医疗机构巡查医院自查表.docx

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医疗机构巡查医院自查表

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第一部党风廉政组

自查要点

自查内容及要求

自查结果

（亮点及不足）

1.党委分工、责任制如何落实

1.1是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；

1.2是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，即党委书记是党风廉政建设第一责任人，院长是行风建设第一责任人，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；

1.3是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况：

2.议事规则，党委决策结构议事方法、决策事项

2.1是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；

2.2是否建立健全党委总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；

2.3是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；

2.4是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。

2.5建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；

3.干部选拔考核情况

3.干部选拔考核情况

3.1定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。

3.2医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；

3.3建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；

3.4加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

3.5人才队伍建设情况；

3.6医院管理人员职业化发展规划或计划情况；

4.基层班子和队伍情况

4.1是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；

4.2建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；

4.3建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；

4.4建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；

4.5医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

4.6人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：

卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1；护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1；

5.党内监督工作

5.1是否严格执行中央八项规定精神；

5.2是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；

5.3是否实行同工同酬制度。

5.4医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规情况。

5.5医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；

5.6医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；

5.7医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。

6.严格党内政治生活情况

6.1是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政业）的思想道德基础；

6.2党内政治生活“十二条”开展情况。

坚持党的政治路线和思想路线；坚持集体领导，反对个人专断；维护党的集中统一，严格遵守党的纪律；坚持党性，根绝派性；要讲真话，言行一致；发扬党内民主，正确对待不同意见；保障党员的权利不受侵犯；选举要充分体现选举人的意志；同错误倾向和坏人坏事作斗争；正确对待犯错误的同志；接受党和群众的监督；努力学习，做到又红又专。

7.党费收缴使用

7.1党组织支部）党费收缴时间及时，按照要求在规定时间内收缴党费；

7.2党组织支部）党费使用合理，支出经过党组织会议同意，经费使用经过公示。

8.党员奖惩情况

8.1是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；

8.2大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；

8.3着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。

8.4院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。

奖惩措施落实到位，有记录；

8.5对未参加“三会一课”的党员进行处分记录。

9.医院行政班子分工及责任落实情况

9.医院行政班子分工及责任落实情况

9.1医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；

9.2医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；

9.3领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；

9.4医院领导班子具有团队意识和协作精神；

9.5院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；

9.6医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况；

9.7制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；

9.8参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务；

9.9医院建设与发展的难点；

9.10医院建设与发展的亮点；

9.11医院建设与发展的设想；

9.12医院建设与发展的思路和举措；

9.13实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核；

10.院长牵头落实纠风治贿情况

10.1牵头落实、教育、监管“九不准”制度执行情况。

10.2是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；

10.3是否落实医药购销廉洁协议制度；

10.4是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；

10.5是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门；

11.末位发言，四个不直接分管

11.1是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；

11.2是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：

领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作。

12.党风廉洁制度和监管

12.1是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，实例查看，是否制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；

12.2是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度;

12.3是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控;

12.4是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；

12.5是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；

12.6是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；

12.7是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；

12.8定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；

12.9院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制；

12.10职工工作制度；

12.11职工饮食、住宿条件和环境情况；

12.12职工继续教育情况。

第二部分医院管理及行风建设组

自查要点

自查内容及要求

自查结果

（亮点及不足）

1.不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩

1.1是否建立综合绩效考核制度；

1.2完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制；

1.3是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策。

2.不准开单提成

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3.不准违规收费

3.1用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；

3.2专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；

3.3特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；

3.4特需服务的项目是否明确具体内容；

3.5严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用。

4.不准违规接受社会捐赠资助

5.不准参与推销活动和违规发布医疗广告

6.不准为商业目的统方

7.不准违规私自采购使用医药产品

8.不准收受回扣

9.不准收受患者红包等

10.全面实施预约诊疗

10.1积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；

10.2预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。

11.逐步推行日间手术，减少院内感染，缩短平均住院日

11.1日间手术管理制度及落实情况；

11.2缩短平均住院日情况；

11.3医院院内感染控制情况:

①手卫生情况

②实验室规范操作情况

③多重耐药隔离情况

④中心静脉插管、尿管及呼吸机所致相关的院内感染

12.持续改善医疗服务

12.持续改善医疗服务

12.持续改善医疗服务

12.1优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；

12.2广泛开展便民门诊服务；

12.3推进同级医疗机构检查、检验结果互认；

12.4深入开展“志愿服务在医院”活动；

12.5开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作：

12.6制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况

12.7临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；

12.8实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：

临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；

12.9有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障

12.10扩大临床路径覆盖面。

12.11门诊是否实行传染病预检、分诊制度；

12.12医院收治传染病患者病种是否超范围；

12.13其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；

12.14医院工作围绕“患者为中心”；

12.15有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

12.16有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；

12.17定期进行全员医疗质量和患者安全教育。

12.18有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

12.19定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。

12.20医疗服务能力与水平；

12.21合理安排门急诊服务：

门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。

建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；

12.22积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；

12.23简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。

12.24患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；

12.25医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；

12.26医务人员执业符合国家有关准入制度；

12.27严格执行《医师外出会诊管理规定》。

12.28落实医疗质量和医疗安全的核心制度；医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能；

12.29以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；

12.30建立健全院、科二级医疗质量管理和控制体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作；

12.31加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理；

12.33提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。

12.33根据国务院《人体器官移植条例》、国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案；

12.34实行医疗技术分类管理；

12.35建立第一类医疗技术目录；

12.36建立并落实手术分级与准入管理制度；

12.37医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理；

12.38推广适宜技术。

12.39建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；

12.40建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；

12.41制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；

12.42制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。

12.43有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；

12.44建立医疗安全信息平台；

12.45输血不良反应监测与报告系统建设情况；

12.46医院感染管理组织符合要求，有规范的制度并落实，有监管，有问题分析，并体现持续改进。

13.多种形式信息推送

13.1以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况；

13.2提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；

13.3探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制；

13.4医院是否实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接；医院是否完成国家版ICD疾病编码库和手术操作编码库更新工作。

14.费用结算方式便捷

与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。

开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。

15.药事（械）服务保障安全

15.药事（械）服务保障安全

15.1成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作；

15.2制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；

15.3建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息；

15.4临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；

15.6应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档；

15.7加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。

15.8建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序情况；

15.9安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况；

15.10建立完善安全应急预案、制定并落实应急救援物资配备维护制度情况；

15.11安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况；

15.12麻、精、毒、放药品的保管情况。

15.13执行《处方管理办法》情况；

15.14落实处方点评制度情况；

15.15执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况；

15.16建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；

15.17麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况；

15.18药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。

16.急诊急救无缝衔接

16.1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；

16.2落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；

16.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；

16.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；

16.5对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。

17.深入推进优质护理

扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵。

18.发挥中医特色优势

利用中医药技术方法和现代科学技术，提高危急重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务能力和中医优势病种的中医诊疗服务能力。

19.构建和谐医患关系

19.构建和谐医患关系

19.1建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

19.2在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。

19.3健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；

19.4加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

19.5完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等；

19.6医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾；

19.7医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制；

19.8医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议；

19.9医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。

19.10尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书；

19.11医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；警务室设立情况；

19.12建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；

19.13医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接；

19.14“三防”系统建设达标情况；

19.15探索医疗责任保险制度。

20.医疗精准扶贫

20.1落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；

20.2是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。

提升对口支援单位的医疗服务能力；

20.3完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；

20.4在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；

20.5开展和规范远程医疗服务。

第三部分经济管理组

自查要点

自查内容及要求

自查结果

（亮点及不足）

1.认真执行国家财经法律法规，建立健全各项财务规章制度

1.1建全医院财务管理制度，岗位责任制、财务内部控制制度并有效实施；

1.2三级医院须设置总会计师；

1.3坚持“统一领导、集中管理”的财务管理体制；

1.4内部审计机构健全，配备专职审计人员；

1.5严禁设立“账外账、小金库”定期开展小金库专项治理工作。

2.全面预算管理

2.1科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支,收支平衡，不得编制赤字预算；

2.2实行全面预算管理，建立健全预算管理体制；

2.3定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度。

3.收入支出管理

3.1收入管理：

（1）依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理；

（2）认真执行国家药品和医疗服务价格政策，健全各项价格管理制度，有无自定收费项目，分解收费项目等及乱收费行为；（3）加强退费管理，按规定进行退费审批；

3.2支出管理：

（1）各项支出严格执行国家有关财经法规制度规定的支出范围、标准；

（2）健全支出的申请、审批、审核、支付制度；（3）支出中是否存在虚报、冒领、挪用；（4）严格控制人员经费、管理费用支出;

3.3收支结余按照国家规定正确计算与分配。

项目经费使用收支情况：

3.4

（1）教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；

（2）住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；

（3）开展远程医疗教学和诊断情况；

（4）科研建档立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广等情况；

（5）医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件；

（6）对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。

4.流动资产管理。

4.1健全货币资金管理制度，加强银行帐户管理；

4.2严格按《现金管理暂行条例》规定办理现金收支业务；

4.3及时清理应收款项并做账龄分析，按规定提取坏账准备；

4.4库存物资及药品要按照“计划采购，定额定量供应”原则管理，合理确定储备定额，加快资金周转；

4.5定期对库存物资及药品盘点并对账，保证账账相符、账实相符。

5.固定资产管理

5.1健全固定资产管理制度和岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责、权限；

5.2定期清查盘点，核对固定资产总账、明细分类和实物账，做到账账相符、账实相符；

5.3严格执行固定资产的报废审批手续，确保固定资产处置的合规合法，不得擅自处置；处置收入是否上交财政，资产出租出借是否经过批准；

5.4在建工程项目按国家相关规定要求办理；单独建帐、核算。

严格控制工程成本；

5.5依据《医疗机构财务会计内部控制规定》要求：

未经决算审计的工程项目，不得办理固定资产移交手续。

6.对外投资管理

6.1对外投资必须按照财务制度规定进行核算；

6.2对外投资必须经集体讨论决策、经过充分的可行性论证，并经主管部门和财政部门批准；

6.3医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家规定进行资产评估登记；

6.4资产保值增值情况；

6.5对外投资监管考核情况。

7.负债管理

7.1医院应规模适度，科学管理，不盲目扩大规模；

7.2（或举办单位）会同有关部门审批；

7.3病人预交金应及时全额入账，严格退款手续，加强对账审核。

8.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性

8.1建立综合绩效考核制度，完善医院奖金分配综合目标绩效分配机制；

8.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事夜间门诊和节假日门诊。

9.医院