计生手术同意书等.docx

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计生手术同意书等

____________医院

中、晚期妊娠引产记录

姓名________年龄___________门诊号________住院号________床号__________

手术日期__________年______月______日______时______分

术前阴道准备______次引产方法:

药物其他

穿刺引产手术步骤:

____________________________________________________

药物名称:

_________________剂量_____mg用药批号________稀释液及量___ml

给药途径:

腹部羊膜腔穿刺

腹部穿刺:

____________号套针穿刺________次抽出羊水__________毫升

色泽___________其他：

______________________________________________

宫缩开始时间：

__________年____月____日____时____分

破水时间：

__________年____月____日____时____分羊水颜色______量____

胎儿娩出时间：

__________年____月____日____时____分

胎儿娩出方式：

自然人工娩出时间：

_____年____月____日____时____分

胎儿：

新鲜浸软坏死性别______身长_____cm脚底长：

_______cm

胎盘：

完整不完整钙化胎盘大小：

_______________

清宫：

未是原因：

___________________________________________

产时产后出血量（估计）___________ml宫缩剂___________剂量____________

产后软产道检查：

正常异常：

（详述）_________________________

处理：

_____________________________________________________

______________________________________________________处理者签字______________

年月日

____________医院

负压吸宫、钳刮术手术记录

姓名_________年龄____职业___________门诊号_______日期：

___年___月___日

单位___________________________家庭住址___________________________

邮编___________________________电话___________________________

孕/产次___/___顺产_____剖宫产_____未次妊娠终止日期：

____年____月____日

月经史：

经期/周期____/____经量：

多中少痛经：

无轻重

末次月经：

______年______月______日停经天数：

______天

避孕史：

___________既往史：

____________药物过敏史______________

体格检查：

血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______

妇科检查：

外阴____________阴道___________________宫颈_________________

子宫大小________________周附件______________________________

辅助检查：

血常规_______尿妊娠试验_____性滴虫_____念珠菌____________清洁度____________度B超胚囊大小平均直径_______________________mm

诊断：

________________________________________________________________

检查者：

___________________________

手术日期：

_________年____月____日

手术情况：

子宫______位子宫大小_______宫腔深度：

术前_____cm术后_____cm

扩张宫颈：

______号至_____号吸管号：

_____负压：

_______mmHg

吸出物____________________绒毛：

见未见胚囊：

见未见

吸出胚囊大小_______________出血量________ml刮宫：

无有

术中用药___________________________________________________

术中特殊情况_______________________________________________

处理：

药物：

________________________________________休假_____天

人流后放置宫内节育器______型号_______规格_______其他_________________

手术者：

_________________

____________医院

特殊检查（治疗）知情同意书

姓名__________性别______年龄______门诊号_______________住院号_________________

病区__________床号__________住院病例号__________联系电话______________________

现住址：

______________________________________________________________________

特殊检查（治疗）名称__________________________________________________________

根据患者目前的病情，需进行__________________________________________检查（治疗）

特殊检查治疗目的：

1.造影显示子宫形态、大小、位置；2.疏通粘连梗阻的输卵管。

本医师已针对病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有的医学科学技术的条件下，施行检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲或代理人）交待。

若发生所述情况，义务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签字：

________________________

__________年____月____日____时____分

本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患__________疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人以充分的理解，同意接受此项检查（治疗）并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）患者（代理人）签字_________________________

患者近亲签字（注明与患者的关系）____________

__________年____月____日____时____分

本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患__________疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知该检查（治疗）的必要性。

临床意义及不行检查可能发生的医疗风险和不良后果，本人接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）患者（代理人）签字_________________________

患者近亲签字（注明与患者的关系）____________

__________年____月____日____时____分

特殊检查（治疗）可能出现的并发症和不良后果例举如下：

1.造影剂或药物过敏，出现恶心，呕吐、过敏性休克。

2.术中、术后子宫有少量的出血或下腹部疼痛。

3.单侧或双侧均未疏通。

4.再通后由于其他原因造成再次的粘连梗阻。

5.其它（宫外孕、继发感染等）

____________医院

中、晚期妊娠手术知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

手术可能发生的并发症及后果

1、全身反应（未发现的过敏反应，体温升高等）

2、子宫破裂、胎盘植入、粘连等导致大出血、休克死亡。

3、子宫收缩乏力，不协调宫缩或胎儿过大、胎位异常致难产、滞产。

4、产后出血（致大出血将采取必要术处理）

5、羊水栓塞、弥漫性血管内出血

6、软产道损伤（宫颈撕裂、阴道撕裂等）

7、胎盘、胎膜残留行清宫时导致子宫穿孔。

8、第一次引产失败，行第二次、三次引产，如胎位异常、横位、臀位、抬头嵌顿，必要时行剖宫取胎术。

9、感染、宫外孕、继发不孕。

谈话医生签字：

__________________

患者知情、同意并签字

医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对医生告知的内容已经清楚并理解，对以上的情况有充分的思想准备。

本人明确表示同意手术。

患者本人签字：

____________联系电话：

______________

因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□

紧急危险情况□

其它：

__________________________________________

知情同意权由我（患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。

患者家属签字：

___________________________________________

年月日

____________医院

阴道紧缩术知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

手术可能发生的并发症及后果

1、麻醉意外。

2、术后伤口感染，延期愈合，形成瘢痕。

3、术中、术后出血或形成阴道血肿。

4、术中损伤临近组织或器官，形成生殖道瘘。

5、其他_________________________________________________

________________________________________________________

谈话医师签名：

____________________

患者知情、同意并签字

医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对医生告知的内容已经清楚并理解，对以上的情况有充分的思想准备。

本人明确表示同意手术。

患者本人签字：

_____________联系电话：

________________

因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□

紧急危险情况□

其他：

________________________________________

知情同意权由我（患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。

患者家属签字：

___________________________________________

年月日

____________医院

人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

手术可能发生的并发症及后果

1、子宫穿孔，子宫及脏器损伤，需住院观察治疗。

2、人工流产综合反应：

心动过速，心律紊乱，血压下降，面色苍白，出汗等。

3、吸宫不全。

4、漏吸。

5、术中及术后出血。

6、术后感染（宫腔积血，宫颈粘连）。

7、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血。

8、术后月经紊乱。

9、继发不孕。

10、其他不可预料情况。

谈话医生签字：

___________________

患者知情、同意并签字

医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对医生告知的内容已经清楚并理解，对以上的情况有充分的思想准备。

本人明确表示同意手术。

患者本人签字：

_____________联系电话：

________________

因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□

紧急危险情况□

其他：

________________________________________

知情同意权由我（患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。

患者家属签字：

___________________________________________

年月日

____________医院

宫颈_________________手术志愿书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

手术可能出现的后果（包括术中、术后并发症、手术效果及预后等）

1、术中出血过多，可能需要输血治疗。

2、术中可能出现电击伤。

3、术后宫颈创面感染，导致宫颈粘连、闭锁出现经量减少，甚至闭经。

4、术后创面愈合不佳，可能再次手术。

5、术后病检报告为恶性，则需进一步确诊及治疗。

6、术后脱痂时可能出血，如出血过多，来院随访。

7、术后第一次月经可能提前。

8、其他不可预料情况。

谈话医生签字：

__________________

患者知情、同意并签字

医生已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对医生告知的内容已经清楚并理解，对以上的情况有充分的思想准备。

本人明确表示同意手术。

患者本人签字：

_____________联系电话：

________________

因实施保护性医疗□患者本人无法履行知情同意权□

紧急危险情况□

其他：

________________________________________

知情同意权由我（患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。

患者家属签字：

_______________________________

手术记录

备注

年月日

____________医院

药物流产知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

药物流产治疗极个别患者可能发生的并发症及后果

1、药物失败，需行人流术。

2、药流不全，需行清宫术，

3、药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗。

4、药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查。

5、部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢麻木、手掌瘙痒、面色潮红、皮疹、腹泻等药物反应。

6、极个别患者服药后可能发生过敏性休克。

7、药物流产后出现月经失调、月经量多、周期紊乱。

8、宫腔感染，因出血时间长引起上行性感染。

9、继发不孕。

10、其他不可预料情况。

谈话医生签字：

_______________________

患者知情、同意并签字

为了保障患者在我院药物流产期间，享有充分的知情同意书，医务人员将详细告知您的病情、医疗措施及上述医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。

未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员不得将进行该项医疗行为，请您在完全理解、同意的情况下签字。

患者本人及家属签字：

______________________

联系电话：

______________________

年月日

____________医院

药物流产记录表

姓名________年龄____职业___________门诊号_____日期：

年月日

单位_____________________________家庭住址___________________________

邮编_____________电话______________________________

孕/产次______/_______未次妊娠终止日期：

____年____月____日

未次妊娠结局：

_________哺乳：

是否

月经史：

经期/周期____/____经量：

多中少痛经：

无轻重

末次月经：

______年______月______日停经天数：

______天

既往史：

____________药物过敏史：

______________

体格检查：

血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______

妇科检查：

外阴____________阴道__________________宫颈________________

子宫大小__________周附件_____________

辅助检查：

血常规_______尿妊娠试验_____性滴虫___念珠菌___________清洁度________________________度B超胚囊大小平均直径_____________mm

诊断：

________________________________________________________________

医师签名：

_____________________

给药方法：

1、米非司酮药物：

服务日期___________年_____月_____日总剂量_____mg

用法：

顿服分服

2、前列全素类药物：

药物剂量用法：

口服阴道穹窿给药时间：

年月日时分

留院观察_______________小时观察时间内特殊情况：

___________________

开始出血时间：

_______年____月____日____时____分总出血天数______天出血量（与平时月经量相比）：

很多多相似少

胚囊排出时间：

_______年___月___日___时___分胚囊大小____________mm

副反应：

呕吐_____次腹泻_____次腹痛：

轻中重其他

清宫：

未是原因______________________日期：

______年___月___日

刮出物理病：

未是

医师签名：

__________________________

年月日

____________医院

上环、取环知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

门诊号

住院号

临床诊断

术前诊断

手术名称

手术可能发生的并发症及注意事项

1、育龄妇女自愿要求放置（或取出）宫内节育器而无禁忌症者

2、上环、取环应选择月经干净后3-7天为最佳。

3、上环、取环前必须做常规检查如：

B超、妇检、白带常规

4、妇科生殖器有炎症者，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗及未愈者，禁止上环或取环。

5、术后需休息3天，一周内不做过重的体力劳动，两周内禁止盆浴和性生活，三个月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落检查，并在一年内定期随访，检查是否脱落，注意保持外阴清洁。

6、在短期间内出现环不服现象，如小腹不适，少量阴道出血，白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。

7、更年期月经紊乱，闭经半年以上者应及时取环。

8、如上环时间较久，易出现环嵌顿、粘连、断裂等现象，取环困难者应在可视超声监视下进行。

9、术后必须抗炎，对症治疗及随访，避免上、取环的后遗症及并发症发生。

10、术中术后可能发生的并发症：

子宫穿孔、节育环移位、术中出血、术后感染、节育器嵌顿或断裂、节育器脱落、月经量多紊乱、带节育器妊娠等。

以上情况一旦发生，院方会尽全力治疗，手术者及家属应于理解和配合。

11、其他不可预料情况。

患者本人及家属签字：

________________________

谈话医师签字：

________________________

年月日

____________医院

宫内节育器放置/取出术记录表

姓名_______________年龄______职业_________________门诊号__________单位_____________________________家庭住址___________________________

邮编_____________电话______________________________

孕/产次______/_______未次妊娠终止日期：

____年____月____日

未次妊娠结局：

_________哺乳：

是否（_____个月）

月经史：

经期/周期____/____经量：

多中少痛经：

无轻重

末次月经：

______年______月______日

避孕史：

_______IUD放置年限：

年IUD定位检查：

尾丝cmB超X线

既往史：

____________药物过敏史：

______________

体格检查：

血压___/___mmHg脉搏____次/分体温___℃心______肺______

妇科检查：

外阴____________阴道_____________宫颈_____________

子宫_____________________附件_____________

辅助检查：

血常规_____________白带常规：

滴虫________念珠菌___________清洁度___________度

诊断：

__________________________________________________________

检查者：

_____________

放置/取出日期______年______月______日取出时间：

_____________

放置时期：

月经净后________天行经期：

________天

阴道分娩史剖宫产史产后_______天（恶露净未净）

人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他__________

术时情况：

子宫_____位宫腔深度____cm宫颈扩张：

未从___至___号

手术：

顺利困难（详述）______________________________________

放置/取出ICD种类：

宫酮形IUDTCu380ATCu220c母体乐酮375活性Y型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜定式IUD爱母环其他

大小：

______号尾丝：

无有（留丝_____cra）襻状尾丝

取出节育器情况：

正常异常嵌顿散列断裂下移残留其他______

特殊情况记录：

________________________

预计可存放年限：

______________________

手术医生签字：

____________________

年