第四季度医院感染工作总结.docx
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第四季度医院感染工作总结
2013年第四季度医院感染工作总结
2013年10月至12月院感办根据《等级医院评审标准》中医院感染的
要求，针对第三季度存在的问题，进行了整改，同时对各临床科室、重点科室及辅助科室进行了常规医院感染的质控检查，现将各项工作总结如下：
一、医院感染综合性监测
1、10月至12月份共监测住院病人4820例，发生院内感染27例，医
院感染发生率0.56%（比第三季度0.33%有所上升）,无漏报病例（但根据我院住院病人情况，有漏报医院感染病例的可能）。
发生3例医院感染迟报病例（产科2例、妇科1例）。
2、医院感染部位分布构成比：
其中上呼吸道感染感染3例，下呼吸道感染1例，呼吸系统构成比为14.81%；手术切口感染13例，构成比48.15%；生殖道感染10例，构成比37.04%如下图：
本季度医院感染发病率前三位的是：
手术部位感染、生殖道感染、呼吸系统感染，感染发病率仍然是手术部位感染占第一位。
其中：
（1）、手术部位感染：
共13例，其中清洁-污染手术切口8例；污染手术切口4例。
（2）、生殖道感染：
共10例，其中9例会阴侧切感染，1例子宫内膜炎。
（3）、呼吸系统感染：
4例，其中上呼吸道感染3例；下呼吸道感染1例。
分析原因可能是：
（1）、病人自身抵抗力低下，肥胖体质，术后易发生脂肪液化；
（2）、医生换药过程中未严格执行无菌操作，无菌观念差；（3）、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间欠规范；（4）、手卫生落实不到位，操作前未认真洗手和手消毒。
整改措施：
（1）严格执行无菌技术操作，提高手术技巧，缩短手术时间；
（2）严密观察手术后病人切口愈合情况，发现问题及时处理，术前加强营养，改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，有效降低切口感染的发生率；（3）按时换药，保持切口清洁干燥，避免敷料脱落，换药过程中必须严格遵循无菌操作规程；（4）操作前后认真做好洗手或手消毒。
3、本季度无院内感染暴发事件。
二、目标性监测
（一）、对全院导尿管相关尿路感染目标性监测
项
目
内
容
科室
第四季度出院人数
住院总天数
插管人数
相关感染人数
相关尿路感染率%
插管
日数
第四季度插管病人住院日数
与尿道插管相关尿道感染发病率‰
尿道插管应用率%
平均置管天数
急诊科
270
1568
21
0
0
162
184
0
10.3
7.7
内一科
490
3294
8
0
0
36
51
0
1.1
4.5
内二科
395
3316
5
0
0
30
39
0
0.9
6
内三科
258
1841
2
0
0
8
16
0
0.4
4
外一科
270
2414
22
0
0
114
200
0
4.7
5.2
外二科
347
2414
6
0
0
28
67
0
1.2
4.7
感染科
172
1153
2
0
0
7
12
0
0.6
3.5
合计
2202
16000
66
0
0
385
569
0
2.4
5.8
通过全院对全院留置尿管监测，未发生泌尿道医院感染与留置导尿管有关，这说明医护人员对导尿管相关尿路感染控制措施基本到位，但通过监测发现还是存在一些问题：
（1）、外一科第四季度留置尿管20人，其中18人常规行膀胱冲洗，入院时尿液分析检查基本都在正常内，无需行膀胱冲洗，而且留置尿管期间及拔管后未复查尿常规。
（2）、对于留置导尿的患者，主管医生未认真及时评估，做到尽可能缩短尿管留置时间，尽早拔出尿管，减少不必要的膀胱冲洗，避免逆行感染的发生。
整改措施：
（1）、要求医护人员认真掌握住院患者留置尿管的适应症，主管医生应及时评估留管的必要性，尽早拔除导尿管，更新观念，不需行膀胱冲洗的可以不行膀胱冲洗，因为膀胱冲洗和膀胱灌注不能预防和控制尿路感染的发生；
（2）、对留置尿管时间较长的病人，插管期间或拔管后应复查尿常规或尿培养，及时采取措施，减少或降低感染的发生率。
（二）、闭合性四肢骨骨折手术病人的目标性监测
外一科手术医生不同感染风险指数闭合性四肢骨骨折
手术病人的目标性监测汇总表
风险指数
监测
项目
内
容
手术医生
0级手术
1级手术
2级手术
合计监测手术台数
合计感染手术台数
感染率
%
平均危险指数等级
调整感染专率
%
监测台数
感染人数
感
染
率
监测台数
感染人数
感染
率%
监测台数
感染人数
感
染
率
主管医生
王向阳
6
1
7
0
阿不都艾尼
10
1
11
0
麦麦提艾力
2
2
0
卡斯木江
1
1
0
合计
19
2
21
0
主刀医
生
孙主任（专家）
4
1
5
0
张开理（专家）
1
1
0
开塞尔
3
3
0
阿不都艾尼
7
7
0
王向阳
4
4
0
郭兴勇
1
1
0
合计
19
2
21
0
手术部位目标性监测清洁手术围术期用药合理情况
科室
抽查例数
使用抗菌药物例数
使用率%
术前用药
术中用药
术后用药
2h内或麻醉诱导期给药
合理率（%）
时间>3h,出血≥1500ml
无指征追加抗生素
有指征未追加抗生素
合理率（%）
<24小时或未用
＞24小时
合理率（%）
外一科
21
21
100%
0
0
0
0
0
0
2
19
10.5%
10-12月行闭合性四肢骨骨折手术21例，手术危险因素评分分值为0分的19例，手术危险因素评分分值为1的有2例。
均未发生医院感染病例。
但根据围术期合理用药的要求：
接受清洁手术者，在术前0.5∽2小时给药或麻醉开始给药，足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；术后用药：
总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
但从10-12月份调查的21例清洁手术围术期用药中发现，围手术期用药不合理，用药时间长，大都在7、8天以上。
原因分析：
未严格按抗生素使用原则进行围手术期用药，用药时间过长。
整改措施：
（1）、严格落实抗菌药物合理使用原则，合理进行围手术期用药。
（2）、与药剂科协同督查，认真落实围手术期用药。
（3）、阑尾炎手术病人的目标性监测
9月份外二科手术医生不同感染风险指数
阑尾炎目标性监测汇总表
风险指数
监测
项目
内
容
手术医生
0级手术
1级手术
2级手术
合计监测手术台数
合计感染手术台数
感染率
%
平均危险指数等级
调整感染专率
%
监测台数
感染人数
感
染
率
监测台数
感染人数
感染
率%
监测台数
感染人数
感
染
率
主管医生
阿卜力克木
2
1
50%
2
1
50%
穆莎江
1
21
22
安外尔
11
1
9.1%
11
1
9.1%
图尔迪
1
13
3
23.1%
14
3
21.4%
王向阳
1
1
卡斯木江
1
1
热孜瓦古（妇）
1
1
合计
3
49
5
52
5
9.6%
主刀医
生
艾尔肯
1
1
买买提明
1
22
4
18.2%
23
4
17.4%
0.96
18.1%
安外尔阿卜杜
8
8
开塞尔
2
2
阿不都艾尼
1
12
1
8.3%
13
1
7.7%
王向阳
1
1
郭兴勇
1
1
吾普尔江
2
2
帕提古（妇）
1
1
合计
3
49
5
52
5
9.6%
（1）、手术部位感染监测：
10-12月外二科出院病人中有19人行阑尾炎阑尾切除术，为Ⅲ类手术切口，手术危险因素评分分值为0的3例，手术危险因素评分分值为1的49例，发生5例手术切口医院感染，手术部位感染率5/52×100%=9.6%。
分析原因可能是：
（1）患者病情急、重，机体免疫力低；
（2）医务人员手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间欠规范；（3）医生换药过程中无菌观念差，违反无菌操作原则。
（3）手卫生落实不到位，操作前未认真洗手和手消毒。
整改措施;
1、加强营养，改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，有效降低切口感染的发生率。
2、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
3、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
4、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
5、换药过程中必须严格遵循无菌操作规程，操作前后认真做好洗手或手消毒。
6、按时换药，保持切口清洁干燥。
7、认真落实消毒隔离制度，每日开窗通风2-3次，做好病房环境清洁和空气消毒。
5、做好宣教，早日下床活动，促进切口的愈合。
三、多重耐药菌感染患者的管理
10-12月全院共发生多重耐药菌感染2例,感染科1例，为耐甲氧西林葡萄球菌感染，内一科1例，为溶血葡萄球菌感染。
在接到检验科电话报告后，立即与相关科室联系，到床边落实隔离措施并要求科内重点强调患者隔离管理督导工作，要求科室加强对多重耐药菌的管理及制度的学习，做好接触隔离的相关措施和标准防护，加强手卫生的管理，做好宣教及出院后终末消毒等措施。
同时协同药学人员要求医生应结合细菌耐药监测和药敏试验结果合理应用抗菌药物。
四、耐药菌的监测管理：
1、10-12月临床科室共送检微生物标本1633份（上季度1926份，出院病人较多），分离出病原菌325株,其中革兰氏阳性菌113株（34.77%），革兰氏阴性菌167株（51.38%），真菌45株（13.85%）。
2、革兰氏阳性菌的构成比以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、中间葡萄球菌、粪肠球菌、木糖葡萄球菌、化脓性链球菌。
革兰氏阴性球菌构成比以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、聚团肠杆菌、不活跃大肠埃希菌、和洋葱伯克霍尔德菌。
3、临床送检的标本以痰液（749份）、咽拭子（524份）、粪便（92）、脓液（92份）宫腔分泌物（65份）、尿液（47份）、分泌物（38份）。
4、各科室已逐步重视微生物检测及耐药菌监测报告，参考相应报告结果选择用药，但此项工作仍需深入落实，以预防乱用药引发多重耐药菌感染。
五、抗菌药物使用监督管理：
10-12月全院出院病人抗生素使用情况进行了抽查：
共抽查出院病历4163份，使用抗生素2529人次，抗生素使用率60.7%，其中治疗用药占76.3%，预防用药占18.6%，联合用药占5.1%。
因有些科室在抗生素使用情况登记不全，数据欠准确。
六、消毒灭菌的管理：
（一）消毒隔离制度落实情况：
对各科治疗室、换药室消毒隔离制度落实情况进行督导检查：
大部分科室能认真落实消毒隔离制度，室内环境清洁，诊疗用品摆放整齐，拖把固定使用，每日能做到开窗通风，空气消毒。
但也有的科室治疗室、换药室消毒隔离制度落实不到位，门关不严，物表擦拭不干净，不能做到开窗通风，致使室内空气污染，有交叉感染的隐患。
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，12份对重点科室如手术室、口腔科、供应室、产房、胃镜室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，并在10月份对刚建成的新生儿病房进行了空气和物表监测。
第四季度共采样134份，合格93份，合格率为69%。
1、空气环境监测17个科室及部门，结果：
采样35份，合格26份，合格率为74%，其中产科、儿科、急诊科、内三科、妇科、还未使用的新生儿室等10处不合格。
2、物体表面采样50份，合格30份，合格率为60%，其中换药室检查床、手术台台面、治疗车把手、门把手、手机接头等20处不合格。
3、各科使用中消毒液浓度监测情况：
采样17份，合格17份，合格率为100%。
4、手卫生监测采样标本25份，合格14份，合格率56%，其中内一科、急诊科、外一科、外二科、儿科、妇科、中医科9处不合格。
整改措施：
针对不合格的标本，立即协同科室负责人分析原因，落实整改措施，重新采样监测，直至整改采样监测合格
要求各科主任、护士长
（1）认真落实消毒隔离制度，保持室内环境清洁，每日定时开窗通风换气2-3次，每次至少30分钟，保证空气消毒效果达标。
（2）擦拭物表的毛巾一定要清洗干净后消毒液里浸泡30分钟后，再擦拭。
（二）、灭菌物品的管理
抽查供应室灭菌包、外科换药室换药、缝合包、手术室器械包：
（1）物品柜清洁，柜内无菌物品按日期、类别摆放，整齐有序，无过期、混放现象。
（2）布包：
包布干净，无破洞、潮湿、松散现象，包外灭菌标识项目填写规范、全面。
（3）纸塑包装：
无漏气、潮湿现象；包内器械干净，包外灭菌标识项目填写齐全，化学灭菌指示变色为灰黑色。
七、手卫生管理：
1、通过对全院各科室医护人员操作前后洗手和手消毒的依从性自查情况和院感办下科室督查，医护人员洗手和手消毒意识增强，手卫生依从性提高至72%。
2、对各科室的医护人员“七步洗手法”操作进行抽查：
10-12月抽查医护人员47名，正确32人，正确性68%，大部分人员基本都能掌握正确的方法；但还有15名医护人员掌握较差。
3、卫生手消毒效果培养监测：
共监测25人次，其中护士15人次，医生10人次。
结果示：
11人不合格（护士6人，医生5人），合格率仅56%，培养皿上菌落超标。
整改措施：
1、针对卫生手消毒效果培养监测不合格的人员，立即协同科室负责人分析原因，落实整改措施，重新采样监测，直至整改采样监测合格
2、对掌握较差的人员院感办下科室进行演示培训，要求科室再加强督查，熟练掌握洗手方法，正确率达≧80%。
3、科室必须对医护人员再进行七步洗手法和手消毒考核，以整改科室医护人员洗手不规范及依从性低的现状；
4、科室负责人应抽出时间（或院感兼职人员），加强科室医护人员日常诊疗护理等操作前后手卫生执行情况的监督检查，规范洗手和手消毒，从而提高洗手和手消毒的依从性，减少因手卫生发生的交叉感染。
八、职业防护措施落实监督检查情况
10-12月发生职业暴露3例（产房2例，检验科1例），2例为针刺伤，1例为黏膜暴露。
发生暴露后能立即根据职业暴露应急处理程序给于局部处理，并填表上报院感科，院感科立即对暴露者给于了基线调查、评估、指导处理。
九、医疗废物管理：
大部分科室能按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、处置；
但个别科室个别人员仍存在医疗垃圾与生活垃圾混放问题；盛装容器3/4满时未封盖，封口处未用黄色胶带缠封，紧实、严密，大部分科室还是用胶布粘贴，易脱落丢失。
整改措施：
要求相应的科室科主任、护士长加强对医疗废物的管理，盛装医疗废物的包装袋及容器，必须在3/4满时封口处应用黄色胶带缠封，紧实、严密，固定存放，由收集人员运送至存放点。
十、抗菌药物使用监督管理：
本季度对全院各科出院病人抗生素使用情况进行了抽查，共抽查出院病历4993份，抗生素使用人数3002人，使用率为60.1%。
在使用的抗生素的病人中，治疗性用药占82.1%，预防性用药占12.4%，联合性用药占5.5%。
（因个别科室未按要求统计，造成数据不完全准确）
十一、开展培训，提高医务人员院感意识
院感办根据计划安排，在11月22日下午对全院又进行了全员《医疗机构消毒技术规范》的培训，并对医疗上进行了考核，共参加考试人数140人，全部合格，及格率100%。
其中一科室6人考试，从卷面上看对知识点的掌握比较肤浅，一些基本概念不清，重新又进行了第二次考试，达到了预期的目的；11月29日院感办组织内镜室人员进行了内镜清洗消毒技术规范及流程的培训，使内镜清洗人员熟悉流程，掌握清洗消毒技术；12月31日院感办对新分配来的医护、医技人员进行了医院感染相关知识岗前培训考核，共参加考试人数60人，全部合格，及格率100%，从卷面考试情况看，达到了预期的效果。
十二、医院职业暴露应急演练
依据卫生部发布的《血源性病原体职业接触防护导则》，《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》,为了进一步加强血源性病原体职业接触防护工作，切实保障我院工作人员的职业安全，加强各部门的配合，最大限度降低职业暴露对医务人员造成的伤害，保障医疗安全。
10月6日院感办协同医务部、护理部、检验科、感染科在感染科组织进行了医务人员职业暴露应急演练。
通过应急演练职业暴露具体处置过程，使各位医务人员更加明确相关流程，发生职业暴露后如何处置，以及做好各项防护工作，防范职业暴露的发生。
十三、院感台账方面
院感办在日常督导检查过程中针对排列不统一问题，在11月又对全院科室院感台帐进一步规范、整理，顺序排放，使全院得到统一。
第四季度的工作已结束，通过院感委员会成员的共同努力，我院今年的院感工作已结束，存在的问题将在下一年持续改进，努力把医院感染控制管理工作做的更好。
院感办
2013年12月30日
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