计用水
（m3）
是否异常
抄表人
办
公
区
办-1
办-2
办-3
生活区
生-1
生-2
生-3
施工生产区
施-1
施-2
施-3
附表16
太阳能热水使用情况记录表
工程名称：
设备编号：
设备名称：
设备型号：
安装部位：
数量：
设备用途：
设备容量：
记录时间
入水温度
出水温度
水表
读数
用水量
电表
读数
用电量
（度）
记录人
附表17
绿色施工要素评价表
工程名称
编号
填表日期
施工单位
施工阶段
评价指标
施工部位
控制项
标准编号及标准要求
评价结论
一般项
标准编号及标准要求
计分标准
应得分
实得分
优选项
评价结果
签字栏
建设单位
监理单位
施工单位
附表18
绿色施工批次评价汇总表
工程名称
编号
填表日期
评价阶段
评价要素
评价得分
权重系数
实得分
环境保护
0.3
节材与材料
资源利用
0.2
节水与水资
源利用
0.2
节能与能源利用
0.2
节地与施工
用地保护
0.1
合计
1
评价结论
控制项：
评价得分：
优选项：
结论：
签
字
栏
建设单位
监理单位
施工单位
附表19
绿色施工阶段评价汇总表
工程名称
编号
填表日期
评价阶段
评价批次
批次得分
评价批次
批次得分
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
……
小计
签
字
栏
建设单位
监理单位
施工单位
注：
阶段评价得分G
附表20
单位工程绿色施工评价汇总表
工程名称
编号
填表日期
评价阶段
阶段得分
权重系数
实得分
地表与基础
0.3
结构工程
0.5
装饰装修与机电安装
0.2
合计
1
评价结论
签
字
盖
章
栏
建设单位（章）
监理单位（章）
施工单位（章）
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