护理质量考核评分标准修订.docx
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护理质量考核评分标准修订
护理质量管理委员会
在医院质量管理进程中，为加强护理质量的管理，提高护理质量水平，特成立护理质量管理委员会。
主任：
陈胜菊（副院长）
副主任：
周金花（护理部主任）
成员：
卜元芹（内儿科护士长）高与庄（外科护士长）
张昌英（手术室护士长）王勤英（妇产科护士长）
王大芬（五官科护士长）吴晓敏（疼痛科护士长）
陈廷华（门诊护士长）吴春英（院感科专职人员）
何大兴（内儿科护士）明晶（外科护士）
王艳（外科护士）刘春雷（外科护士）
委员会主任负责全院护理质量的管理，了解、掌握全院护理工作进展情况，对存在的问题及时作出处理，并对当前工作提出新的要求。
副主任负责全院护理质量管理具体工作，定期与不定期组织全院护理质量考核工作，对存在的问题及时分析，反馈并作出处理，协调各部门工作间关系。
每月召开护士长例会，及护理安全会议，对各科室存在的护理隐患、风险事件进行讨论、分析，提出整改措施，同时听取各部门的工作情况汇报，对下一步工作进行安排。
护理质量管理委员会职责
1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。
2、根据工作需要制定相关制度，不断改进工作中存在的问题。
3、按工作计划及考核办法检查指导护理工作，重点检查实施及落实情况。
4、由护理部、护士长、科室骨干共同完成临床科室护理工作质量检查。
5、对检查结果及时汇总，反馈到相关科室、相关人员。
6、针对检查中存在的问题及时制定整改措施，并将措施告知全院护理人员。
7、把护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
8、对开展的新技术、新业务项目必须认真进行充分认证及准备，并报告护理部审批，必要时报医院备案才能实施，以确保护理安全。
紧急情况下护理人员调配名单
凡遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其它严重威胁人民群众健康等紧急情况下，下列护理人员随时听候护理部调动：
吴春英、吴晓敏、刘春雷、谢敏、符进芬、席邦美、
王大芬、王艳、桑德秀
护理文书质量评审组
为提高我院护理病历书写质量，进一步规范各种表格填写，除加强环节质量管理外，最后进行终末质量管理，特成立护理文书质量评审组：
组长：
周金花（护理部主任）
副组长：
卜元芹（内儿科护士长）
成员：
吴晓敏（疼痛科护士长）王艳（外科护士）
符进芬（内儿科护士）高与庄（外科护士长）
明晶（外科护士）齐庆云（疼痛科护士）
王勤英（妇产科护士长）王大芬（五官科护士长）
谢敏（外科护士）陈庭华（传染科护士长）
邱忠慧（妇产科护士）何大兴（内儿科护士）
张昌英（手术室护士长）黄丽（感染科护士）
职责：
1、每月由评审组长或副组长组织各成员进行评审，按各科室存档病历数的5%比例抽取，采取科室间交叉方式进行评审。
评审者应对每份病历按“标准”进行当场打分，并对病历书写中存在的问题进行口头及书面反馈。
2、各科室的病历评审结果列入科室季度考核。
3、评审者应以提高护理质量为己任，兢兢业业，一丝不苟，严谨细致，要认真学习评审标准，不断更新知识，准确掌握评审标准，做到客观、公正，必要时进行集体评审。
4、总分为100分，≥90分为合格。
合格病历给予奖励，不合格病历给予处罚。
评审标准附后。
护理技术操作考核小组
为加强护士的专业技能培训，全面提高护士技术操作水平和服务能力，促进我院护理队伍能力的建设，特成立护理技术操作考核小组
组长：
周金花
副组长：
高与庄
成员：
陈庭华张昌英吴晓敏卜元芹王艳何大兴
刘春雷王勤英王大芬
职责：
1、科室护士长严格按照护理部的培训计划，组织全科室护理人员进行培训并考核，每季度由护理部组织考核小组对全院各科室护理人员进行抽考，考核不合格的科室重新培训后再考核，考核结果列入科室季度验收。
2、考核小组成员应兢兢业业、一丝不苟、严谨细致，严格按照《护理操作流程及评分标准》进行考核，做到客观、公正。
3、考核组长或副组长制定全院护理技术操作培训计划。
4、满分为100分，大于或等于90分为合格，优秀者给予奖励，不合格者按有关规定处罚。
护理教学小组
为提高护理人员理论知识和业务素质，更好的履行工作职责，特成立护理教学小组：
组长：
陈胜菊
副组长：
周金花
成员：
高与庄、陈庭华、刘春雷、王大芬、吴晓敏、卜元芹、吴春英
职责：
1、由护理部拟定全年业务学习计划。
2、每季度由组长或副组长组织对全院护理人员的护理理论知识及护理相关法律法规进行授课。
3、每半年一次“三基”理论考试，满分100分，60分为合格，优秀者给予奖励，不合格者按有关规定处罚。
护理质量考核评分标准（内儿科、外科、妇产科、五官科、传染科）
总分100分权重20%
考核内容
目标要求及考核标准
护理安全（10分）
按护理安全单项违规扣分（见附表1-25条）
护
理
质
量
管
理
64分
护理书写
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
专科护理
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
基础护理
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
急救物品
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
技术操作
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
消毒隔离
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
病房管理
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
风险管理
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
存档病历质控
每季度检查一次，一条不符扣0.5-1.0分
满意度测评（20分）
护理满意度调查低于95%，每下降1%扣0.5分
护理差错（6分）
发生护理差错事故导致赔款或投诉不得分，隐瞒不报扣3分，超时上报扣2分
注：
手术室、供应室、内镜室按相关考核标准（总分100分，权重20%）
护理安全单项违规扣分
因下列护理安全违规行为之一扣2分
1、发生差错，性质严重或因管理不当所造成；
2、病历丢失，扣责任人，查不出责任人的，扣科主任和护士长；
3、值班期间巡视未到位或病人病情变化未及时汇报医生，导致延误病人救治（如高热、血压变化、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）未及时处理和及时记录；上班擅自离岗（再次发生加倍扣分）；
4、急危重病人就诊未按规定接诊和处理，影响病人抢救，引起纠纷；未按规定交接班（三交），导致延误病人救治；
5、安全防范措施不到位导致病人坠床、烫伤、跌伤、窒息、压疮、离院出走等情况；
6、出现护理并发症后处理欠主动有效，而引起纠纷的；
7、不按规定操作引起大型或贵重仪器损坏；导致延误病人救治；
8、遗失病理标本或手术标本未送病理检查；搞错化验标本或丢失，导致结果错误；
9、该做皮试而未做皮试使用药品；
10、危重病人未护送检查或未护送住院；未护送至手术室；未交接班；
11、科内发生较重大的事件未及时汇报护理部或护士遇疑难护理问题，未及时向护士长请示，造成不良后果者；
12、因输液、输血、注射等引起不良后果，查实未按操作流程处理者；
13、静脉输液由于处理不及时，致局部组织感染、坏死者（静脉炎除外）；
14、各种引流装置更换失误，导致导管接错；
15、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者；
16、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100ml；
17、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者；
18、器械准备欠充分，造成手术台上等15分钟以上者（不包括医生临时改变术式）
19、术后病人未按规定护送至病房；手术部位摆放错误（左或右侧），被及时发现纠正者；
20、搞错化验标本或丢失，或重新采样造成病人痛苦。
因下列护理安全违规行为之一扣1分
21、血糖检测后漏记；
22、医嘱单皮试结果签名超过2小时，预约输血无输血当日临时医嘱和执行者签名；
23、由家属完成护理专业技术性操作，如：
鼻饲等；
24、未按病情需要、告知、发放病人陪护通知单，未按病情需要建立压疮高危因素评估表或跌倒高危评估表；
25、术前备皮刮破皮肤或术前未向病人交待禁食，患者已禁食，影响手术按时进行者；
26、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者；
27、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发现不良后果者；
28、喂奶时抱错婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者；
29、病人禁食而未禁食，以致延误检查或治疗；
30、违规“用药风险应对指南”；
31、病历漏质控；
32、护理部理论考试不达标。
护理表格质量考核评分标准
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分理由
实得分
体
温
单
10分
1、填写项目齐全准确、有页目
1
抽查5份，漏测1次扣0.5分，一处不符合要求扣0.2分
2、图表绘制正确无涂改
2
3、按常规、医嘱测量并记录
1
4、体温、脉搏、呼吸无漏测
2
5、大便次数每24h记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录
2
6、正确使用红、蓝笔
1
7、眉栏正确无涂改
1
医
嘱
本
30分
1、、处理医嘱及时，时间，签名清楚
8
抽查3份，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分
2、严格执行医嘱，及时填写执行时间，医嘱无漏签
8
3、输液卡填写符合要求，有日期、时间、签名
8
4、每日医嘱有查对并签名
6
护
理
记
录
40分
1、首次记录完整，简洁。
由当班完成
5
抽查3份，缺一项扣1分，一项不合要求扣1分
2、记录标记正确，美观整齐，并有签名
3
3、病情描述清楚、重点突出
8
4、能反映护理过程
8
5、入院当日，术后前三天有记录
3
6、有出院小结，有页目、日期、时间
5
7、记录书写规范，及用医学术语
4
8、字迹清楚，无错别字，无涂改
4
重
症
患
者
记
录
20分
1、出入量记录及时，累计准确
2
抽查1～2份，缺一项扣0.2分，一项不符合要求扣0.2分，不按规定记录一项扣1分
2、特殊用药有记录
2
3、生命体征记录及时，描述与实际相符
4
4、病情描述清楚、连续、重点突出，措施与实际相符，有效果评价
5
5、每班至少记录一次，有特殊变化及时记录
3
6、修改用红色笔在错误处打双横线
2
7、出院小结当班完成
2
专科护理检查评分表
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分
理由
实得分
疾病护理
21分
分级护理标记明确，符合病情
5
抽查10人，一人不符扣0.5分
及时巡视病房，观察病情，解决病人问题
5
询问病人或看病历2人，一处不符扣0.5分
专科护理措施到位并符合要求，异常时记录及时
5
抽查5人，一人不符扣0.5分
卧位符合病情
3
抽查5人，一处不落实扣1分，不到位扣0.5分
按病情要求正确记录出入量
3
一处不符扣0.5分
管道护理
12分
标识正确、清楚
3
一处不符扣0.5分
引流通畅、安全、有效，固定合理无扭曲
3
一处不符扣0.5分
引流液观察记录准确及时
3
一处不符扣0.5分
按规定进行管理护理（包括管道清洁，告知注意事项）
3
一处不符扣0.5分
病情掌握
33分
护士了解病人基本情况
5
问责任护士1名，一处不了解扣0.5分
护士了解病人的诊断和主要症状和体征
5
一处不了解扣0.5分
护士了解主要相关检查结果
4
一处不了解扣0.5分
护士了解病情的主要演变过程、治疗和护理
5
一处不了解扣0.5分
护士能说出病人现存的主要问题和护理措施
6
一处不了解扣0.5分
能说出病人目前的主要观察要点
4
一处不清扣0.5分
护士能正确评估病人（询问、观察、体检）
4
一处评估不正确扣1分，不全面扣0.5分
健康教育
8分
健康教育覆盖率100%
3
抽查10人，一人不符扣0.3分
健康教育知晓率≥85%
3
抽查10人，一人不符扣0.3分
出入院指导落实
2
抽查2人，一人不落实扣0.5分
专科培训考核
26分
每月有操作培训及记录，有结果
6
缺1次扣2分，无结果扣1分，不规范扣0.5分/处
有本专科特点的护理常规
4
未备扣2分，缺1项扣0.5分
护士掌握本专科常见疾病护理常规和专科常用药物知识
6
回答错误一处扣1分，不全扣0.5分
护理操作考核
5
原则性错误或基本程序错误一处扣0.5分
护士能应急处理专科紧急情况
5
回答错误一处扣1分，不全扣0.5分
护理健康宣教质量考核评分标准
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分
标准值：
健康教育覆盖率100%
健康教育知晓率≥85%
考核内容
标准分
评分标准
扣分理由
实得分
1、有宣教教材及宣教记录
10
查资料，有宣教教材，黑板报，病员座谈会。
达标，记满分
2、宣教形式多样，书面、个别指导、示范、座谈会、黑板报
20
有病人接受宣教记录。
无记录，全扣。
记录不全，扣2分
3、健康教育覆盖率100%
5
抽查病人10人，未落实扣0.5分
4、健康教育知晓率≥85%
5
询问病人，评价效果与病人掌握的不相符合一处扣2分，未及时进行评价扣2分
5、健康教育效果好
60
（1）病人基本了解饮食、卧位、休息、活动的有关知识
12
询问并观察病人，达标记满分，一处不了解，扣1分
（2）病人能基本掌握服药方法、时间及特殊用药注意事项
12
询问并观察病人，达标记满分，一处不了解，扣1分
（3）入院介绍详细，病人了解病室概况，认识病房护士长、管床护士
12
达标，记满分。
一处不了解，扣1分
（4）阶段性宣教（入院、术前、术后、特殊检查、出院）及时，病人能掌握
12
病人能基本掌握要点，记满分，未做阶段性宣教，缺一次，扣1分
（5）方式恰当，病人及家属能接受，反映好
12
询问并观察病人，达标记满分，一处不了解，扣1分
基础护理质量考核评分标准
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分
理由
实得分
床
单
位
16分
床单位清洁整齐舒适
6
查10个床单位，1处不符扣0.5分
被服更换及时
5
查10个床单位，1处不符扣0.5分
床上床下物品放置合理
5
查10个床单位，1处不符扣0.5分
病
人
护
理
58分
头发清洁整齐，无臭味
5
查10人，1人不符扣0.5分
胡须清洁
5
查10人，1人不符扣0.5分
指甲、趾甲清洁，昏迷及危重病人指甲剪短
5
查10人，1人不符扣0.5分
口腔清洁，无残渣无臭味
5
查10人，1人不符扣0.5分
皮肤清洁无污迹
5
查10人，1人不符扣0.5分
会阴肛门清洁无臭味，无湿疹
5
查10人，1人不符扣0.5分
病人着装清洁整齐
2
查10人，1人不符扣0.5分
卧位舒适符合治疗要求
5
查10人，1人不符扣0.5分
生活不能自理者能给予入厕照料
5
查5人，1人不符扣1分
生活不能自理者能给予洗漱照料
5
查5人，1人不符扣1分
无护理并发症（压疮、烫伤、坠床）
5
1例并发症扣5分
饭前擦手（卧床病人）
3
查5人，1人不符扣0.5分
送药送水到床头
3
查5人，1人不符扣0.5分
饮
食
护
理
14分
饮食符合医嘱
3
查5人，1位不符扣0.5分
病人治疗饮食落实
3
查3人，1人不落实扣1分
饮食指导落实到位
3
查5人，1人未指导扣0.5分
进食时有护士巡视，生活不能自理者给予饮食照料
5
查5人，1人不符合扣1分
输液巡视
12分
输液巡视及时，有签名
4
查10人，1人不及时扣0.5分
输液部位无漏出、肿胀
3
肿胀未及时处理1例扣1分
在特殊病情或特殊用药时，输液滴速与病情相符，有签名
5
查5人，1人不符扣1分
急救物品质量考核评分标准
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分理由
实得分
制
度
落
实
24分
本专科疾病的急救流程齐全，护士知晓
5
查资料，缺1项扣1分，不规范扣0.5分
每年对护士至少进行1次应急能力的培训和考核
4
查资料，培训缺1项不得分，考核缺1人扣1分；不规范扣0.5分
物品、药品交接班清楚，有清点，有登记
4
查资料，不符1处扣0.5分
急救药品、物品做到四定
4
1件未定扣1分
用物清洁整齐无尘无血迹，无过期
3
不整洁1处扣0.5分，过期扣1分/件
抢救药品、物品完好100%，质控人员每周检查，护士长每周抽查，有签名
4
缺1样扣1分，一处不符扣0.5分
抢
救
物
品
45分
根据实际情况备用筒装氧气，备用物品齐全，中心供氧设备完好
3
不符合要求扣1分，未备用扣1分，不全扣0.5分
备用吸氧物品一套
4
未备用扣1分，不全扣0.5分
中心吸引功能良好，备用吸引物品一套
5
不符合要求扣1分，未备用扣1分，不全扣0.5分
电动吸引功能良好，备用吸引物品一套
4
不符合要求扣1分，未备用扣1分，不全扣0.5分
负压、氧气压力按要求检查记录
3
不符一处扣0.5分
简易呼吸囊功能良好
4
不能用扣4分
监护仪功能良好，设置合理
3
不能用扣3分，设置不合理扣0.5分
抢救车或盘清洁，各种标签清楚
3
不符一处扣0.5分
各类注射器、输液输血器等无菌物品齐全
5
缺一扣0.5分
开口器、压舌板、牙垫等清洁可用
3
缺一扣1分，不清洁扣0.5分
有胸外心脏按压板
2
无扣2分
血压计、听诊器、手电筒功能完好
3
缺一扣1分，一项功能不好扣0.5分
气管插管用物齐全（手术室）
3
不全或性能不好扣0.5分/处
抢救药品
15分
标签清楚，有效期内外符合，排序正确
5
不符一处扣0.5分
品种和数量符合规定，定位放置
5
缺一扣0.5分
药品无过期、无变质
5
过期或变质1支扣1分
抢救考核
16分
抢救车或盘内物品、药品放置符合要求，护士知晓
4
未按要求放扣0.5分/处；护士不清扣1分，不全扣0.5分
熟悉抢救药品作用
3
回答错误扣2分，不全扣0.5-1分
熟悉本科室抢救仪器使用
4
不会扣2分，部分错误扣0.5-1分
抢救程序或护士应急能力考核
5
回答错误扣2分，不全扣0.5-1分
消毒隔离质量管理检查评分表
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分
理由
实得分
工作人员管理
15分
严格执行无菌操作，无菌操作时戴口罩、帽子，无菌操作前后均洗手或快速消毒。
5
一项做不到扣1分
掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念。
掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。
5
抽考1人，1项不符扣1分
氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法正确。
5
抽考1人，1项不符扣1分
病房及其终末消毒25分
床单位湿式清扫（一床一扫），床头柜一桌一抹布一清洁。
5
抽查5个床单位，每床不符扣1分
被服每周更换一次，换下袋装，便器用后清洁消毒符合要求
5
1项不符扣2.5分
血液、体液等应先消毒后再排放
5
1项不符扣2.5分
拖把分室使用，固定悬挂、污洗间保持整洁；生活、医用垃圾分开袋装、有标志
5
1项不符扣1分
终末消毒符合要求
5
抽查5个床单位，每床不符扣1分
治
疗
室
产
房
物
品
34分
体温表浸泡方法、浓度正确、保持清洁
4
1项不符扣1分
碘酒、酒精瓶类封闭保存。
常用无菌容器罐每天更换灭菌
4
1项不符扣1分
消毒液标志明显、无过期、浓度达标
5
1项不符扣2分
持物钳保存方法正确，容器每周更换二次，有登记；用于外科换药室的持物钳及容器每天更换
4
1项不符扣2分
抽好药液针筒应铺无菌盘
4
查到1次不符扣1分
治疗车、操作台、产房内物品放置符合要求、保持清洁
4
查到1次不符扣1分
治疗车进病房应备有擦手、消毒措施
5
查到1次不符扣1分
治疗室、产房、换药室紫外线使用有累计时间二周擦拭一次
4
漏登1次扣1分
一次性物品管理及无菌物品
19分
一次性物品放置、使用、处理符合要求
5
查到1次不符扣1分
灭菌包有标签、封口3M带、包布清洁完好，一经打开的灭菌包24h内使用
5
1项不符扣2分
无菌物品柜内物品放置有序，无过期
5
1项不符扣2分
湿化瓶、换药盘、螺纹管等使用、保管符合要求
4
1项不符扣2分
隔离
7分
按病种隔离，有标志
2
1项不符扣1分
隔离病人一览表有标识
2
1项不符扣1分
隔离病人物品专用，单放置符合要求
2
1项不符要求扣1分
病区防护用具使用符合要求
1
1项不符要求扣1分
镇宁县人民医院病房管理质量考核评分表
科室：
日期：
标准分：
100分考核得分：
项目
考核内容
标准分
评分标准
扣分理由
实得分
人
员
素
质
10分
护士着装整洁、仪表端庄、佩戴胸证、不穿高跟鞋、不戴首饰，头发不过肩。
2
一项不合格扣1分
接待病人起立，语言文明，做到“四轻”，服务礼仪符合要求。
2
有投诉扣2分，一处不符合扣1分
护士在病人拉铃一分钟内到场。
2
查2位病人，不及时每次扣0.5分
对待病人亲切，每天与病人有
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