公共卫生健康体检表填写注解样板.docx
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公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。
糖尿病三多一少等。
慢病年检应与随访表出现症状一致。
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
1.温度正常腋温36-372、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:
P=1:
42、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。
在高血压年检时血压值应
与同日期随访血压值一致
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
1、腰围一尺=2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
此项目65岁以上老年人填写
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。
如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。
其他酒换算：
白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
填写无
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
据实填写，视力值不要太低
听力
1听见2听不清或无法听见
□
据实填写，眼底检查不需要填写
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
□
□
心率与脉率一致
腹部
压痛：
1无2有
包块：
1无2有
肝大：
1无2有
脾大：
1无2有
移动性浊音：
1无2有
□
□
□
□
□
据实填写
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
不需填写
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致
心电图*
1正常2异常
□
老年人查体填写
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
不需填写
大便潜血*
1阴性2阳性
□
不需填写
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
老年人查体填写
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
老年人查体填写
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
老年人查体填写
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
老年人查体填写
宫颈涂片*
1正常2异常
□
不需填写
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
老年人查体根据辨识结果填写
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
据实填写
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
据实填写
6其他
□/□/□/□/□
据实填写
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
据实填写
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
据实填写
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
据实填写
神经系统疾病
1未发现2有
□
据实填写
其他系统疾病
1未发现2有
□
糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
据实填写
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致
格式一般用法为口服×次/日，用量×mg，用药时间具体到年或月
胰岛素为皮下注射×次/日，用量×单位，用药时间具体到年或月
服药依从性要与随访表上一致
此项必须真实为一票否决项。
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
只要体检结果有异常的都要写出
高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写
肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常
如尿潜血++
体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
健康指导
1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；
2、对于其它异常者，选择建议复查；
3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110；空腹血糖超过或小于选择建议转诊。
危险因素控制
1、根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。
2、注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。
大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24**=目标体重可以填69kg
3、高血压要建议低盐饮食。
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