计生手术同意书等.docx
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计生手术同意书等
____________医院
中、晚期妊娠引产记录
姓名________年龄___________门诊号________住院号________床号__________
手术日期__________年______月______日______时______分
术前阴道准备______次引产方法:
药物其他
穿刺引产手术步骤:
____________________________________________________
药物名称:
_________________剂量_____mg用药批号________稀释液及量___ml
给药途径:
腹部羊膜腔穿刺
腹部穿刺:
____________号套针穿刺________次抽出羊水__________毫升
色泽___________其他:
______________________________________________
宫缩开始时间:
__________年____月____日____时____分
破水时间:
__________年____月____日____时____分羊水颜色______量____
胎儿娩出时间:
__________年____月____日____时____分
胎儿娩出方式:
自然人工娩出时间:
_____年____月____日____时____分
胎儿:
新鲜浸软坏死性别______身长_____cm脚底长:
_______cm
胎盘:
完整不完整钙化胎盘大小:
_______________
清宫:
未是原因:
___________________________________________
产时产后出血量(估计)___________ml宫缩剂___________剂量____________
产后软产道检查:
正常异常:
(详述)_________________________
处理:
_____________________________________________________
______________________________________________________处理者签字______________
年月日
____________医院
负压吸宫、钳刮术手术记录
姓名_________年龄____职业___________门诊号_______日期:
___年___月___日
单位___________________________家庭住址___________________________
邮编___________________________电话___________________________
孕/产次___/___顺产_____剖宫产_____未次妊娠终止日期:
____年____月____日
月经史:
经期/周期____/____经量:
多中少痛经:
无轻重
末次月经:
______年______月______日停经天数:
______天
避孕史:
___________既往史:
____________药物过敏史______________
体格检查:
血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______
妇科检查:
外阴____________阴道___________________宫颈_________________
子宫大小________________周附件______________________________
辅助检查:
血常规_______尿妊娠试验_____性滴虫_____念珠菌____________清洁度____________度B超胚囊大小平均直径_______________________mm
诊断:
________________________________________________________________
检查者:
___________________________
手术日期:
_________年____月____日
手术情况:
子宫______位子宫大小_______宫腔深度:
术前_____cm术后_____cm
扩张宫颈:
______号至_____号吸管号:
_____负压:
_______mmHg
吸出物____________________绒毛:
见未见胚囊:
见未见
吸出胚囊大小_______________出血量________ml刮宫:
无有
术中用药___________________________________________________
术中特殊情况_______________________________________________
处理:
药物:
________________________________________休假_____天
人流后放置宫内节育器______型号_______规格_______其他_________________
手术者:
_________________
____________医院
特殊检查(治疗)知情同意书
姓名__________性别______年龄______门诊号_______________住院号_________________
病区__________床号__________住院病例号__________联系电话______________________
现住址:
______________________________________________________________________
特殊检查(治疗)名称__________________________________________________________
根据患者目前的病情,需进行__________________________________________检查(治疗)
特殊检查治疗目的:
1.造影显示子宫形态、大小、位置;2.疏通粘连梗阻的输卵管。
本医师已针对病情,向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异,在现有的医学科学技术的条件下,施行检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者(患者近亲或代理人)交待。
若发生所述情况,义务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。
是否同意检查(治疗),请书面表明意愿并签字。
谈话医师签字:
________________________
__________年____月____日____时____分
本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患__________疾病,需行上述检查(治疗)。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人以充分的理解,同意接受此项检查(治疗)并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(代理人)签字_________________________
患者近亲签字(注明与患者的关系)____________
__________年____月____日____时____分
本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患__________疾病,需行上述检查(治疗)。
医师已告知该检查(治疗)的必要性。
临床意义及不行检查可能发生的医疗风险和不良后果,本人接受该检查(治疗),由此导致的风险和不良后果由本人承担,因系本人意愿,以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(代理人)签字_________________________
患者近亲签字(注明与患者的关系)____________
__________年____月____日____时____分
特殊检查(治疗)可能出现的并发症和不良后果例举如下:
1.造影剂或药物过敏,出现恶心,呕吐、过敏性休克。
2.术中、术后子宫有少量的出血或下腹部疼痛。
3.单侧或双侧均未疏通。
4.再通后由于其他原因造成再次的粘连梗阻。
5.其它(宫外孕、继发感染等)
____________医院
中、晚期妊娠手术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
手术可能发生的并发症及后果
1、全身反应(未发现的过敏反应,体温升高等)
2、子宫破裂、胎盘植入、粘连等导致大出血、休克死亡。
3、子宫收缩乏力,不协调宫缩或胎儿过大、胎位异常致难产、滞产。
4、产后出血(致大出血将采取必要术处理)
5、羊水栓塞、弥漫性血管内出血
6、软产道损伤(宫颈撕裂、阴道撕裂等)
7、胎盘、胎膜残留行清宫时导致子宫穿孔。
8、第一次引产失败,行第二次、三次引产,如胎位异常、横位、臀位、抬头嵌顿,必要时行剖宫取胎术。
9、感染、宫外孕、继发不孕。
谈话医生签字:
__________________
患者知情、同意并签字
医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代,并详细解答了本人对手术所提出的问题,本人对医生告知的内容已经清楚并理解,对以上的情况有充分的思想准备。
本人明确表示同意手术。
患者本人签字:
____________联系电话:
______________
因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□
紧急危险情况□
其它:
__________________________________________
知情同意权由我(患者家属)代理,我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。
患者家属签字:
___________________________________________
年月日
____________医院
阴道紧缩术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
手术可能发生的并发症及后果
1、麻醉意外。
2、术后伤口感染,延期愈合,形成瘢痕。
3、术中、术后出血或形成阴道血肿。
4、术中损伤临近组织或器官,形成生殖道瘘。
5、其他_________________________________________________
________________________________________________________
谈话医师签名:
____________________
患者知情、同意并签字
医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代,并详细解答了本人对手术所提出的问题,本人对医生告知的内容已经清楚并理解,对以上的情况有充分的思想准备。
本人明确表示同意手术。
患者本人签字:
_____________联系电话:
________________
因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□
紧急危险情况□
其他:
________________________________________
知情同意权由我(患者家属)代理,我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。
患者家属签字:
___________________________________________
年月日
____________医院
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
手术可能发生的并发症及后果
1、子宫穿孔,子宫及脏器损伤,需住院观察治疗。
2、人工流产综合反应:
心动过速,心律紊乱,血压下降,面色苍白,出汗等。
3、吸宫不全。
4、漏吸。
5、术中及术后出血。
6、术后感染(宫腔积血,宫颈粘连)。
7、羊水栓塞,弥漫性血管内凝血。
8、术后月经紊乱。
9、继发不孕。
10、其他不可预料情况。
谈话医生签字:
___________________
患者知情、同意并签字
医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代,并详细解答了本人对手术所提出的问题,本人对医生告知的内容已经清楚并理解,对以上的情况有充分的思想准备。
本人明确表示同意手术。
患者本人签字:
_____________联系电话:
________________
因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□
紧急危险情况□
其他:
________________________________________
知情同意权由我(患者家属)代理,我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。
患者家属签字:
___________________________________________
年月日
____________医院
宫颈_________________手术志愿书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
手术可能出现的后果(包括术中、术后并发症、手术效果及预后等)
1、术中出血过多,可能需要输血治疗。
2、术中可能出现电击伤。
3、术后宫颈创面感染,导致宫颈粘连、闭锁出现经量减少,甚至闭经。
4、术后创面愈合不佳,可能再次手术。
5、术后病检报告为恶性,则需进一步确诊及治疗。
6、术后脱痂时可能出血,如出血过多,来院随访。
7、术后第一次月经可能提前。
8、其他不可预料情况。
谈话医生签字:
__________________
患者知情、同意并签字
医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代,并详细解答了本人对手术所提出的问题,本人对医生告知的内容已经清楚并理解,对以上的情况有充分的思想准备。
本人明确表示同意手术。
患者本人签字:
_____________联系电话:
________________
因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□
紧急危险情况□
其他:
________________________________________
知情同意权由我(患者家属)代理,我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。
患者家属签字:
_______________________________
手术记录
备注
年月日
____________医院
药物流产知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
药物流产治疗极个别患者可能发生的并发症及后果
1、药物失败,需行人流术。
2、药流不全,需行清宫术,
3、药流时大出血,需行急诊清宫术,必要时还需输血治疗。
4、药流后,出血时间长,出血量多,需反复来院检查。
5、部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢麻木、手掌瘙痒、面色潮红、皮疹、腹泻等药物反应。
6、极个别患者服药后可能发生过敏性休克。
7、药物流产后出现月经失调、月经量多、周期紊乱。
8、宫腔感染,因出血时间长引起上行性感染。
9、继发不孕。
10、其他不可预料情况。
谈话医生签字:
_______________________
患者知情、同意并签字
为了保障患者在我院药物流产期间,享有充分的知情同意书,医务人员将详细告知您的病情、医疗措施及上述医疗风险等情况,解答您对疾病的咨询。
未经患者本人充分知情和签名同意,医务人员不得将进行该项医疗行为,请您在完全理解、同意的情况下签字。
患者本人及家属签字:
______________________
联系电话:
______________________
年月日
____________医院
药物流产记录表
姓名________年龄____职业___________门诊号_____日期:
年月日
单位_____________________________家庭住址___________________________
邮编_____________电话______________________________
孕/产次______/_______未次妊娠终止日期:
____年____月____日
未次妊娠结局:
_________哺乳:
是否
月经史:
经期/周期____/____经量:
多中少痛经:
无轻重
末次月经:
______年______月______日停经天数:
______天
既往史:
____________药物过敏史:
______________
体格检查:
血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______
妇科检查:
外阴____________阴道__________________宫颈________________
子宫大小__________周附件_____________
辅助检查:
血常规_______尿妊娠试验_____性滴虫___念珠菌___________清洁度________________________度B超胚囊大小平均直径_____________mm
诊断:
________________________________________________________________
医师签名:
_____________________
给药方法:
1、米非司酮药物:
服务日期___________年_____月_____日总剂量_____mg
用法:
顿服分服
2、前列全素类药物:
药物剂量用法:
口服阴道穹窿给药时间:
年月日时分
留院观察_______________小时观察时间内特殊情况:
___________________
开始出血时间:
_______年____月____日____时____分总出血天数______天出血量(与平时月经量相比):
很多多相似少
胚囊排出时间:
_______年___月___日___时___分胚囊大小____________mm
副反应:
呕吐_____次腹泻_____次腹痛:
轻中重其他
清宫:
未是原因______________________日期:
______年___月___日
刮出物理病:
未是
医师签名:
__________________________
年月日
____________医院
上环、取环知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
门诊号
住院号
临床诊断
术前诊断
手术名称
手术可能发生的并发症及注意事项
1、育龄妇女自愿要求放置(或取出)宫内节育器而无禁忌症者
2、上环、取环应选择月经干净后3-7天为最佳。
3、上环、取环前必须做常规检查如:
B超、妇检、白带常规
4、妇科生殖器有炎症者,如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病等,未经治疗及未愈者,禁止上环或取环。
5、术后需休息3天,一周内不做过重的体力劳动,两周内禁止盆浴和性生活,三个月内在解大便时或月经期,均应注意节育器有无脱落检查,并在一年内定期随访,检查是否脱落,注意保持外阴清洁。
6、在短期间内出现环不服现象,如小腹不适,少量阴道出血,白带异常及月经不调,如出血量多,腹部剧烈疼痛,发烧应及时就诊。
7、更年期月经紊乱,闭经半年以上者应及时取环。
8、如上环时间较久,易出现环嵌顿、粘连、断裂等现象,取环困难者应在可视超声监视下进行。
9、术后必须抗炎,对症治疗及随访,避免上、取环的后遗症及并发症发生。
10、术中术后可能发生的并发症:
子宫穿孔、节育环移位、术中出血、术后感染、节育器嵌顿或断裂、节育器脱落、月经量多紊乱、带节育器妊娠等。
以上情况一旦发生,院方会尽全力治疗,手术者及家属应于理解和配合。
11、其他不可预料情况。
患者本人及家属签字:
________________________
谈话医师签字:
________________________
年月日
____________医院
宫内节育器放置/取出术记录表
姓名_______________年龄______职业_________________门诊号__________单位_____________________________家庭住址___________________________
邮编_____________电话______________________________
孕/产次______/_______未次妊娠终止日期:
____年____月____日
未次妊娠结局:
_________哺乳:
是否(_____个月)
月经史:
经期/周期____/____经量:
多中少痛经:
无轻重
末次月经:
______年______月______日
避孕史:
_______IUD放置年限:
年IUD定位检查:
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既往史:
____________药物过敏史:
______________
体格检查:
血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______
妇科检查:
外阴____________阴道_____________宫颈_____________
子宫_____________________附件_____________
辅助检查:
血常规_____________白带常规:
滴虫________念珠菌___________清洁度___________度
诊断:
__________________________________________________________
检查者:
_____________
放置/取出日期______年______月______日取出时间:
_____________
放置时期:
月经净后________天行经期:
________天
阴道分娩史剖宫产史产后_______天(恶露净未净)
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他__________
术时情况:
子宫_____位宫腔深度____cm宫颈扩张:
未从___至___号
手术:
顺利困难(详述)______________________________________
放置/取出ICD种类:
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大小:
______号尾丝:
无有(留丝_____cra)襻状尾丝
取出节育器情况:
正常异常嵌顿散列断裂下移残留其他______
特殊情况记录:
________________________
预计可存放年限:
______________________
手术医生签字:
____________________
年