阴道镜流程培训.docx

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阴道镜流程培训

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阴道镜检查需要准备的常用的辅助器械和试剂

1，窥器（中号，中+，遇到肥胖者和阴道松弛也用到大号）

2，棉球（大小能覆盖宫颈涂醋酸时可以减少破坏上皮组织）

3，棉签，妇科用长支大棉签（清理宫颈分泌物），长支小棉签（用于清理宫颈口。

4，镊子，活检钳，细胞刷

6，止血纱布（最好是妇科专用尾部带绳的，活检后压迫宫颈用）

7,云南白药（活检后使用）

8，广口瓶（透明500毫升盐水用，透明250毫升醋酸用，茶色250毫升碘溶液用）

如需自行配置试剂需准备一下物品

1，冰乙酸，晶体碘，碘化钾，（化学试剂店有售最好选择国药集团生产）

2，蒸馏水

3,100毫升量杯，10毫升注射器

4,100克电子称（精度0.01克）

配置方法

5%醋酸溶液-将5毫升冰乙酸原液倒入广口瓶后在加入95毫升蒸馏水摇匀即可，在瓶子上贴上标签，记录溶液名称，浓度，配置日期，当天用当天配，剩余的溶液应处理掉（原液有很强的腐蚀性接触皮肤后立即用清水冲洗）

5%碘溶液-先将10克碘化钾溶于100毫升的蒸馏水中，带碘化钾充分溶解后加入5克晶体碘摇晃，完全溶解后即可使用，避光保存保质期1个月，在瓶子上贴上标签，记录溶液名称，浓度，配置日期。

影响阴道镜检查的因数

1，室内光照强度，控制在100-150勒克斯，如有阳光直射应加装避光窗帘，灯具密度过多应分段控制。

2，妇科检查床，应保证阴道镜直立支架能够靠近床体，五星脚轮能顺利推入床底无阻碍，如遇床体横杠阻碍可对其整改升高其高度，或者垫高床体保证阴道镜镜头支架前后移动无障碍（最佳工作距离宫颈口到镜头250-300毫米）

3，受检者体征，肥胖者，宫颈松弛，小阴唇过大应加大窥器型号或者使用扩张器

4，显示器角度，不同的角度会有颜色的差别，应保证检查者能直视屏幕

5，反光，遇到宫颈表面反光严重可以调整窥器角度，或者调整支架高度来减少反光（因为镜头前有环形光源所以轻微反光是不可避免的）

阴道镜检查是对子宫颈癌筛查阳性妇女进行临床拟诊的专项检查。

检查应该在立体放大6~36倍的条件下，在活体上观察宫颈/阴道被覆上皮的非肿瘤性病变、癌前病变和浸润癌，必要时也包括对外阴的检查（目前外阴病变比例也很高）。

宫颈癌起源于宫颈的鳞状上皮或腺上皮。

其自然史的早期阶段为高危型HPV的持续感染导致宫颈移行区上皮的成熟分化过程被缓慢地破坏，这一早期阶段即为宫颈癌前期病变。

子宫颈鳞状上皮与腺上皮均存在癌前期病变，以前依据WHO分类标准称为宫颈上皮内瘤变（CIN），或按TBS分类系统称之为鳞状上皮内瘤变（SIL），LSIL包括CIN1及（或）HPV，HSIL包括CIN2和CIN3；后者迄今为止未被明确划分，但多数学者支持将宫颈原位腺癌（AIS）归类于宫颈浸润型腺癌的前期病变。

阴道镜检查的重点是早期检出宫颈癌的前期病变，即≥CIN2及（或）AIS。

阴道镜检查的效果不仅依赖于检查者的经验和技术水平，还与仪器设备的精良、受检者的年龄、病变的严重程度、病变的解剖学位置以及宫颈转化区的类型有关。

阴道镜检查是一项主观性检查，受检者通常是健康妇女，一个规范的、正确的阴道镜检查操作，可将受检妇女的损伤降低到最低，反之，会给受检者带来不必要的伤害并可能贻误病情。

一、阴道镜检查指征

原则上所有子宫颈癌筛查结果阳性的妇女均应行阴道镜检查，一确诊有无子宫颈浸润癌或宫颈癌前期病变［>=CIN2及AIS］。

阴道镜检查指征包括以下3大类：

1.宫颈细胞学检查结果异常①ASC-US。

②ASC-H。

③LSIL。

④HSIL。

⑤鳞状细胞癌（SCC）。

⑥不典型腺上皮（AGC）。

⑦AIS。

⑧腺癌。

⑨巴氏分级标准巴氏2级B级以上的结果。

⑩高危型HPV检测结果阳性（需注明方法，如HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等）.

2.裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果阳性。

3.裸眼检查发现宫颈溃疡、肿块或可疑浸润癌。

二、阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

（一）阴道镜检查时间

（1）阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7~10天内。

（2）如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。

（3）阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。

（二）阴道镜检查的禁忌症

没有阴道镜检查的绝对禁忌症。

急性下生殖道感染孩子出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再进行阴道镜检查。

（三）阴道镜检查的操作流程

阴道镜检查依次使用3中化学试剂，即生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。

1.生理盐水的使用

（1）目的：

清洁作用、检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管。

（2）方法：

用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦洗宫颈/阴道表面的分泌物，然后用干棉球将水分吸走。

施加生理盐水后：

记录宫颈/阴道被覆上皮有无粘膜白斑和异型血管，应采集宫颈全景1幅、高倍图像1~2幅如有血管需用绿光功能采集1~2幅。

用生理盐水进行阴道镜检查应注意以下情况：

1）粘膜白斑：

不同于醋酸白色上皮，可在施加醋酸前见到，呈扁平、隆起、反光增强的白色斑块。

粘膜白斑必须取活检：

其组织学类型多为湿疣，也可能是CIN2、CIN3。

2）血管经生理盐水作用后易于显现：

增强血管结构的绿色滤光片吸收红光，使血管呈黑色，在绿色背景上，血管可显得更清楚。

异型血管的外观常常是粗大、僵硬、杂乱分叉或者形态极不规则。

异型血管的出现常常提示为宫颈浸润癌。

2.5%醋酸溶液（蒸馏水95ml+纯冰醋酸5ml）的使用

（1）目的：

显现宫颈转化区与病变部位。

（2）方法：

用蘸取5%醋酸溶液的大棉球湿敷宫颈同时按下显示键，开启醋酸计时，50秒后移开醋酸棉球，迅速用干棉球将多余的液体吸走。

记录宫颈/阴道被覆上皮有无醋酸白上皮及其相关特征，应采集完整宫颈图像1幅、之后每间隔30秒采集1幅，直到2分半钟结束，期间可高倍局部观察并采集图像。

用醋酸染色法进行阴道镜检查应注意以下情况：

1）等待醋酸反应的时间要达50秒以上2分半以内，如果等待时间不够，可使有意义的病变跳过检查，超过2分半种意义也不大。

2）施加醋酸时，应避免旋转式的擦拭动作，以免宫颈粘膜出血。

3）观察醋酸反应的重点是宫颈转化区。

4）正常宫颈柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮，经醋酸作用后，可引起短暂的上皮肿胀与变白，即醋酸试验阳性，而周围正常成熟分化的鳞状上皮则保持原来的粉红色（醋酸反应阴性）。

正常转化区对醋酸试验的阳性反应，大约在1分钟后逐渐消退。

5）多数高级别病变对醋酸反应的速度快，持续时间长，消退慢。

6）低级别病变对醋酸反应的速度慢，持续时间短，消退得快。

7）施加醋酸后动态观察宫颈转化区对醋酸反应的变化过程，对于判断病变的级别有临床意义。

8）对阴道穹窿也要进行阴道镜下的仔细观察，以识别阴道被覆上皮有无癌或癌前期病变（VaIN）高级别VaIN的特征是：

厚厚的醋白上与复方碘染色阴性。

9）如有必要，对外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用后3分钟进行观察：

高级别外阴上皮内瘤变（VIN）的形态学特征：

界限清晰的醋酸白色上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块。

3.复方碘溶液（蒸馏水100ml+碘5g+碘化钾10g）的使用

（1）目的：

识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。

（2）方法：

用蘸取复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地、触压式地、依次涂抹在宫颈/阴道的观察区域。

记录宫颈/阴道被覆上皮碘染色阴性或阳性的反应，应采集宫颈全景1幅、高倍图像2~4幅。

用复方碘染色进行阴道镜检查应注意以下情况：

1）复方碘染色阳性反应：

分化成熟的鳞状上皮中、表层细胞质内富含糖原，可被复方碘溶液染成褐色或黑色，为复方碘染色阳性反应，这是正常鳞状上皮或成熟与分化的表现。

2）复方碘染色阴性反应：

糖原缺乏（碘染色阴性）是鳞状上皮分化异常或分化不成熟的特征：

①宫颈癌与CIN均位于上皮不成熟分化的区域内，复方碘染色为阴性反应。

②柱状上皮（或）未成熟鳞状化生上皮，其上皮内缺乏糖原，复方碘染色亦为阴性反应。

③绝经后（或）雌激素缺乏的妇女，阴糖原生成不足，碘试验也呈阴性反应。

３）不同级别CIN对碘试验的反应呈现出有规律的染色变化：

①典型的HSIL可被复方碘溶液染成灰暗/或肮脏的芥末黄。

②LSIL则为明亮的橘黄色，或呈龟背样、斑点状的碘染色特征。

③有时宫颈或阴道的醋酸白染色并不明显，经复方碘染色后，才出现鲜明黄/褐色对比。

4）应注意：

宫颈/阴道的急性炎症也可以影响碘染色反应，如滴虫性阴道炎，可在富含糖原的鳞状上皮区出现密集小而弥散的斑点，这些斑点对碘试验呈阴性反应，形成“草莓状宫颈”染色特征。

（四）对阴道镜检查的技术要求

规范的阴道镜检查由４部分内容组成：

宫颈影像化、评估转化区、组织学活检、三阶梯诊断结果的综合判断与下一步处理的建议。

１.宫颈影像化

（１）宫颈影像化的定义：

通过宫颈摄片或计算机数码成像技术，将宫颈的视觉图像存储于计算机内或打印成彩色图文报告。

通过阴道镜检查，将宫颈的检查过程与诊断数据影像化，这是对从事阴道镜专业医生的最基本的技术要求。

（2）宫颈影像化的程序是：

①使用阴道窥器暴露宫颈和阴道。

②通过监视器调节图像的放大倍数，观察记录宫颈转化区在依次使用生理盐水、５％醋酸与复方碘溶液的前、后变化。

③用计算机数码成像技术记录这些变化，图像数据是诊断宫颈管外口有无病变的重要依据。

（３）观察记录宫颈转化区：

１）用低～中倍（6～１０倍）放大图像观察宫颈外口，应旋转３６０。

以看清楚宫颈外口的全部区域为标准。

２）用低倍图像记录病变的解剖学位置：

病变位于宫颈的哪一个象限？

宫颈外口的近端或远端？

阴道镜检查一般不需要高于１５倍的放大，除非是为了描述HISL的细节特征，如：

病变的边界，特别是位于宫颈管外口的病变内缘、病变累及腺体的位置、镶嵌、点状血管、异型血管及隐蔽的微小病灶等，这些都需要高放大倍数（18~36倍）来描述。

3）用高倍图像记录病变的细节信息：

醋白上皮的特征？

是否伴有镶嵌、点状血管？

是否伴有异型血管？

是否伴有粗大腺体开口？

碘染色特征？

被覆上皮脱失？

有无溃疡？

高倍图像精细对焦可通过轻柔地推、拉窥器来获得一个清晰的图像。

2.评估转化区（这是阴道镜检查的核心部分）当宫颈被充分影像化以后，接下来就是由阴道镜医生评估她们的阴道镜所见，包括：

①辨认宫颈原始鳞状上皮与柱状上皮。

②原始鳞柱交界与新鳞柱交界。

③宫颈移行区（转化区）。

④识别有无CIN或宫颈浸润癌，以及病变的位置、范围、大小和严重程度等。

（１）对阴道镜检查报告的规定：

根据2002年国际子宫颈病理与阴道镜大联盟（IFCPC）的规定，阴道镜检查必须在其检查报告中明确标明：

①宫颈转化区的类型。

②阴道镜检查结果“充分”或“不充分”。

③使用统一术语LSIL与HSIL作为阴道镜检查报告的诊断术语。

（2）三种转化区的类型

1）Ⅰ型转化区（充分）：

转化区与病变的全部边界位于宫颈外口的外侧。

2）Ⅱ型转化区（不充分）：

转化区与病变的部分边界位于宫颈管外口的外侧，部分进入宫颈管内。

3）Ⅲ型转化区（不充分）：

转化区与病变的全部边界进入宫颈管内不可见

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