竣工质量鉴定申请书.docx

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竣工质量鉴定申请书

（项目名称）

公路工程竣工质量鉴定

申请书

申请单位：

　　　　（盖章）

申请时间：

　　　　　　年　　月　　日

大同市交通建设工程质量监督站制

填写说明

1．本申请书由工程项目建设单位在合同约定的各项内容已全部完成，在项目工程竣工验收前填报，送大同市交通建设工程质量监督站办理工程竣工验收前的质量鉴定检测；

2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；

　　3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

公路工程竣工质量鉴定申请书

大同市交通建设工程质量监督站：

工程项目合同约定的各项内容已全部完成，施工、监理单位对工程质量评定为合格。

按照交通运输部《公路工程竣（交）工验收办法》（2004年第3号令）、交通部《关于印发公路工程竣交工验收办法实施细则的通知》（交公路发[2010]65号）和《公路工程质量鉴定办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对该项目工程竣工质量进行鉴定检测，请予以办理有关手续。

附件：

1.施工单位明细表；2.监理单位明细表；3.主要工程数量表；4.高填深挖及特殊路基处理路段一览表；5.隧道工程一览表；6.桥梁工程一览表；7.涵洞通道一览表；8.支挡工程一览表；9.房建工程一览表。

申请单位：

（全称、盖章）

年月日

附件：

表1施工单位明细表

工程项目

合同段

起止桩号

施工单位

项目

经理

项目

总工

路基工程

路面工程

交通

安全设施

房建工程

机电工程

表2监理单位明细表

工程项目

合同段

起止桩号

监理单位

监理

服务费

总监理

工程师

路基工程

路面工程

交通

安全设施

房建工程

机电工程

表3主要工程数量表

名称

工程数量

第1合同段

第2合同段

第3合同段

…

…

合计

路基土石方（万m3／km）

桥梁工程

特大桥（m／座）

大桥（m／座）

中桥（m／座）

小桥（m／座）

隧道工程（m／座）

涵洞、通道（道）

防护工程（万m3）

排水工程（万m3）

路面工程（千m2／km）

交通安全设施

防撞护栏（km）

波型护栏（km）

隔离栅（km）

标　　线（km）

标　　志（块）

防眩设施（km）

机电工程

监控设施

通信设施

收费设施

低压配电设施

照明设施

隧道机电设施

房建工程

收费站（m2／幢）

服务区（m2／幢）

其　他（m2／幢）

表4高填深挖及特殊路基处理路段一览表

起止桩号

合同段

路段地质情况描述

处理方法

填（挖）深度

或长度

表5隧道工程一览表

合同段

名称

中心桩号

长度

（m）

净宽

（m）

主要围岩类别

备注

表6桥梁工程一览表

类型

合同段

桥名

中心

桩号

孔数╳孔径

（孔╳m）

全长

（m）

净宽

（m）

结构类型

上部

下部

墩及基础

台及基础

特大桥

大桥

中桥

小桥

表7涵洞通道一览表

合同段

中心

桩号

结构类型

孔径

（m）

净高

（m）

长度

（m）

交角

表8支挡工程一览表

合同段

起止桩号

建筑类型

长度

（m）

高度（m）

最高

最低

注：

支挡工程指挡土墙、抗滑桩、铺砌式坡面防护、喷锚等防护工程。

表9房建工程一览表

合同段

施工单位

地点位置

房屋名称

建筑面积

（m2/幢）

占地面积

（m2）